FORMULARZ REKRUTACYJNY. Wypełnia Realizator Projektu Beneficjent CONSULTOR Sp. z o. o.

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY Część pierwsza Dane ogólne dotyczące Kandydata/ki do projektu Wypełnia Realizator Projektu Beneficjent CONSULTOR Sp. z o. o. Tytuł projektu Postaw na siebie! Nr projektu POKL /13 Czas trwania projektu Numer Identyfikacyjny Kandydata/ki (NIK) Miejsce organizacji szkolenia Lublin Data przyjęcia wniosku Godzina przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej dokumenty Wypełnia Kandydat/ka Imię (imiona): Nazwisko/a: Data urodzenia:... Płeć: KOBIETA w tym wchodząca lub powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci TAK NIE Miejsce urodzenia:... Osoba w wieku lat MĘŻCZYZNA Miejsce zamieszkania : Miasto Wieś Stan cywilny: Wolny/wolna Żonaty/Zamężna Strona 1 z 8

2 Telefon stacjonarny:... Wiek w chwili przystępowania do projektu lat Telefon komórkowy:... Adres zamieszkania: ul......nr... Kod pocztowy: - _ Miejscowość:... Gmina:... Poczta:... Powiat:... Obszar: miejski wiejski 1 Województwo Adres do korespondencji (uzupełnić jeśli jest inny, niż ten wskazany powyżej): ul......nr... Kod pocztowy: - _ Miejscowość:... Gmina:... Poczta:... Powiat:... PESEL:... Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu: Wykształcenie (zaznaczyć: x) podstawowe gimnazjalne ponadgimnaz jalne pomaturalne wyższe 1 Obszar miejski gminy miejskie i miasta, obszar wiejski gminy wiejskie i obszary wiejskie położone na terenie gmin miejsko-wiejskich. Strona 2 z 8

3 Tytuł naukowy (zaznaczyć: x) brak licencjat inżynier magister magister inżynier doktor Osoba bezrobotna TAK 2 NIE W tym osoba długotrwale bezrobotna TAK NIE Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba nieaktywna zawodowo TAK NIE W tym Osoba ucząca lub kształcąca się TAK NIE Osoba pracująca TAK 3 NIE ŹRODŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Wojewódzki lub Powiatowy Urząd Pracy Ulotki informacyjne Urząd Gminy Plakaty informacyjne Starostwo powiatowe Bezpośrednie spotkania Gazeta ing Czasopisma Przekaz słowny(rodzina, znajomi) Strona internetowa Inne. 2 Osoba bezrobotna osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy, właściwym dla Jej miejsca zameldowania, zobowiązana do dostarczenia zaświadczenia z Urzędu Pracy, w przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej. 3 Osoba pracująca zobowiązana jest do dostarczenia zaświadczenia od pracodawcy, potwierdzającego Jej zatrudnienie lub kserokopii umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej. Strona 3 z 8

4 OŚWIADCZENIE: 1. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. 2. Zostałem/am poinformowany/a że projekt współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego. Miejscowość, data Podpis Kandydata/ki do projektu Strona 4 z 8

5 Część druga Dane dotyczące planowanej działalności gospodarczej. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej 2. Pomysł na działalność gospodarczą Punkt powinien zawierać opis planowanego przedsięwzięcia oraz informacje na temat planowanej działalności gospodarczej w kontekście jej realności w określonym otoczeniu gospodarczym oraz jej innowacyjności. 3. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia Jaka jest planowana lokalizacja działalności gospodarczej? Ogólna charakterystyka produktu/usługi; uzasadnienie wyboru zakresu działalności (na czym polega przedsięwzięcie, jakich korzyści się spodziewamy); innowacyjność rynkowa dla usługi lub produktu; cechy wyróżniające. 4. Analiza SWOT W tym punkcie należy opisać słabe i mocne strony planowanej działalności gospodarczej oraz szanse i zagrożenia związane z jej funkcjonowaniem na danym rynku. Strona 5 z 8

6 5. Analiza konkurencji i rynku Jakie firmy będą stanowiły dla Pana/i Konkurencję? Proszę o wskazanie: alternatywnych rozwiązań stosowanych w branży, w której będzie prowadzona działalność gospodarcza (konkurencyjne produkty lub usługi). 6. Obszar prowadzenia działalności gospodarczej rynek lokalny regionalny rynek krajowy zagraniczny rynek rynek 7. Produkty / usługi wykonywane w ramach planowanej działalności gospodarczej 8. Planowane nakłady inwestycyjne, niezbędne do rozpoczęcia działalności gospodarczej Strona 6 z 8

7 9. Przeznaczenie wydatków inwestycyjnych zakup maszyn i urządzeń zakup sprzętu komputerowego zakup prac budowlanych lub adaptacyjnych środki transportu inne(jakie) Posiadana wiedza, doświadczenie lub umiejętności przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej 11. Opis promocji planowanej działalności gospodarczej W tym punkcie należy opisać metody promocji planowanego przedsięwzięcia, sposoby pozyskiwania i utrzymywania potencjalnych klientów. ZAŁĄCZNIKI 1. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej/działalności na podstawie odrębnych przepisów przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu; 2. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych; 3. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z firmą Consultor. Sp. z o.o., Wojewódzkim Urzędem Pracy w Lublinie i instytucjami wobec niego nadrzędnymi w ramach projektu; 4. Oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych (np. dotacja z powiatowego/miejskiego urzędu pracy środki Funduszu Pracy, dotacja w ramach innego projektu realizowanego w Działaniu 6.2 lub w Poddziałaniu Strona 7 z 8

8 5. Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w formie działalności gospodarczej i akceptacji ich warunków; 6. Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej pomocy de minimis; 7. Oświadczenie o nie pozostawaniu wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach osobowych oraz członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osiągają przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni; 8. Zaświadczenie z właściwego powiatowego/miejskiego urzędu pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna (jeżeli dotyczy); 9. Zaświadczenie od pracodawcy o zatrudnieniu lub kserokopia umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej (jeżeli dotyczy); 10. Kserokopia aktu urodzenia dziecka (jeżeli dotyczy); 11. Oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z dwóch różnych źródeł na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych, ponoszonych w ramach wsparcia pomostowego, związanych z opłacaniem składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe lub oświadczenie o złożeniu rezygnacji do PFRON z możliwości ubiegania się o ich refundację ze środków PFRON (dotyczy tylko osób niepełnosprawnych). 12. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym; 13. Oświadczenie o zgodzie na zaciąganie przez małżonka osób fizycznych zobowiązań wynikających z możliwości otrzymania wsparcia finansowego (nie dotyczy osób stanu wolnego i osób posiadających rozdzielność majątkową). Miejscowość, data Podpis Kandydata/ki do projektu Strona 8 z 8