ANKIETA KWALIFIKACYJNA dot. wsparcia w formie usługi wytchnieniowej

Transkrypt

1 ANKIETA KWALIFIKACYJNA dot. wsparcia w formie usługi wytchnieniowej I. DANE OSOBOWE OSOBY NIESAMODZIELNEJ: 3 Data urodzenia 4 Adres zamieszkania II. DANE OSOBOWE OPIEKUNÓW: 3 Adres zamieszkania 4 Telefon kontaktowy 5 Nr dowodu osobistego 3 Adres zamieszkania 4 Telefon kontaktowy 5 Nr dowodu osobistego III. DANE O SYTUACJI ŻYCIOWEJ OSOBY NIESAMODZIELNEJ: 1) Rodzaj niepełnosprawności:... 2) Stopień niepełnosprawności:... 3) Inne informacje istotne z punktu przyznania wsparcia:

2 IV. DANE MEDYCZNE I REHABILITACYJNE: 1) Rozpoznanie: 2) Choroby współistniejące: 3) Alergie, uczulenia: 4) Istotne zabiegi medyczne i rehabilitacyjne: Rok Rodzaj zabiegu 5) Środki farmakologiczne regularnie przyjmowane: L.p. Nazwa leku Dawkowanie Pora dnia, godzina Od kiedy przyjmowany jest lek Miejsce przechowywania leku 6) Występowanie nagłych ataków lub innego rodzaju dolegliwości: TAK NIE 7) Dotychczasowe postępowanie w razie ataku epilepsji, pobudzenia ruchowego lub innej dolegliwości: Rodzaj dolegliwości Opis postępowania, środki farmakologiczne

3 8) Leki dodatkowe: L.p. Nazwa leku Dawkowanie Pora dnia, godzina Od kiedy przyjmowany jest lek Miejsce przechowywania leku 9) Rodzaj diety:... Uwagi dotyczące odżywiania: 10) Sposób odżywiania: fizjologicznie sonda gastrostomia 11) Wymagania dotyczące korzystania ze środków higieny osobistej (np. pieluchy): 11) Korzystanie ze sprzętu ortopedycznego i wspomagającego: 12) Wszczepione implanty (stymulator, kardiowerter, rozrusznik, endoproteza, implant elektryczny): TAK NIE Rodzaj implantu/lokalizacja Data wszczepienia 13) Dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia opieki nad osobą niesamodzielną:

4 Ja, niżej podpisany/a nazwisko i imię opiekuna wnioskuję o przyznanie wsparcia w formie pobytu w Świetlicy wytchnieniowej osobie niesamodzielnej: nazwisko i imię osoby niesamodzielnej w terminie: od... do... w godzinach: od... do... Pobyt podopiecznego w Świetlicy wytchnieniowej związany jest z: odpoczynkiem opiekuna przyczynami medycznymi opiekuna (zabieg, rehabilitacja, diagnostyka itp.) innymi czynnościami niemożliwymi do wykonania podczas obecności podopiecznego w domu: (podać jakimi):... Oświadczenia opiekuna: 1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku danych osobowych moich i mojego podopiecznego zawartych w Ankiecie kwalifikacyjnej oraz załączonych do niej dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji wsparcia w Świetlicy wytchnieniowej. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych, poprawiania ich, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie oraz że podanie tych danych było dobrowolne. 2) Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Świetlicy wytchnieniowej i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. 3) Oświadczam, że znana jest mi forma prowadzenia usługi wytchnieniowej przez Świetlicę, która nie jest dziennym ośrodkiem wsparcia ani placówką medyczną, a opieka wytchnieniowa ma charakter krótkotrwały i nie wiąże się z prowadzeniem opieki całodobowej. 4) Oświadczam, że osobiście lub wspólnie z najbliższymi członkami rodziny prowadzę codzienną opiekę nad podopiecznym w miejscu zamieszkania. Pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego (t.j. Dz. U poz z późn. zm) za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, iż wszelkie dane zawarte w niniejszej Ankiecie kwalifikacyjnej oraz załącznikach są zgodne z prawdą. Płock, dnia czytelny podpis opiekuna

5 Załącznik do Ankiety kwalifikacyjnej Oświadczenie o dochodach ja, niżej podpisany/a... nazwisko i imię osoby opiekuna zamieszkały/a:... sprawujący/a opiekę nad osobą zależną:... nazwisko i imię osoby niesamodzielnej pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego (t.j. Dz. U poz z późn. zm.) za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, iż: średni miesięczny dochód netto (na rękę) na jednego członka rodziny wynosi: zł Płock, dn czytelny podpis osoby składającej oświadczenie