Załącznik nr 2 FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Rozwiń skrzydła w biznesie realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Beneficjent A. Wypełnia Realizator Projektu: Instrukcja wypełniania formularza: 1. Wszystkie pola niniejszego formularza należy wypełnić DRUKOWANYMI literami wpisując dane, zaznaczając lub wpisując nie dotyczy. Wypełnienie formularza w sposób nieczytelny bądź niewypełnienie któregokolwiek z pól, będzie skutkowało jego odrzuceniem na etapie oceny formalnej. 2. Formularz należy podpisać czytelnie w miejscu do tego wyznaczonym. Każdą stronę formularza należy parafować. 3. Realizator przewiduje możliwość jednorazowego uzupełnienia bądź poprawy złożonego formularza. 4. Formularz rekrutacyjny należy dostarczyć osobiście do jednego z Punktów promocyjno-informacyjnych ( Punkt promocyjno-informacyjny Urzędu Miasta, Aleja Jana Pawła II 21a, lub Punkt promocyjno-informacyjny Starostwo Powiatowe, Plac Tadeusza Kościuszki 4 Leszno) lub za pośrednictwem kuriera lub poczty na adres: Urząd Miasta Leszna ul. K. Karasia 15, 64-100 Leszno z dopiskiem Dotyczy: Projektu Rozwiń skrzydła w biznesie. 5. W przypadku zgłoszeń dostarczonych za pośrednictwem poczty lub kuriera będzie brana pod uwagę data wpływu zgłoszenia do Punktu promocyjno-informacyjnego. Nie będzie brana pod uwagę data stempla pocztowego. 6. Realizator Projektu nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia w dostarczeniu zgłoszeń za pośrednictwem poczty lub kuriera. 7. Zgłoszenia nadesłane drogą elektroniczną bądź faxem nie będą brane pod uwagę. 8. Dane zawarte w formularzu są aktualne na dzień złożenia dokumentu. 9. Złożenie formularza nie gwarantuje otrzymania środków z B. Wypełnia kandydat Miasto Leszno Partnerzy Powiat Leszczyński Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Amosa Komeńskiego Tytuł projektu Rozwiń skrzydła w biznesie Nr projektu POKL.06.02.00-30-014/09 Czas trwania projektu 01.10.2010-30.09.2012 Data wpływu formularza A. Godzina wpływu formularza do punktu Sposób złożenia formularza (osobiście, kurier, poczta) Podpis osoby przyjmującej L.p I. DANE PODSTAWOWE Lp Nazwa 1. Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć kobieta mężczyzna 4 Wiek 5 PESEL 6 NIP 7 Nr i seria dowodu osobistego 8 Stan cywilny 9 Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 1
II Projekt Rozwiń skrzydła w biznesie jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach 1 Ulica ADRES ZAMELDOWANIA III KONTAKT 1 Telefon domowy 2 Telefon komórkowy 3 Adres poczty elektronicznej 4 Adres korespondencyjny 2 Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 Kod pocztowy 6 Powiat 7 Województwo 8 Obszar zameldowania obszar wiejski obszar miejski do 25 tys. mieszkańców obszar miejski powyżej 25 tys. mieszkańców IV STATUS KANDYDATA 1 Bezrobotny w tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres min 12mc w 2 ciągu ostatnich 2 lat) Nieaktywny zawodowo 3 w tym osoba ucząca się lub kształcąca się Zatrudniony w tym rolnik w tym samozatrudnieni w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach (2-9 osób) w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach (10-49 osób) w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach (50-249 osób) w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach w tym zatrudniony w administracji publicznej w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych w tym pracownicy w szczególnie niekorzystnej sytuacji 2
V KRYTERIA KWALIFIKACYJNE PROSZĘ ZAZNACZYĆ TAK lub NIE TAK NIE 1 Osoba długotrwale bezrobotna, w tym szczególnie osoba bez zatrudnienia przez okres min. 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat (zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy) 2 Osoba zagrożona utratą pracy (oświadczenie pracodawcy ze wskazaniem miejsca zatrudnienia oraz przyczyn zagrożenia utraty pracy i w jakim okresie) 3 Kobieta powracająca lub wchodząca po raz pierwszy na rynek pracy po urodzeniu dziecka (oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia w przypadku osób bezrobotnych lub oświadczenie z zakładu pracy w przypadku kobiet zatrudnionych, przebywających na urlopie wychowawczym lub macierzyńskim oraz kserokopia aktu urodzenia dziecka) 4 Osoba do 25 roku życia (kserokopia dowodu osobistego) 5 Osoba z gmin wiejskich i miejsko wiejskich oraz miast do 25 tys. Mieszkańców (Kserokopia dowodu osobistego, oświadczenie o zameldowaniu na terenie gminy wiejskiej i miejsko-wiejskiej oraz miast do 25 000 mieszkańców, w przypadku rolników oświadczenie o zamiarze otwarcia własnej działalności gospodarczej w obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą) 6 Osoba po 45 roku życia (kserokopia dowodu osobistego) 7 Kobieta 8 Osoba z wyższym wykształceniem (kserokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych) 9 Motywacja -determinacja Motywy jakie skłoniły Pana/Panią do podjęcia decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej? Czy i jakie działania podjął Pan/Pani w tym kierunku... Posiadane kwalifikacje i umiejętności pod kątem prowadzenia planowanej działalności. W przypadku nie otrzymania dotacji, planowana działalność: zostanie rozpoczęta w pełnym zakresie zostanie rozpoczęta w ograniczonym zakresie nie zostanie rozpoczęta 3
VI. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 1.Krótki opis planowanej działalności........... 2. Planowany całkowity koszt inwestycji. 3. Jakie wydatki/potrzeby inwestycyjne przewiduje Pan/Pani w związku z planowaną działalnością gospodarczą? 4. Czy kiedykolwiek prowadził Pan/Pani w przeszłości działalność gospodarczą? Jeśli tak, proszę podać dokładny okres oraz zakres prowadzonej działalności. 5. Planowane miejsce prowadzenia działalności zakup maszyn, urządzeń, wyposażenia zakup środka transportu zakup lokalu prace remontowo-budowlane lub adaptacyjne środki obrotowe (nie więcej niż 10% wartości przyznanego wsparcia)* inne (jakie)... *1 Aktywa obrotowe w rozumieniu Ustawy z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości VII. IDENTYFIKACJA POTRZEB W ZAKRESIE WSPARCIA 1 Planowana działalność handlowa usługowa produkcyjna inna 2 Z jakich usług doradczoszkoleniowych chciałby Pan/Pani skorzystać? Prawno finansowe Marketing i badanie rynku Biznes plan inne (jakie?).. 3 Czy chciałby Pan/Pani skorzystać ze wsparcia finansowego na rozwój TAK przedsiębiorczości? 4 Czy chciałby Pan/Pani skorzystać ze wsparcia pomostowego przez 6 TAK miesięcy? 5 Preferowane dni i godziny szkoleń dni powszednie (9:00-15:00) weekendy (pt, sb, ndz) Sprzedaż i obsługa klienta ABC działalności gospodarczej Promocja firmy NIE NIE dni powszednie (15:00-21:00) 4
VIII. INFORMACJE DODATKOWE 1. Źródło informacji o projekcie ogłoszenie w prasie plakat / ulotka Punkt promocyjno-informacyjny strona internetowa przekaz słowny spotkanie informacyjne radio/telewizja IX. WYRAŻAM ZGODĘ NA: 1. Gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)dane te wprowadzane są do systemu PEFS 2007, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. 2. Przetwarzanie przez Projektodawcę (Miasto Leszno oraz partnerów projektu Powiat Leszczyński, Państwową Wyższą Szkołę Zawodową) oraz Instytucję Pośredniczącą ( Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu) moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu "Rozwiń skrzydła w biznesie" i wykorzystywanie moich danych osobowych w procesie rekrutacji i promocji projektu, do celów monitoringu oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz na ich publikację na stronie internetowej Miasta Leszna oraz Partnerów (zgodnie z art.23, ust.1,pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U.Nr 101, poz.926 z póź.zm.). 3. Udział w badaniu ankietowym związanym z udziałem w projekcie, w czasie trwania projektu, jak i po jego zakończeniu.. (miejscowość, data). (czytelny podpis) X. OŚWIADCZENIE KANDYDATA 1. Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, iż zapoznałam się z Regulaminem projektu Rozwiń skrzydła w biznesie i przyjmuję go do wiadomości. 3. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie należała do działalności wykluczonych z możliwości uzyskania pomocy de minimis (Rozporządzenie Ministra Roz. Regionalnego z dn. 6 maja 2008r.w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Rozdział 5). 4. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie działalnością wskazaną w par. 30 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt realizowany jest w ramach działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia i jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach i budżetu państwa. 6. Zamierzam zarejestrować działalność gospodarczą z siedzibą na terenie m. Leszna, powiatu leszczyńskiego, rawickiego, kościańskiego lub gostyńskiego. 7. Nie biorę i nie zamierzam brać udziału w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2. PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia oraz nie korzystam i nie zamierzam skorzystać ze środków z Powiatowego Urzędu Pracy na rozpoczęcie działalności gospodarczej w okresie udziału w projekcie "Rozwiń skrzydła w biznesie". 8. Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa o dzieło, umowa zlecenie) z Projektodawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu. Miejscowość, data Imię i nazwisko Czytelny podpis 5