FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podobne dokumenty
Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Projekt pn. Twoja firma wspomagamy przedsiębiorczych w Koninie. Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach projektu Otwieramy własną firmę

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Janowski przedsiębiorca

Formularz zgłoszeniowy

Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program GÓRY ŚWIĘTOKRZYSKIE NASZĄ PRZYSZŁOŚCIĄ Podprogram: Edukacja

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Projekt Młodzi przedsiębiorczy to MY!

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Sposób złożenia formularza (zaznaczyć): Podpis osoby rejestrującej formularz:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I - DANE PERSONALNE: NR W REJESTRZE. Proszę wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI oraz wstawić X w odpowiedniej rubryce 1. IMIĘ (IMIONA) 2.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

Załącznik nr 5.1 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania załącznik do umowy

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

do Projektu SamozatrudniONA, SamozatrudniONy biznes dla każdego Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Formularz Rekrutacyjny. Projekt Nie bądź bierny załóż firmę. Działanie 6.2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

6 Wielkość instytucji mikroprzedsiębiorstwo małe i (lub) średnie przedsiębiorstwo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Do Projektu Sprawni w biznesie

Komputer moja przyszłość

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Rozwiń skrzydła w biznesie

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

Biznesklasa bez barier Dolnośląska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. ul. Szczawieńska 2, Szczawno-Zdrój

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Data wpłynięcia.. Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY. Dane uczestnika. Dane kontaktowe

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Wypełnia Realizator Projektu Beneficjent CONSULTOR Sp. z o. o.

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Kwestionariusz Kwalifikacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY

do projektu e-kompetentni

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. DANE PODSTAWOWE. Kobieta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB ZAKŁADAJĄCYCH FIRMĘ DANE UCZESTNIKA/CZKI. Powiat. (miejsce i data)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

Wspólna sprawa Twój sukces FORMULARZ REKRUTACYJNY INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJACĄ WNIOSEK

Do Projekt MOJA SZANSA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Człowiek - najlepsza inwestycja!

Formularz zgłoszeniowy

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

mężczyzna podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe wykształcenie średnie wyższe ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU KODEKSU CYWILNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry zawód pewny start Nr projektu WND-POKL /11

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE przepis na sukces. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJKECIE. Doradztwo edukacyjne dorosłych szansą na rynku pracy w powiecie poznańskim

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL /14 pt.: Niepełnosprawni aktywni w każdym wieku

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Mój sposób na biznes

ANKIETA REKRUTACYJNA

Projekt Wsparcie na starcie

Transkrypt:

Data wpływu formularza zgłoszeniowego Numer formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osób ubiegających się o wsparcie finansowe na rozwój przedsiębiorczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia projekt Moja Firma w Unii Europejskiej II Realizowanego przez : Koszalińską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. Ul. Przemysłowa 8 75-216 Koszalin Tel. (094) 347-63-30, (094) 347-51-90, (094) 347-51-74, (094) 347-51-75 Fax. (094) 341-60-80 e-mail: karrsa@karr.koszalin.pl, s.brzechwa@karr.koszalin.pl, d.szramiak@karr.koszalin.pl, m.rylow@karr.koszalin.pl 1

1. Nazwisko i imię INFORMACJE O KANDYDACIE 2. PESEL 3. Płeć (K kobieta /M - mężczyzna) 4. Data urodzenia 5. Adres zamieszkania 6. Obszar zamieszkania Miasto Koszalin Powiat koszaliński Powiat białogardzki Powiat sławieński Powiat kołobrzeski 7. Adres do korespondencji 8. Telefony kontaktowe (stacjonarny i/lub komórkowy) 2

9. Adres e-mail 10. NIP _- _- - 11. Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 12. Status kandydata na ryku pracy Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat osoba do 25 roku życia 13. Dane uzupełniające status kandydata Osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, nie zarejestrowana w Urzędzie Pracy, w tym ucząca i kształcąca się) Osoba zatrudniona Osoba bezrobotna (zarejestrowana w Urzędzie Pracy) osoba po 45 roku życia kobieta kobieta wchodząca lub powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci osoba zamieszkująca tereny wiejskie osoba niepełnosprawna 14. Informacje dotyczące osoby pracującej dotyczy nie dotyczy 3

15. Status pracodawcy mikroprzedsiębiorstwo (1-9 os.) małe przedsiębiorstwo (10-49 os.) średnie przedsiębiorstwo (50-249 os.) duże przedsiębiorstwo (pow. 250 os.) administracja publiczna organizacja pozarządowa rolnik samozatrudniony INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPARCIA FINANSOWEGO NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI LUB POMOCY PUBLICZNEJ W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT 16. Otrzymanie w okresie 3 ostatnich lat środki na podjęcie działalności gospodarczej pochodzące z funduszy publicznych? tak (jeśli tak to w jakiej kwocie?). nie INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 17. Miejsce prowadzenia planowanej działalności gospodarczej 18. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej 19. Określenie przedmiotu wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (w tym numer PKD) 20. Krótki opis prowadzenia planowanej działalności gospodarczej 4

21. Opis oferowanych produktów i/lub usług 22. Odbiorcy oferowanych produktów i/lub usług 5

PREDYSPOZYCJE I DOŚWIADCZENIA KANDYDATA DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI 23. Posiadane kwalifikacje/doświadczenia zawodowe/ wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej WSPARCIE FINANSOWE NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI 24. Jakiego rodzaju wydatki zamierza Pani/Pan ponieść w związku z planowaną działalnością gospodarczą? 25. Proszę podać szacunkową wielkość nakładów niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej (w PLN) -----------------------------PLN brutto -----------------------------PLN netto 6

26. Posiadane aktualne środki własne (maszyny, urządzenia, środki transportu, środki pieniężne, surowce, towar) MOTYWACJA W DĄŻENIU DO REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA 27. Motywy podejmowania działalności gospodarczej INFORMACJE DODATKOWE 28. Jakie źródła informacji skłoniły Panią/Pana do udziału w projekcie? Ulotka prasa znajomi pracownicy KARR S.A., PUP, WUP internet inne, jakie 7

Oświadczenia 1. Deklaruję uczestnictwo w projekcie Moja Firma w Unii Europejskiej II finansowanym w 85% z oraz w 15% z budżetu państwa w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia - Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL), realizowanym przez Koszalińska Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. 2. nie prowadziłam/ prowadziłem zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 roku Dz. Nr 173 poz.1807 3. Nie otrzymałam/otrzymałem w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych. 4. Nie byłam/byłem karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 5. Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 6. W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałam/-em pomoc de minimis w wysokości.euro. 7. W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie otrzymałam/-em pomoc de minimis 8. Planowana działalność gospodarcza nie będzie należała do działalności wymienionych w załączniku 1 WTE oraz w 30 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach POKL. 9. Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, ze wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą 10. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)...... Data, miejscowość podpis 8