Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko Wiek.... PESEL lub dokument tożsamości. Adres zamieszkania *... Data urodzenia.nr tel. kontaktowego... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.. POSIADANE ORZECZENIE ** a) O stopniu niepełnosprawności : znaczny umiarkowany lekki b) O zaliczeniu do jednej z grup: I II III c) O całkowitej/częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji, d) O niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. Korzystałam /em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok).. Nie Jestem zatrudniona/y w Zakładzie Pracy Chronionej ** Tak Nie Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić jeśli lekarz zalecił pobyt opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił...zł Liczba osób wspólnego gospodarstwa domowego wynosi.. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej nie później niż na miesiąc przed turnusem przez lekarza, pod którego opieką się znajduję. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Kluczborku przy ul. Sienkiewicza 20b w celach związanych z realizacją zadania powiatu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014r j.t. z późn. zm.). Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania a także o tym, iż podanie danych jest dobrowolne jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości ubiegania się o dofinansowanie... Miejscowość i data Czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć Wypełnia PCPR.. Data wpływu wniosku Pieczęć PCPR i podpis pracownika 1

2 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej Lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko PESEL lub dokument tożsamości. Adres zamieszkania ( miejsce pobytu*).. Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: ** -dysfunkcja narządu ruchu -dysfunkcja narządu słuchu -dysfunkcja narządu wzroku -upośledzenie umysłowe -choroba psychiczna -epilepsja -schorzenie układu krążenia -inne (jakie?). Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne** -oprotezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jedn ostronne, obustronne) -oprotezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) -wózek inwalidzki -kule łokciowe inne (jakie?).... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie.** -Nie -Tak uzasadnienie.... Zalecenia (wskazania i przeciwskazania):.. Uzasadnienie wniosku:.. ( data ) (pieczątka i podpis lekarza) *Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. ** Właściwe zakreślić. 2

3 INFORMACJE O OPIEKUNIE Imię i nazwisko. Wiek Adres zamieszkania. Pokrewieństwo... Oświadczam, iż zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych mój opiekun na turnusie rehabilitacyjnym nie będzie pełnił funkcji członka kadry ani nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby... PODPIS WNIOSKODAWCY W przypadku wyjazdu bez opiekuna należy wpisać nie dotyczy oraz złożyć podpis. 3

4 CZĘŚĆ I INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania... Rodzaj turnusu Termin turnusu: od do.. Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres ( z kodem pocztowym) Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników. (data).. (czytelny podpis wnioskodawcy) Informację należy dostarczyć w ciągu 30 dni od otrzymania informacji o przyznaniu dofinansowania, jednak nie później niż na 21 dni przed planowanym turnusem. 4

5 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej Lub gabinetu lekarskiego Informacja o stanie zdrowia Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres (miejsce pobytu* ).. Rozpoznanie choroby zasadniczej Choroby współistniejące, przebyte operacje.. Uczulenia. Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie, zaopatrzenie ortopedyczne) Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne-dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty)-dotyczy osób do 16 roku życia (data) (pieczątka i podpis lekarza) Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. INFORMACJA POWYŻSZA ZACHOWUJE WAŻNOŚĆ PRZEZ OKRES 1 MIESIĄCA 5