Fundacja Collegium Progressus

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Fundacja Collegium Progressus"

Daniel Gajewski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIOWA NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK PRZYJAZNY ŚWIAT MALUCHA I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Data urodzenia: Miejsce urodzenia: II. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Telefon kontaktowy: Adres

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Data urodzenia: Miejsce urodzenia: II.

2 Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Telefon kontaktowy: Adres III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU: a) Uwagi dotyczące stanu zdrowia: Stałe choroby: Alergie: Wady rozwojowe: Uczulenia pokarmowe: Inne: b) Inne, ważne zdaniem rodziców/opiekunów prawnych informacje dotyczące dziecka (np. dieta, itp.)

choroby: Alergie: Wady rozwojowe: Uczulenia pokarmowe: Inne: b) Inne, ważne

3 IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH: Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie na potrzeby prowadzonej rekrutacji. V. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ: Dziecko... zostało przyjęte do Żłobka Przyjazny Świat Malucha, ul. Batalionów Chłopskich 43B, Chełmiec Chełmiec dn.... Podpis Dyrektora Żłobka Podpis Prezesa Zarządu Fundacji Załączniki do karty zgłoszeniowej: 1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o wyrażaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystaniu wizerunku 2. Załącznik nr 2 - Kopia aktu urodzenia dziecka

) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie na potrzeby prowadzonej rekrutacji. V. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ: Dziecko.

4 Załącznik nr 1 do karty zgłoszeniowej Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej: Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: Imię i nazwisko dziecka: OŚWIADCZENIE W związku z przyjęciem mojego dziecka do Żłobka Przyjazny Świat Malucha, ul. Batalionów Chłopskich 43B, Chełmiec, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Fundacja pełniąca funkcję organu prowadzącego dla Żłobka Przyjazny Świat Malucha, mająca siedzibę w Gródku nad Dunajcem 28, Gródek nad Dunajcem, 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji działań Żłobka Przyjazny Świat Malucha, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach prowadzonej działalności, 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Organowi nadzorującemu placówkę Gmina Chełmiec, ul. Papieska 2, Chełmiec, Organowi prowadzącemu Żłobek - Fundacja, Gródek nad Dunajcem. 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach prowadzonej działalności Żłobka Przyjazny Świat Malucha ; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 7) udzielam Fundacji nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem i/lub mojego dziecka w związku z prowadzoną przez Fundację działalnością w Żłobku Przyjazny Świat Malucha, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć

Batalionów Chłopskich 43B, 33-395 Chełmiec, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Fundacja pełniąca funkcję organu prowadzącego dla Żłobka

5 za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez Fundację działalnością. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumie.

Oświadczam, że jestem pełnoletni/a nieograniczony/a w zdolności

Podobne dokumenty

Niepubliczne Przedszkole Koziołki ul. Piłsudskiego 28 Kanie 05-805 Otrębusy

Niepubliczne Przedszkole Koziołki., dn 2013r. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu