FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podobne dokumenty
Projekt współfinansowany ze środków PFRON

Projekt współfinansowany ze środków PFRON

Projekt współfinansowany ze środków PFRON

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

TERAPIE WSPOMAGAJĄCE 1. KYNOTERAPIA 2. HIPOTERAPIA

1. Dane uczestnika projektu:

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

Fundacja Collegium Progressus

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

KARTA ZAPISU DZIECKA

Formularz zgłoszeniowy

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE JEŻDŻĘ Z GŁOWĄ edycja 2019

KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Niepubliczne Przedszkole Koziołki ul. Piłsudskiego 28 Kanie Otrębusy

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie)

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

ANKIETA KWALIFIKACYJNA dot. wsparcia w formie usługi wytchnieniowej

PESEL... albo seria i nr dok. toż...

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** :

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

Człowiek - najlepsza inwestycja!

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Imię i nazwisko uczestnika PESEL.. Adres zamieszkania. Klasa i szkoła:...

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

ANKIETA REKRUTACYJNA

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Karta zgłoszenia i udziału

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

o niezdolności do samodzielnej egzystencji

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

ZARZĄDZENIE DYREKTORA nr

EDYCJA 1/2019 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y DANE KANDYDATA DO NAGRODY DANE OSOBY / INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ 1/8

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO PROJEKTU

Transkrypt:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię i Nazwisko: Data i Miejsce urodzenia: Wiek: PESEL: Adres zamieszkania: Telefon: E-mail: Wzrost: Waga: Preferowane godziny zajęć w dni powszednie: OŚWIADCZENIE 1. Zgłaszam dziecko do udziału w następujących zajęciach: hipoterapii, gimnastyki leczniczej na koniu, terapeutycznego kontaktu z koniem w ramach projektu KOŃ wszechstronny rehabilitant ciała i ducha realizowanego przez Uczniowski Kub Jeździecki PROMYK, z siedzibą w. 2. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a, że: 1) Uczestnik zajęć zobowiązany jest do: a) regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach w okresie trwania projektu; b) wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitoringiem jego późniejszych rezultatów; c) dostarczenia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów) oraz wszystkich wymaganych dokumentów w przypadku zakwalifikowania dziecka na zajęcia. 2) Uczestnictwo w zajęciach będzie dokumentowane listą obecności. 3) Rodzice /opiekunowie są odpowiedzialni za bezpieczeństwo dziecka w drodze na zajęcia i z zajęć do domu. 3. Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka oraz dokumentacji przebiegu terapii (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) dane osobowe dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu; 2) dane osobowe dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością; 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia dziecku wsparcia w ramach projektu; 4) mam prawo dostępu do treści danych osobowych dziecka i ich poprawiania w siedzibie Klubu.

4. Udzielam UKJ PROMYK nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć, filmów z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu. 5. Świadomi ryzyka związanego z uczestnictwem w hipoterapii wyrażamy zgodę na udział dziecka w tej formie terapii. Zdaję sobie sprawę, że pacjent korzystający z tej formy terapii powinien być ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków z tytułu uczestnictwa w zajęciach. 6. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie oraz zasadami stadniny i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz przez moje dziecko.... Czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego Bezwzględne przeciwwskazania do udziału w zajęciach: (dziecko nie może być zakwalifikowane do udziału w projekcie) Uczulenie na sierść, pot lub zapach konia. Nie wygojone rany. Nietolerancja tej formy terapii przez pacjenta, np. niepohamowany lęk. Odklejanie siatkówki, wzmożone ciśnienie śródgałkowe. Brak kontroli głowy w rozwoju motorycznym i czynnej pozycji siedzącej. Wodogłowie bez wszczepionej zastawki. Niestabilność kręgów szyjnych występująca np. w zespole Down a. Zwichnięcia i podwichnięcia stawów biodrowych. Skoliozy powyżej 20 wg Coba oraz progresujące skoliozy idiopatyczne. Choroby mięśni przy sile mięśni ocenianej poniżej 3 punktów w skali Lowetta. Pogorszenie stanu w zespołach neurologicznych, stanach po urazach czaszkowo-mózgowych, ADHD, chorobach mięśni. Ostre stany chorób i zaburzeń psychicznych. Podwyższona temperatura. Ostre choroby infekcyjne. UWAGA: Organizator zastrzega sobie prawo do nie zakwalifikowania osoby do udziału w zajęciach, jeżeli jego stan przekracza możliwości zespołu hipoterapeutycznego. INFORMACJE O UCZESTNIKU PROJEKTU Lekarz prowadzący: (imię i nazwisko lekarza) (specjalizacja) (kontakt)

Placówka rehabilitacyjna: (nazwa i adres) (imię i nazwisko rehabilitanta) (kontakt) Placówka opiekuńczo wychowawcza, do której uczęszcza pacjent: (nazwa i adres) (imię i nazwisko prowadzącego) ( kontakt) Rozpoznanie jednostki chorobowej: Choroby towarzyszące: Czy pacjent uczestniczył wcześniej w zajęciach hipoterapii? Stopień niepełnosprawności: Upośledzenie fizyczne: Upośledzenie umysłowe (ocena zdolności umysłowych):

Zaburzenia emocjonalne: Problemy z nauką: Stan ruchowy: Trzyma głowę: Siedzi: Ruchy mimowolne: Pełza: Czworakuje: Chodzi: Pomoc przy przemieszczaniu (tak, nie, stopień, używany sprzęt): Czy pacjent używa wózka inwalidzkiego (samodzielnie, z pomocą)? Korzystanie z toalety i sygnalizacja potrzeb fizjologicznych: Zaburzenia wzroku: Zaburzenia słuchu: Zaburzenia mowy: Sposób porozumiewania z otoczeniem: Ocena napięcia mięśniowego:

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE Padaczka (rodzaj, częstość ataków): Wodogłowie (obecność zastawki): Zaburzenia czucia: Inne: Przebyte operacje i zabiegi: Przyjmowane leki: Używany sprzęt oraz oprotezowanie: CHOROBY KOŚĆCA Zwichnięcie stawu biodrowego: Wypadanie stawu biodrowego: Rozszczep rdzenia kręgowego: Zesztywnienie kręgosłupa: Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie: Skrzywienie kręgosłupa ( o Coba): Osteoporoza: