Projekt współfinansowany ze środków PFRON
|
|
- Agata Łuczak
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y (wypełnia rodzic /opiekun prawny; Należy wypełnić wszystkie rubryki) DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko i Imię: Data i Miejsce urodzenia:.. Wiek: PESEL:. Adres zamieszkania (ulica):.. nr domu / Kod pocztowy: - poczta: Województwo:... Telefon: Wzrost:.. Waga: Czy dziecko uczestniczyło wcześniej w zajęciach hipoterapii? Tak Nie Preferowane godziny zajęć w dni powszednie:. Bezwzględne przeciwwskazania do udziału w zajęciach: (dziecko nie może być zakwalifikowane do udziału w projekcie) Uczulenie na sierść, pot lub zapach konia. Nie wygojone rany, choroby skóry. Pasożyty. Nietolerancja tej formy terapii przez pacjenta, np. niepohamowany lęk. Odklejanie siatkówki, wzmożone ciśnienie śródgałkowe. Brak kontroli głowy w rozwoju motorycznym i czynnej pozycji siedzącej. Wodogłowie bez wszczepionej zastawki. Niestabilność kręgów szyjnych występująca np. w zespole Down a. Zwichnięcia i podwichnięcia stawów biodrowych. Skoliozy powyżej 20 wg Coba oraz progresujące skoliozy idiopatyczne. Choroby mięśni przy sile mięśni ocenianej poniżej 3 punktów w skali Lowetta. Pogorszenie stanu w zespołach neurologicznych, stanach po urazach czaszkowo-mózgowych, ADHD, chorobach mięśni. Ostre stany chorób i zaburzeń psychicznych. Ostre choroby infekcyjne, podwyższona temperatura. UWAGA: Organizator zastrzega sobie prawo do nie zakwalifikowania osoby do udziału w zajęciach, jeżeli jego stan przekracza możliwości zespołu terapeutycznego. OŚWIADCZENIE 1. Zgłaszam dziecko do udziału w zajęciach hipoterapii w ramach projektu KOŃ wszechstronny rehabilitant ciała i ducha. Edycja II realizowanego przez Uczniowski Klub Jeździecki Promyk z/s w Albigowa Niniejszym oświadczam, iż moje dziecko nie korzysta z tych samych form wsparcia w innych projektach finansowanych przez PFRON. 3. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Jestem świadomy/a, że: 1) Uczestnik zajęć zobowiązany jest do: a) regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach w okresie trwania projektu; Strona 1 z 5
2 b) wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitoringiem jego późniejszych rezultatów; c) dostarczenia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów) oraz wszystkich wymaganych dokumentów w przypadku zakwalifikowania dziecka na zajęcia. 2) Uczestnictwo w zajęciach będzie dokumentowane listą obecności. 3) Rodzice /opiekunowie są odpowiedzialni za bezpieczeństwo dziecka w drodze na zajęcia i z zajęć do domu. 5. Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż wyrażam zgodę na udostępnienie danych osobowych mojego dziecka do PFRON oraz na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka oraz dokumentacji przebiegu terapii (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) dane osobowe dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu; 2) dane osobowe dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością; 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia dziecku wsparcia w ramach projektu; 4) mam prawo dostępu do treści danych osobowych dziecka i ich poprawiania w siedzibie Klubu. 6. Udzielam UKJ Promyk nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć, filmów z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu. 7. Świadomi ryzyka związanego z uczestnictwem w hipoterapii wyrażamy zgodę na udział dziecka w tej formie terapii. Zdaję sobie sprawę, że pacjent korzystający z tej formy terapii powinien być ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków z tytułu uczestnictwa w zajęciach. 8. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie oraz zasadami stadniny i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz przez moje dziecko.... Data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego INFORMACJE O UCZESTNIKU PROJEKTU Stopień niepełnosprawności: Orzeczenie o niepełnosprawności Lekki stopień niepełnosprawności Umiarkowany Znaczny Rodzaj niepełnosprawności: Autyzm Choroby psychiczne Inne przyczyny Narząd ruchu Narząd słuchu Narząd wzroku Niepełnosprawność sprzężona Ogólny stan zdrowia Upośledzenie umysłowe Strona 2 z 5
3 Wykształcenie: Przed obowiązkiem szkolnym Zajęcia rewalidacyjne Niepełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Zawodowe Średnie Policealne Wyższe Zamieszkanie: Miasto 20 tyś. 50 tyś. mieszkańców Miasto 50 tyś. 100 tyś. mieszkańców Miasto do 20 tyś. mieszkańców Miasto powyżej 100 tyś. mieszkańców Wieś Uczestnictwo Warsztatach Terapii Zajęciowej (WTZ): Absolwenci WTZ Nie byli w WTZ Uczestnicy WTZ Lekarz prowadzący: Imię i nazwisko lekarza: Specjalizacja: Kontakt: Placówka rehabilitacyjna: Nazwa: Adres: Imię i nazwisko rehabilitanta: Tel.: Placówka opiekuńczo wychowawcza, do której uczęszcza pacjent: Nazwa: Adres: Imię i nazwisko prowadzącego: Tel.: Rozpoznanie jednostki chorobowej: Choroby towarzyszące: Strona 3 z 5
4 Stopień niepełnosprawności: Orzeczenie o niepełnosprawności Lekki Umiarkowany Znaczny Inne..... Upośledzenie fizyczne: Upośledzenie umysłowe (ocena zdolności umysłowych): Zaburzenia emocjonalne: Problemy z nauką: Stan ruchowy: Trzyma głowę: Tak Nie Siedzi: Tak, samodzielnie Tak, z pomocą Nie Ruchy mimowolne: Tak Nie Pełza: Tak Nie Nie dotyczy Czworakuje: Tak Nie Nie dotyczy Chodzi: Tak, samodzielnie Tak, z pomocą Nie Pomoc przy przemieszczaniu (tak, nie, stopień, używany sprzęt): Czy pacjent używa wózka inwalidzkiego? Tak, samodzielnie Tak, z pomocą Nie Korzystanie z toalety i sygnalizacja potrzeb fizjologicznych: Zaburzenia wzroku: Zaburzenia słuchu: Zaburzenia mowy: Strona 4 z 5
5 Sposób porozumiewania z otoczeniem: Ocena napięcia mięśniowego: Padaczka (rodzaj, częstość ataków): Wodogłowie (obecność zastawki): Zaburzenia czucia: Przebyte operacje i zabiegi: Przyjmowane leki: Używany sprzęt oraz oprotezowanie: Zwichnięcie stawu biodrowego: Wypadanie stawu biodrowego: Rozszczep rdzenia kręgowego: Zesztywnienie kręgosłupa: Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie: Skrzywienie kręgosłupa ( o Coba): Osteoporoza: Inne: Strona 5 z 5
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię i Nazwisko: Data i Miejsce urodzenia: Wiek: PESEL: Adres zamieszkania: Telefon: E-mail: Wzrost: Waga: Preferowane godziny zajęć w dni powszednie:
Projekt współfinansowany ze środków PFRON
Strona1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y ~~ należy wypełnić wszystkie rubryki ~~ DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko i Imię: Data i Miejsce urodzenia:. Wiek:. PESEL:.. Wzrost:. Waga:. Adres
Projekt współfinansowany ze środków PFRON
F O R M U L A R Z Projekt współfinansowany ze środków PFRON Z G Ł O S Z E N I O W Y (wypełnia rodzic /opiekun prawny; Należy wypełnić wszystkie rubryki) DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko i Imię:
Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.
Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA
Dane kontaktowe Dane uczestnika Data wpływu : Godzina: Załącznik nr 1 do regulaminu - Formularz zgłoszeniowy. Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA na zajęcia w ramach Projektu pn. Już pływam współfinansowanego
1. Dane uczestnika projektu:
Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE
TERAPIE WSPOMAGAJĄCE 1. KYNOTERAPIA 2. HIPOTERAPIA
TERAPIE WSPOMAGAJĄCE 1. KYNOTERAPIA = DOGOTERAPIA 2. HIPOTERAPIA KYNOTERAPIA -CO TO JEST? metoda wzmacniająca efektywność rozwoju osobowości, edukacji irehabilitacji, wktórej motywatorem jest odpowiednio
Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...
WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE
... /2019 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...
Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)
Formularz rekrutacyjny do programu praktyk wakacyjnych dla studentów i absolwentów z niepełnosprawnością w Grupie ERGO Hestia Wywinduj swoją karierę z Fundacją Integralia Lp. Nazwa 1 Imię podstawowe 2
Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE
... /2016 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)
(pieczątka instytucji kwalifikującej) KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia) Imię i nazwisko... Data urodzenia...waga...wzrost... Adres....
Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz
Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice
WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE
PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*
( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr
WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***
PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE
PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku
Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..
Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny
KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej
KARTA ZGŁOSZENIOWA...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP Wiek w latach:.. Adres zameldowania:
KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.
KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW.08.03.01-26-0033/17. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwiska rodziców
Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie pn. Centrum Usług Środowiskowych w Powiecie Zgierskim. RPLD.09.02.01-IP.01-10-002/18,
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Dane Wnioskodawcy: Nazwisko Imię Data Miejsce urodzenia.. urodzenia Numer i seria dowodu osobistego PESEL Tel. stacjonarny
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
PESEL... albo seria i nr dok. toż...
wpływu wniosku: NR SPRAWY PP.610.....20. IMIĘ I NAZWISKO Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... PESEL...
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
. data wpływu wniosku... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie
WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym CSI...... urodzenia... Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik Nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:. Godzina: Numer:.. Podpis :... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.
PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** :
Pieczęć jednostki rozpatrującej wnioski data wpływu kompletnego wniosku PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*
( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu...
Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)
Załącznik nr.2 Deklaracja uczestnictwa w Projekcie /dot. nauczyciela/nauczycielki DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin Ja niżej podpisany/a
Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo
Formularz zgłoszeniowy uczestnika do projektu : Staże szansą na dobry start zawodowy w ramach programu Erasmus+, sektor: Kształcenie i szkolenie zawodowe, Akcja 1.: Mobilność edukacyjna Imię/imiona Nazwisko
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej
Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko Wiek.... PESEL lub dokument tożsamości. Adres zamieszkania
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj
Fundacja Collegium Progressus
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIOWA NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK PRZYJAZNY ŚWIAT MALUCHA I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Data urodzenia: Miejsce urodzenia: II. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
. Pieczątka wpływu PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy 1. Dane projektu Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu KOMPETENTNY DORADCA ZAWODOWY podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli 2. Realizator projektu Fundacja Pomocy
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
nr wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Nazwisko i imię... nr. tel.... PESEL albo numer dokumentu
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...
... (data wpływu wniosku) Nr wniosku:... (wypełnia PCPR w Lublińcu) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
Nr wniosku PCPR.IV.4030. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL lub numer dokumentu tożsamości...
WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa
o niezdolności do samodzielnej egzystencji
Nr wniosku:... Końskie, dn. Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna, a w przypadku
... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...
FORMULARZ REKRUTACYJNY
FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTODAWCA I PROJEKT Projektodawca Dorotkowo. Fundacja na rzecz Doroty Targowskiej i Jej Przyjaciół Tytuł projektu Z Dorotkowem łatwiej. Rehabilitacja dzieci i młodzieży niepełnosprawnych
Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
Załączniki do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. Załącznik nr 1 WYPEŁNIA LEKARZ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...
wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2015 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko
Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: PCPR.III.4030.. Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:
KARTA ZGŁOSZENIOWA Numer: Data wpływu: Podpis os. przyjmującej: Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP Wiek w latach:.. Adres zamieszkania:
717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 34.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: 717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 34. 2013 r. ZPCH osoba pracująca WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Załącznik Nr 2 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Data urodzenia... tel... Planowany termin
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **
Nr sprawy: PCPR Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach tel. 95 758 21 40 wew.23 Data wpływu: Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...
Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 32.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN- 717- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 32. ubiegły rok ZPCH osoba pracująca WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 Nr sprawy RSN.700.2..2016/M WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKTYWNI = KREATYWNI FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X I. IDENTYFIKACJA USŁUGI SZKOLENIOWEJ WARSZTATY I SZKOLENIA komputerowe
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*..... urodzenia...telefon. Planowany
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Data wpływu wniosku Numer wniosku... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna
projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka.
KARTA ZGŁOSZENIA do udziału w projekcie Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów prawnych Adres zamieszkania dziecka miasto wieś województwo:.
Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
PC.4130..2012 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracyi Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. (poz.1694) Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o
Człowiek - najlepsza inwestycja!
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU wpływu formularza* (*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Podpis osoby przyjmującej formularz CZĘŚĆ A. DANE PROJEKTU BENEFICJENT TYTUŁ PROJEKTU Polskie Stowarzyszenie
... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych
Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o
Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE JEŻDŻĘ Z GŁOWĄ edycja 2019
REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE JEŻDŻĘ Z GŁOWĄ edycja 2019 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin określa zasady rekrutacji i uczestnictwa w małopolskim projekcie Jeżdżę z głową realizowanym
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Strona1 Nr wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wypełnia PCPR. (data wpływu wniosku do PCPR). (pieczęć
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...
12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.
UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie. Imię i nazwisko opiekuna...
../ /2015 ZAŁĄCZNIK Nr 1 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego
Załącznik Nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:. Godzina: Numer:.. Podpis :... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie
Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)
Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
... (data wpływu wniosku) Nr wniosku: PFRON.700.... (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
ANKIETA REKRUTACYJNA
Data i godzina wpłynięcia deklaracji/ ankiety do biura projektu:. Osoba przyjmująca ankietę: ANKIETA REKRUTACYJNA Dotyczy projektu Staże u pracodawców- szansą na start zawodowy dla młodzieży Powiatu Biłgorajskiego
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM
Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL... Adres stały... Data urodzenia... tel... Adres czasowy... (od kiedy)...
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
PCPR..2019 ZAŁĄCZNIK Nr 1 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna
W N I O S E K NA ROK 2014
W N I O S E K NA ROK 2014 nr... o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko... PESEL albo