Chorobliwa otyłość jako przyczyna niewydolności oddychania

Podobne dokumenty
Leczenie bezdechu i chrapania

Ustąpienie niewydolności oddychania i poliglobulii po zastosowaniu aparatu CPAP u chorego z ciężką postacią obturacyjnego bezdechu sennego

BiPAP Vision. z PAV (Proportional Assist Ventilation)

Współistnienie zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

Odpowiedzi oddechowe na stymulację CO 2. u chorych na obturacyjny bezdech senny z przewlekłą hiperkapnią

Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. II Katedra Kardiologii

ARDS u otyłych chorych odmienności i leczenie.

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA. Małgorzata Weryk SKN Ankona

Nieinwazyjna wentylacja. Nonivasive ventilation (NV)

TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ

Objętości: IRV wdechowa objętość zapasowa Vt objętość oddechowa ERV wydechowa objętość zapasowa RV obj. zalegająca

Przewlekła obturacyjna choroba płuc w wieku podeszłym. Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu PAM

Stanowisko PTMP, PTChP, IMP w Łodzi i PTBS dotyczące postępowania lekarskiego w zakresie obturacyjnego bezdechu sennego u osób kierujących pojazdami

Fizjologia układu oddechowego

Spośród wielu możliwych do zmierzenia i wyliczenia parametrów, w codziennej praktyce najważniejsze są trzy:

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości

Zakład Leczenia i Diagnostyki Niewydolności Oddychania Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA ARDS

Spirometria statyczna (klasyczna)

DOMOWE LECZENIE RESPIRATOREM DLA KOGO?

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)

Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?

Wentylacja mechaniczna chorych ze znaczą otyłością

Wpływ menopauzy na nasilenie obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) u kobiet

Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów. problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW

Sprawozdanie nr 3. Temat: Fizjologiczne skutki rozgrzewki I Wprowadzenie Wyjaśnij pojęcia: równowaga czynnościowa. restytucja powysiłkowa

Ostra niewydolność serca

UKŁAD ODDECHOWY

Lek. Joanna Kanarek-Kucner

Przewlekłe serce płucne czy (nadal) istnieje i jak postępować. Anna Fijałkowska Zakład Kardiologii, Instytut Matki i Dziecka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ŻYWIENIE KLINICZNE

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA

BTL CARDIOPOINT CPET SYSTEM ERGOSPIROMETRYCZNY

Pooperacyjna Niewydolność Oddechowa

Chirurgia Bariatryczna

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej. Patrycja Handzlik

biologiczne mechanizmy zachowania seminarium + laboratorium M.Eng. Michal Adam Michalowski

Przeciwdziałanie obturacyjnemu bezdechowi podczas snu

Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ążeniowych

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.

Fizjologia człowieka

Niedodma płuc nieuszkodzonych i jej rola w powstawaniu powikłań oddechowych w okresie okołooperacyjnym

SNORING 2015 SLEEP APNEA & for ENT Surgeons 4 th INTERNATIONAL SEMINAR PROGRAM. CHRAPANIE i BEZDECHY. Warszawa, 28 listopada 2015

Obturacyjny Bezdech Senny (OBS) Poradnik Pacjenta

Podstawy użycia respiratorów w ratownictwie. Tomasz Gaszyński Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Recenzja rozprawy doktorskiej lekarz Katarzyny Szaulińskiej pt: Obturacyjny bezdech senny u chorych na schizofrenię

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Minister Zdrowia PROGRAM POLITYKI ZDROWOTNEJ

UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.

Biologiczne mechanizmy zachowania - fizjologia. zajecia 5 :

BROSZURA ZDROWIA PACJENTA

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )

Wydział Elektroniki Telekomunikacji i Informatyki

Chory z zespołem bezdechu śródsennego Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze

Kurs: Podstawy nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej w leczeniu ostrej i zaostrzeniu przewlekłej niewydolności oddychania

Wpływ obwodu szyi i wskaźnika masy ciała na zaawansowanie obturacyjnego bezdechu sennego u mężczyzn

Telefon 1: Ulica: Kod pocztowy: Województwo: Miejsce: Kraj: Poland. 90,55 kg 184,0 cm 26,7 kg/m²

Poduszka zapobiegająca chrapaniu: test prototypu w laboratorium snu w Klinice Lindenbrunn, Coppenbrüge

Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu

Influence of nasal continuous positive airway pressure on response to exercise in patients with obstructive sleep apnea syndrome

Wanda Siemiątkowska - Stengert

OCENA PRZYCZYN I KONSEKWENCJI WYSTĘPOWANIA TĘTNIAKA TĘTNICY PŁUCNEJ U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM PŁUCNYM

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu ECMO POZAUSTROJOWE UTLENOWANIE KRWI. Jesteśmy, aby ratować, leczyć, dawać nadzieję...

Choroby wewnętrzne - pulmonologia Kod przedmiotu

Spis treści. 1 Historyczne aspekty wentylacji mechanicznej... 1 Piśmiennictwo... 6

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego

Adaptive Support Ventilation (ASV) Adaptacyjne? Adaptujące? Wspomaganie Wentylacji

Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Kinga Janik-Koncewicz

Znieczulenie w laparoskopii

Respirator do oddechu zastępczego

DOBRY ODDECH, SPOKOJNY SEN

KURS I P O D S T A W O W Y. Podstawy nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej w leczeniu ostrej i zaostrzeniu przewlekłej niewydolności oddychania

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Opis przedmiotu zamówienia zadanie nr 2 RESPIRATORY DLA DZIECI I DOROSŁYCH 2 szt, w tym 1 szt z kompresorem. WYMAGANIA TECHNICZNE GRANICZNE

Podstawy fizjologii i patofizjologii nurkowania

Wykrywanie restrykcyjnego typu zaburzeń wentylacji w spirometrii czy FEV 1 /FVC musi być podwyższone?

Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego

Wyniki. Dane pacjenta. Analiza składu ciała BMI. Masa tłuszczowa. example_8. example cancer, cachexia. 62 mężczyzna

ZASTOSOWANIE NIV U PACJENTÓW GERIATRYCZNYCH Z POChP

PARAMETRY/OPIS TECHNICZNY. Parametry wymagane i punktowane TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK

Laboratorium Elektronicznej Aparatury Medycznej I

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Anestezjologia i reanimacja

Jawon Medical XC-356 interpretacja wyników. Wydruk dla osób dorosłych

Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania

Analiza czynników determinujących akceptację leczenia obturacyjnego bezdechu podczas snu metodą ncpap.

BUDOWA I FUNKCJE UKŁADU ODDECHOWEGO. Autor: Paulina Duraj

Koszty POChP w Polsce

Rozpowszechnienie udaru mózgu u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym

MONITEL-HF. DLACZEGO CHORZY MOGĄ NA TYM SKORZYSTAĆ? Lech Poloński MONITOROWANIE CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA- DOŚWIADCZENIA WŁASNE

Dr n. med. Anna Prokop-Staszecka Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

Transkrypt:

PRACA POGLĄDOWA Jan Zieliński Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Roszkowski-Śliż Chorobliwa otyłość jako przyczyna niewydolności oddychania Morbid obesity as a cause of respiratory failure Praca nie była finansowana. Abstract World epidemic of obesity reached Poland. Obesity may result in hypercapnic respiratory failure. This complication may be expected in morbidly obese subjects, with BMI > 35. Diagnosis is confirmed by arterial blood gas analysis showing PaO2 < 60 mm Hg and PaCO 2 > 45 mm Hg. The most frequent cause of respiratoty failure is severe form of obstructive sleep apnea. In approximately 10% of patients obesity hypoventilation syndrome is diagnosed. Diagnosis is established during polysomnographic examination. Patients are treated with nocturnal ventilatory suport CPAP or BiPAP. Causative treatment is based on weight reduction. Low calorie diet is ineffective. Bariatric surgery available in Poland is effective. Key words: morbid obesity, respiratory failure, noninvasive mechanical ventilation, bariatric surgery Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 6: 555 559 Streszczenie Światowa epidemia otyłości dotarła do Polski. Otyłość może być powodem całkowitej, hiperkapnicznej niewydolności oddychania. Powikłanie to należy podejrzewać u osób chorobliwie otyłych, o BMI > 35. Rozpoznanie potwierdza się badaniem gazów krwi tętniczej wykazującym PaO 2 < 60 mm Hg i PaCO 2 > 45 mm Hg. Najczęstszą przyczyną niewydolności oddychania jest ciężka postać obturacyjnego bezdechu sennego. U około 10% chorych rozpoznaje się zespół hipowentylacji otyłych. Rozpoznanie ustala się za pomocą badania polisomnograficznego. Leczenie polega na zastosowaniu nieinwazyjnej wentylacji w nocy, stosując aparat CPAP lub BiPAP. Leczenie przyczynowe polega na redukcji masy ciała. Próby stosowania niskokalorycznej diety są nieskuteczne. Skuteczne jest dostępne w Polsce leczenie bariatryczne. Słowa kluczowe: krańcowa otyłość, niewydolność oddychania, nieinwazyjna wentylacja mechaniczna, chirurgia bariatryczna Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 6: 555 559 Definicje Otyłość Otyłość jest bardzo częstą przyczyną zgonu we współczesnym świecie. Ryzyko zgonu z powodu otyłości wzrasta wraz ze zwiększaniem wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index). Dlatego otyłość dzieli się na 3 stopnie (tab. 1). Pischon i wsp. [1] przez 10 lat śledzili losy 359 387 mieszkańców 9 krajów europejskich. Największe ryzyko zgonu występowało u badanych mających BMI > 35. Bardzo ważnym dodatkowym wnioskiem tej pracy było stwierdzenie, że wskaźnik obwód w talii (pasie)/obwód w biodrach > 1,0, będący cechą otyłości brzusznej, jest niezależnym od BMI miernikiem podwyższonego ryzyka zgonu. Głównymi przyczynami przedwczesnego zgonu były choroby serca i płuc. Prawidłowy wskaźnik talia/biodra u mężczyzn wynosi 0,9. Otyłość brzuszną rozpoznaje się, jeśli Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01 138 Warszawa, tel.: (22) 431 22 46, faks: (22) 431 24 54, e-mail: j.zielinski@igichp.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 21.02.2012 Copyright 2012 Via Medica ISSN 0867 7077 555

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 555 559 Tabela 1. Stopnie otyłości oceniane za pomocą indeksu masy ciała Table 1. Stages of obesity in relation to body mass index BMI Stopień otyłości 18,5 24,9 Prawidłowy 25 29,9 Nadwaga 30 34,9 Otyłość I stopnia 35 39,9 Otyłość II stopnia 40 Otyłość III stopnia (otyłość krańcowa, chorobliwa) wskaźnik jest > 1. U kobiet odpowiednie liczby wynoszą 0,7 i 0,9. Jeśli osoba badana nie ma wcięcia w talii, to zamiast niego używa się pomiaru obwodu brzucha czyli najszerszego obwodu brzucha lub obwodu przeprowadzonego na poziomie 3 cm powyżej pępka. Obwód w biodrach mierzy się na poziomie najszerszego wymiaru pośladków. Poza otyłością brzuszną (zwaną potocznie otyłością typu jabłko), która jest groźna dla zdrowia i życia, istnieje drugi typ otyłości otyłość pośladkowo-biodrowa o mniej groźnych od brzusznej następstwach dla zdrowia. Niewydolność oddychania Niewydolnością oddychania (NO) określa się stan, w którym narząd oddychania nie jest w stanie zapewnić wymiany gazów oddechowych w płucach w granicach zapewniających prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Rozróżnia się dwa typy NO: hipoksemiczną, w której ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO 2 ) w spoczynku, podczas oddychania powietrzem atmosferycznym jest niższe od 60 mm Hg; wentylacyjną (albo całkowitą), która cechuje się podobną hipoksemią oraz podwyższeniem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla powyżej 45 mm Hg. Główną przyczyną NO pierwszego typu są zaburzenia stosunku wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi przez oplatające je naczynia włosowate (lokalne zaburzenia stosunku V/Q). Przyczyną NO drugiego typu jest głównie hipowentylacja pęcherzykowa, czyli niezdolność płuc do usunięcia z pęcherzyków płucnych nadmiaru wytworzonego w organizmie dwutlenku węgla (CO 2 ). Następstwem retencji CO 2 jest hipoksemia. Wynika ona z podstawowych praw fizyki. Ciśnienia parcjalne CO 2 i O 2 w pęcherzykach płucnych tworzą łącznie ciśnienie 150 mm Hg. Jeśli ciśnienie CO 2 w pęcherzykach płucnych (PaCO 2 ) wzrasta, to ciśnienie parcjalne tlenu musi się proporcjonalnie obniżać. Otyłość, najczęściej typu brzusznego, może powodować rozwój NO typu wentylacyjnego. Wpływ tkanki tłuszczowej na oddychanie Wpływ tkanki tłuszczowej na oddychanie zależy od jej lokalizacji. Tkanka tłuszczowa nagromadzona pod skórą przedniej i bocznych powierzchni klatki piersiowej zwiększa elastyczny opór dla oddychania stawiany przez klatkę piersiową. Wprowadzenie do płuc odpowiedniej do potrzeb ilości powietrza wymaga znacznie większej pracy niż u człowieka szczupłego. Zostało to udowodnione podczas skomplikowanego badania, w którym porównywano dwie grupy ludzi: szczupłych i otyłych, którym porażono własne oddychanie. Pozwoliło to na zbadanie stopnia obniżenia podatności klatki piersiowej i płuc łącznie. U osób szczupłych wprowadzenie jednego litra powietrza do płuc wymaga dodatniego ciśnienia 13 cmh 2 O, a u otyłych 25 cmh 2 O [2]. Podobne różnice występują w oporze oskrzelowym. Dla pokonania oporu oskrzelowego i wprowadzenia litra powietrza do płuc u osób szczupłych trzeba zastosować ciśnienie 2 cmh 2 O, u otyłych 9 cmh 2 O [2]. Tkanka tłuszczowa w powłokach brzusznych i nagromadzenie tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej (tłuszcz wisceralny) powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Wpływa to ujemnie na wdechowy (w kierunku jamy brzusznej) ruch przepony. Wysokie położenie przepony powoduje obniżenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC, functional residual capacity) [3]. Obniżenie FRC ma istotny wpływ na występowanie niedotlenienia krwi. Jak wiadomo organizm nie dysponuje magazynami tlenu tak, jak to się dzieje z dwutlenkiem węgla. Jedynym źródłem tlenu jest tlen zawarty w płucach, między innymi w FRC. Ma to szczególne znaczenie u chorych z obturacyjnym bezdechem sennym (OBS) [4]. Zamknięcie drogi oddechowej w tej chorobie następuje na początku wdechu. Jeśli FRC jest obniżona, to mały zapas tlenu w płucach powoduje szybkie pojawienie się hipoksemii, która przy przedłużającym się bezdechu może być bardzo głęboka. Zapisy pulsoksymetryczne w czasie snu chorych na OBS wykazują, że wysycenie krwi tętniczej tlenem (SpO 2 ) spada poniżej 70%, co oznacza, że PaO 2 obniża się prawie do granicy życia komórki, które ustalono na 20 mm Hg. Przy PaO 2 poniżej 20 mm Hg ustaje dyfuzja tlenu do mitochondriów komórek. Okazało się również, że u chorobliwie otyłych (średnie BMI = 44) pojawia się zjawisko dodatniego ciśnienia w pęcherzykach płucnych 556

Jan Zieliński, Chorobliwa otyłość jako przyczyna niewydolności oddychania pod koniec wydechu (PEEP, positive end expiratory presure) [5]. Zjawisko to nie jest jednak tak groźne jak u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). U chorych na ciężką postać POChP PEEP pojawia się w czasie zaostrzenia choroby i w wielu wypadkach może być opanowany tylko zastosowaniem nieinwazyjnej wentylacji płuc [6]. U krańcowo otyłych (BMI = 44) osób wielkość PEEP zależy od pozycji ciała. W pozycji siedzącej wynosi 1,5 cmh 2 O, leżącej 4,2 cmh 2 O i leżącej na boku 2 cmh 2 O [5]. Wpływ ciężaru tkanki tłuszczowej na klatce piersiowej, w powłokach brzucha i tłuszczu wisceralnego na czynność oddychania przedstawiono w tabeli 2. Tkanka tłuszczowa w okolicy szyi Tkanka tłuszczowa pod skórą szyi uciska na pozbawione kostnego lub chrzęstnego rusztowania gardło, zwężając jego światło. Podobne działanie ma tkanka tłuszczowa zgromadzona bezpośrednio dookoła gardła (ryc. 1). Zwężenie światła gardła jest głównym czynnikiem patogenetycznym OBS. Stwierdzono, że najczulszym a jednocześnie bardzo prostym badaniem, wysoko korelującym z zachorowaniem i ciężkością OBS, jest pomiar obwodu szyi [7]. Obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i > 41 u kobiet jest istotnym czynnikiem ryzyka OBS. Kliniczne postacie niewydolności oddychania spowodowane otyłością Algorytm postępowania lekarskiego w przypadku rozpoznania chorobliwej otyłości przedstawiono na rycinie 2. Wstępnie powinno się wykonać pulsoksymetrię. Jeśli SpO 2 jest poniżej 92% to należy zbadać gazy krwi w poszukiwaniu hiperkapnicznej niewydolności oddychania. Stwierdzenie PaO 2 poniżej 60 mm Hg i PaCO 2 powyżej 45 mm Tabela 2. Wpływ tkanki tłuszczowej na klatce piersiowej, brzuchu i tłuszczu trzewnego na czynność płuc Table 2. Effects of fat on thoracic cage, abdomen and visceral fat lung function Zmniejsza podatność ściany klatki piersiowej, zwiększając elastyczną pracę oddychania Zmniejsza światło drobnych oskrzeli, zwiększając nieelastyczną pracę oddychania Zwiększa tlenowy koszt oddychania, wzrost zużycia tlenu (Vo2) od 5 do 10% Zmniejsza objętość płuc, głównie czynnościowej pojemności zalegającej A B Rycina 1. Tomografia komputerowa czaszki. Strzałki wskazują przekrój gardła: człowieka zdrowego (A), chorego na obturacyjny bezdech senny (B) Figure 1. Computed tomography of the scull. Arrows point pharyngeal lumen: healthy subject (A), patient with obstructive sleep apnoea syndrome (B) Rycina 2. Algorytm postępowania u chorego z otyłością chorobliwą Figure 2. Algorithm of management in patent with morbid obesity 557

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 555 559 Hg potwierdza to rozpoznanie. Wtedy należy wykonać badanie polisomnograficzne (PSG). U około 90% chorych badanie to wykazuje ciężką postać OBS. Najczęściej, zastosowanie u tych chorych aparatu CPAP (continuous positive airway pressure) w czasie snu jest wystarczające dla opanowania bezdechów i ustąpienia hiperkapni [8]. W nielicznych przypadkach trzeba zastosować aparat typu BiPAP. U około 10% chorych rozpoznaje się zespół hipowentylacji otyłych. U tych chorych leczenie należy rozpoczynać, stosując aparat typu BiPAP [9, 10]. Po uzyskaniu normokapni (PaCO 2 < 45 mm Hg) można leczenie kontynuować za pomocą aparatu CPAP. Tacy chorzy wymagają wysokich ciśnień wdechowych [11]. U pacjenta należy wykonać badanie spirometryczne, by wykluczyć lub potwierdzić współistniejące POChP. Chorzy na POChP mogą wymagać suplementacji tlenu podczas nieinwazyjnej wentylacji w nocy [12]. Kliniczna prezentacja chorych Chorzy z NO spowodowaną otyłością mogą zgłaszać się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub są przywożeni na szpitalne oddziały ratunkowe w stanie upośledzonej świadomości lub śpiączki hiperkapnicznej. Częstość występowania tych dwóch prezentacji jest w Polsce nieznana. W dwóch badaniach, polskim przeprowadzonym przez Brzecką [13] oraz metaanalizie wyników 16 badań zagranicznych [14] charakterystyka chorych była zadziwiająco podobna (tab. 3). Są to Tabela 3. Charakterystyka dwóch grup chorych na hiperkapniczną niewydolność oddychania Table 3. Characteristics of two groups of patients with hipercapnic respiratory failure Kohorta Skumulowane wyniki wrocławska [14] z 16 badań [15] n = 57 n = 757 Wiek (lata) 49 52 Płeć męska (%) 86 60 VC [%N] 65 68 FEV 1 /FVC [%N] 90 77 PaO 2 [mm Hg] 60 56 PaCO 2 [mm Hg] 52 53 AHI 54 66 ESS (pkt) 17,6 14 VC (vital capacity) pojemność życiowa; FEV 1 /FVC (forced expiratory volume in 1 second/forced expiratory vital capacity) natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa/natężona pojemność życiowa; AHI (apnea-hypopnea index) wskaźnik bezdechu/spłycenia oddechu; ESS (Epworth Sleepiness Scale) Skala Senności Epworth chorzy w wieku około 50 lat, większość stanowią mężczyźni z restrykcyjnym upośledzeniem rezerw wentylacyjnych, hiperkapniczną NO, nadmierną sennością dzienną i ciężkim OBS. Wśród 1141 chorych na OBS we Francji, bez współistniejącej POChP, hiperkapniczna NO była rozpoznana u 10% chorych z BMI 30 40 i u 24% chorych z BMI > 40 [15]. Chorzy skarżą się na trudności z wykonywaniem pracy, trudności w życiu rodzinnym, utratę libido, drażliwość, wybuchowość, nadmierną senność dzienną aż do zaśnięcia podczas prowadzenia samochodu w czasie czekania na zielone światło. Można przypuszczać, że nawet u 50% chorych rozpoznanie stawia się w szpitalu, do którego chory trafia w trybie nagłym, z ograniczoną świadomością lub nieprzytomny [16]. Wstępnie rozpoznaje się całkowitą NO i serca (obrzęki). Chory jest intubowany i wentylowany mechanicznie z szybkim (po kilku godzinach) odzyskaniem świadomości. Rozintubowanie chorego powoduje utratę przytomności podczas następnej nocy, chyba że leczący anestezjolog ma szybki dostęp do badania PSG. Ostatecznie rozpoznanie zostaje ustalone i chory rozpoczyna właściwe leczenie leczenie. Wdrożenie leczenia powoduje szybkie, w przeciągu miesiąca, ustąpienie hiperkapni, [9] głównie w wyniku przestrojenia ośrodka oddechowego na niższe ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej. Jest to jednak leczenie objawowe. Leczenie przyczynowe zmniejszenie otyłości jest bardzo trudne. Niskokaloryczna dieta nie jest przez ogromną większość chorych akceptowana. Nawet jeśli osiągnie się wstępnie utratę kilkunastu kilogramów, to jest ona krótkotrwała i następuje powrót do wyjściowej masy ciała. Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg chirurgiczny zmniejszający łaknienie, na przykład zmniejszenie objętości żołądka lub zabiegi omijające żołądek [17 19]. Zdarza się, że operacja bariatryczna jest przeprowadzana u pacjenta z chorobliwą otyłością bez uprzedniego sprawdzenia czy chory nie cierpi na OBS, co naraża chorego na pooperacyjną niewydolność oddychania. Podsumowując, epidemia otyłości, która w Stanach Zjednoczonych objęła już 30% mieszkańców, zagraża również Polsce. Zwrócono uwagę, że otyłość wiąże się ze wzrostem ryzyka nie tylko chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy czy zespołu metabolicznego, lecz także całkowitej, hiperkapnicznej niewydolności oddychania. Hiperkapniczną niewydolność oddychania należy podejrzewać u osób chorobliwie otyłych, o BMI > 35, z trudnościami w wykonywaniu pra- 558

Jan Zieliński, Chorobliwa otyłość jako przyczyna niewydolności oddychania cy, w życiu rodzinnym, często z nadmierną sennością dzienną. Rozpoznanie potwierdza się badaniem gazów krwi tętniczej lub arterializowanej żylnej wykazującym PaO 2 < 60 mm Hg i PaCO 2 > 45 mm Hg. Najczęstszą, w 90% przypadków, przyczyną niewydolności oddychania jest ciężka postać obturacyjnego bezdechu sennego. U około 10% chorych rozpoznaje się zespół hipowentylacji otyłych. Rozpoznanie ustala się za pomocą badania polisomnograficznego. Leczenie polega na zastosowaniu wspomagania oddychania w nocy za pomocą nieinwazyjnej wentylacji, stosując aparat CPAP. Jeśli CPAP nie likwiduje hiperkapni w ciągu miesiąca, należy zastosować wentylację aparatem BiPAP. Leczenie przyczynowe polega na redukcji masy ciała. Próby stosowania niskokalorycznej diety są nieskuteczne. Skuteczne jest leczenie bariatryczne, najczęściej polegające na zmniejszeniu objętości żołądka lub połączeniu żołądkowo-dwunastniczym. Konflikt interesów Autor nie zgłasza konfliktu interesów Piśmiennictwo 1. Pischon T., Boeing H., Hoffmann K. i wsp. General and abdominal adiposity and risk of eath in Europe. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2105 2120. 2. Pelosi P., Croci M., Ravagnan I. i wsp. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J. Appl. Physiol. 1997; 82: 811 818. 3. Jones R.L., Nzekwu M.M. The effects of body mass index on lung volumes. Chest 2006; 130: 827 833. 4. Zieliński J., Pływaczewski R., Bednarek M. Zaburzenia oddychania w czasie snu, PZWL, Warszawa 2006. 5. Pankow W., Podszus T., Gutheil T. i wsp. Expiratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure in obesity. J. Appl. Physiol. 1998; 85: 1236 1243. 6. Nasiłowski J., Zieliński J. Nieinwazyjna wentylacja w Polsce komu bije dzwon? Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79: 170 172. 7. Davies J.R., Stradling R.J. The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep syndrome. Eur. Respir. J. 1990; 3: 509 514. 8. Koziej M., Radwan L., Zieliński J. Control of breathing in hypercapnic patients with obstructive sleep apnea. Eur. Respir. J. 1996; 7: 1576 1577. 9. Pérez de Llano L.A., Golpe R., Ortiz Piquer M. i wsp. Shortterm and long-term effects of nasal intermittent positive pressure ventilation in patients with obesity-hypoventilation syndrome. Chest 2005; 128: 587 594. 10. Rabec C., de Lucas R.P., Veale D. Respiratory complications of obesity. Arch. Bronconeumol. 2011; 47: 252 261. 11. Gursel G.,Aydogdu M., Gulbas G. i wsp. The influence of severe obesity on non invasive ventilation (NIV) strategies and responses in patients with acute hypercapnic respiratory failure attacks in the ICU. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 17 25. 12. Brzecka A., Porębska I., Dyła T. i wsp. Współistnienie zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79: 99 108. 13. Brzecka A. Przewlekła hipowentylacja pęcherzykowa w przebiegu zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego. Rozprawa habilitacyjna. Wrocław 2007. 14. Littleton S.W., Mokhlesi B. The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome. Clin. Chest Med. 2009; 30: 467 478. 15. Laaban J.P., Chailleux E. Daytime hypercapnia in adult patients with obstructive sleep apnea syndrome in France, before initiating nocturnal nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 127: 710 715. 16. Sampol G., Rodes G., Rios J. i wsp. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with sleep apneas. Arch. Bronconeumol. 2010; 46: 466 472. 17. Brolin R.E. Bariatric surgery and long term control of morbid obesity. JAMA 2002; 288: 2793 2796. 18. Binda A., Dib N., Tarnowski W. Skuteczność i bezpieczeństwo laparoskopowej, rękawowej resekcji żołądka w chirurgicznym leczeniu otyłości wyniki wstępne. Postępy Nauk Med. 2011; 1: 10 15. 19. Kiciak A. Zabiegi chirurgiczne wspomagające i zastępujące odchudzanie. Kosmos 2010; 3 4: 413 419. 559