FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 262/D/2016 ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków i szczepionek w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły: jednostkowa wartość x ilość jednostek + VAT = wartość pozycji Liczba sztuk w Acetylosalicylowy kwas Acard tabl. 75 mg op. op. 30 8 2. Acetylosalicylowy kwas Polopiryna S tabl. 0,30 g op. op.20 3 3. Acyklowir Heviran tabl. 200 mg op. op. 30 22 4. Adenozyna Adenocor i.v. fiol. 2ml. 3 mg/ml op. op.6 2 5. Alprostadyl Prostin VR amp. 1 ml 0,0005 g op. op.5 2 6. Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan, Aflegan amp. 2ml. 7,5 mg/ml op. op.10 5 7. 8. 9. Zakres 1 - Leki różne Ambroksolu chlorowodorek Mucosolvan płyn do inhalacji, but. 100 ml Ilość jednostek 7,5 mg/ml szt. op.1 2 Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 125 mg/ml szt. op.1 130 Amikacyny siarczan Biodacyna amp. 2 ml 250 mg/ml szt. op.1 1100 10. Amikacyny siarczan Biodacyna ophtalmicum 0,3% krople oczne fl. 5ml 3 mg/ml szt. op.1 2 1 Amiodaronu chlorowodorek Cordarone amp. 3 ml 50 mg/ml op. op.6 8 12. Amoksycylina Amotaks, Hiconcil kaps. 0,5 g op. op.16 26 13. Amoksycylina + Kwas klawulanowy Taromentin tabl. 1 g op. op.14 32 14. Amoksycylina + kwas klawulanowy Tarmonetin/Amoxicillin+ kw.clavul. fiol. 1,2 g szt. op.1 3700 15. Ampicylina Ampicillin fiol. 1 g szt. op.1 7350 16. Ampicylina Ampicillin TZF fiol. 500 mg szt. op.1 1 800 17. Ampicylina + Sulbaktam Unasyn amp. 1 g + 500 mg szt. op.1 8300 18. Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno, Anbinex fiol. 500 j.m. szt. op. 1 3 19. Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do przygotowania r-ru do wstrzyknięć Antithrombin III Immnuno fiol. 1000 j.m. szt. op.1 3 20. Askorbinowy kwas Vit C - Juvit C krople 40 ml 0,1 g/ml szt. op.1 40 2 Askorbinowy kwas Vitamina C amp. 5 ml 0,5 g op. op.10 6 22. Atenolol Atenolol 25 tabl. 0,025g op. op.60 6 23. Atosiban Tractocile fiol. 0,00675/0,9 ml szt. op. 1 110 24. Atosiban Tractocile fiol. 0,0375/5 ml szt. op. 1 800 25. Atrakurium benzenosulfonian Tracrium amp. 5 ml 10 mg/ml op. op.5 2 26. Atropiny siarczan 1% Atropinum sulfuricum amp. 1 ml 0,001 g op. op.10 210 Cena jednostkowa Wartość Cena jednostkowa Wartość

27. Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol. 1 000 000 j.m. szt. op.1 40 28. Bisakodyl Bisacodyl czopki 10 mg op. op.5 55 29. Bisakodyl Bisacodyl tabl. 0,005 g op. op.30 3 30. Bromheksyna Flegamina tabl. 8 mg op. op.20 12 Bromokryptyny metanosulfonian. Preparat do stosowania w zapobieganiu bądź hamowaniu poporodowej laktacji ze względów medycznych oraz w rozpoczynającym się Bromergon tabl. 2,5 mg op. op.30 15 3 połogowym zapaleniu piersi 32. Budezonid Pulmicort zawiesina do inhal. 2 ml 125 mg/ml op. op.20 10 33. Bupiwakainy chlorowodorek 0,5 % roztwór do wstrzykiwań Marcaina 0,5% fiol. 20 ml 5 mg/ml op. op.5 35 34. Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% spinal heavy z dodatkiem glukozy Marcaina spinal heavy 0,5% amp. jałowe 4 ml 5 mg/ml op. op.5 540 35. Cefadroksyl Duracef, Biodroxil tabl. 1 g op. op.12 8 36. Cefamandol Tarcefandol fiol. 1 g szt. op.1 100 37. Cefazolin Biofazolin, Tarfazolin fiol. 1 g szt. op.1 6300 38. Cefotaksym Biotaksym, Tarcefoksym fiol. 1 g szt. op.1 170 39. Ceftazydym Biotum fiol. 0,5 g szt. op.1 10 40. Ceftazydym Biotum fiol. 1 g szt. op. 1 40 4 Ceftriaksonu sól sodowa Biotraxon, Tartriakson fiol. 1 g szt. op.1 580 42. Cefuroksymu ester acetoksyetylowy Ceroxim, Bioracef tabl. 0,5 g op. op.10 40 43. Cefuroksymu sól sodowa Biofuroksym / Tarsime fiol. 1,5 g szt. op.1 3150 44. Chlorek potasowy Kalium Chloratum 15% amp. 10 ml 150 mg/ml op. op.20 230 45. 46. Chlorek potasowy o przedłużonym działaniu Kalipoz tabl. 391 mg jonów K op. op.30 55 Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. m. 47. Chlorpromazyny chlorowodorek Fenactil i. v. amp. 5 ml r-r do wstrzykiwań amp. 2 ml r-r do wstrzyknięć iv. 5 mg/ml op. op.5 2 25 mg/ml op. op.10 2 48. Cholekalcyferol Vit D3 roztwór wodny krople, Devikap krople 10 ml 15000 j.m./ml szt. op.1 95 49. Cyprofloksacyna Cipronex tabl. 500 mg op. op.10 20 50. Cyprofloksacyna Cipronex fl. 200 ml 400 mg szt. op.1 655 Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych: cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy (carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do wstrzyknięć Corneregel żel tuba 10 g 50 mg/1 g szt. op.1 5 5 52. Desfluran Suprane płyn do inhalacji 1 mg/1 ml op. op.6 fl. 240 ml 9 53. Diazepam Relanium amp. 2 ml 5 mg/ml op. op.50 1 54. Diazepam Relanium tabl. 0,002 g op. op.20 3 55. Diazepam Relanium, Neorelium tabl. 0,005 g op. op.20 5 56. Digoksyna Digoxin amp. 2 ml 0,25 mg/ml op. op.5 2 57. Dihydroksyglinowo-sodowy węglan Alugastrin zaw. fl.250 ml 6,8 g/100 ml szt. op.1 16 58. Diklofenaku sól sodowa Diclofenac czopki 100 mg op. op.10 320 59. Dimetykon Esputicon krople 5 g 980 mg/g szt. op.1 200 60. Dinoproston Prepidil żel dopochwowy 500 µg/3 g op. op.1 5 6 Dinoprostu sól trometaminowa Enzaprost F amp. 1 ml 5 mg/ml op. op.5 3 62. Disodu fosforan dwunastowodny FP VI Natrium phosphoricum bibasicum substancja do receptury 1 kg op. 1 kg 1 63. Dobutaminy chlorowodorek Dobutamina amp. 0,25 g op. op.5 38 64. Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina amp 0,1 g op. op.10 2 65. Doksycykliny chlorowodorek Doxycyclina, Dotur, Doxyratio M tabl. 0,1 g op. op.10 3 66. Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 1% amp. 5 ml 10 mg/ml op. op.10 42 67. Dopaminy chlorowodorek Dopaminum hydrochloricum 4% amp. 5 ml 40 mg/ml op. op.10 3 68. Drotaweryny chlorowodorek Galospa tabl. 40 mg op. op.20 970 69. Drotaweryny chlorowodorek No-spa amp. 2 ml 20 mg/ml op. op.5 6 70. Efedryny chlorowodorek Ephedrinum hydrochloricum amp. 1 ml 25 mg op. op.10 140

7 72. 73. 74. Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego o składzie preparatu intralipid 20% Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym preparatowi Intralipid 10%), zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w tłuszczach o składzie preparatu Vitalipid N infant Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym preparatowi Intralipid 10%), zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w tłuszczach o składzie preparatu Vitalipid N adult Emulsja do infuzji, zawierająca 788 ml 13% glukozy, 456 ml roztworu aminokwasów z elektrolitamii oraz 204 ml emulsji tłuszczowej, o składzie preparatu smofkabiven peripheral Emulsja do infuzji, zawierająca 1036 ml 13% glukozy, 600 ml roztworu aminokwasów z elektrolitamii oraz 268 ml emulsji tłuszczowej, o składzie preparatu smofkabiven peripheral Intralipid 20% butelka 100 ml szt. op.1 6 Vitalipid N Infant amp. prep.złoż. op. op. 10 1 Vitalipid N Adult amp. prep. złoż. op. op. 10 1 SmofKabiven Peripheral SmofKabiven Peripheral worek trójkomorowy 1448 ml worek trójkomorowy 1904 ml prep. złoż. op. op. 4 8 prep. złoż. op. op. 4 1 75. 76. Enalaprylu maleinian Enarenal tabl. 10 mg op. op.30 3 77. Epinefryna 0,1% Adrenalina amp. 1ml 0,001 g/ml op. op.10 60 78. Epoetyna beta Neo Recormon amp. 500 jm/0,3 ml op. 6 100 79. Ergotaminy winian Ergotaminum tartaricum tabl. 1 mg op. op.20 2 80. Ergotaminy winian + kofeina bezwodna (prep. złoż.) Coffecorn forte tabl. drażowane 1 mg + 100 mg op. op. 12 30 maść do oczu - tuba 8 Erytromycyna Cusi Erythromycin 0,5% 5 mg/g szt. op.1 332 3,5 g 82. Erytromycyny laktobionian Erythromycinum fiol. 0,3 g szt. op.1 20 83. Estazolam Estazolam tabl 2 mg op. op.20 80 84. Estriol Oekolp krem tuba 25 g 1 mg/1 g op. op. 1 40 85. Etamsylat Cyclonamina tabl. 0,25 g op. op.30 6 86. Etamsylat Cyclonamina 12,5 % amp. 2 ml 125 mg/ml op. op.5 70 87. Etomidat Hypnomidate amp. 10 ml 2 mg/ml op. op.5 3 88. Fenobarbital Luminalum czopki 15 mg op. op.10 20 89. Fenobarbital Luminalum tabl. 15 mg op. op.10 2 90. Fenoterolu bromowodorek Berotec aerozol 10 ml 0,1 mg / 1doza szt. op.1 2 9 Fenoterolu bromowodorek Fenoterol (Partusisten) amp.10ml 50 mcg/ml op. op15 4 92. Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual (preparat złożony) but. 20 ml; płyn do inhal. (0,5 mg + 0,25 mg)/ml szt. op.1 2 aerozol 10 ml, 200 (0,05 mg + 0,021 Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek Berodual N 93. dawek mg)/dawkę szt. op.1 2 94. Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% krople do oczu; but. 10 ml 100 mg/ml szt. op.1 60 95. Fenytoina Epanutin parenteral amp. 0,25g/5 ml op. op.5 2 96. Fioletu gencjanowego spirytusowy roztwór 1% 1% Sol.Gentiana spir fl. 20 ml 10 mg/g szt. op.1 3 97. Fioletu gencjanowego wodny roztwór 1% 1% Sol.Gentiana aq fl. 20 ml 10 mg/g szt. op.1 3 98. Fitomenadion do stosowania u noworodków bezpośrednio Bobik K, K-Vitum po urodzeniu kaps. twist-off 2 mg op. op. 20 300 99. Fitomenadion Vitacon tabl. 10 mg op. op.30 3 100. Fitomenadion Vitacon amp. 1 ml 10 mg op. op.10 3 10 Fitomenadion Witamina K K-vitum dla niemowląt Krople 25 mikrogramów/10 kropli szt. op. 1 fl. 13 ml 40 102. Flukonazol Diflucan roztwór do infuzji fl. 50 ml 2 mg/ml szt. op.1 145 103. Flukonazol Diflucan kaps. 50 mg op. op.14 5 104. Flukonazol Flumycon kaps. 100 mg op. op.7 15 105. Flukonazol Flumycon fl. 100 ml 2 mg/ml szt. op.1 50 106. Foliowy kwas Acidum folicum tabl 0,005 g op. op.30 12

107. Fosfolipidy z nasion soi (w tym 3-sn fosfatydylocholina) Essentiale forte kaps. 300 mg op. op. 50 50 108. Fosfomycyna + Trometamol Monural granulat 8 g 3 g + 2,631 g szt. op. 1 25 109. Fosforanu betametazonu sól disodowa Celestone amp. 1ml 4 mg szt. op.1 2300 110. Fosforanu deksametazonu sól disodowa Dexaven amp. 1 ml 4 mg/ml op. op.10 20 11 Fosforanu deksametazonu sól disodowa Dexaven amp. 2 ml 4 mg/ml op. op.10 3 112. Furagina Furaginum tabl 50 mg op. op.30 40 113. Furosemid Furosemid amp. 2 ml 10 mg/ml op. op.5 165 114. Furosemid Furosemid tabl. 40 mg op. op.30 10 115. Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 1 ml 40 mg/ml op. op.10 185 116. Gentamycyny siarczan iv. Gentamycyna i.v.; i.m. amp. 2 ml 40 mg/ml op. op.10 95 117. Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 1 g op. op.10 135 118. Glicerolowe czopki FPV Czopki glicerynowe czopki 2 g op. op.10 290 aerozol do 0,4 mg/dawka, (200 Glicerolu triazotan Nitromint stosowania dawek=11 g) 119. podjęzykowego op. op. 1 6 120. Glicerolu triazotan Perlinganit i.v. amp. 10 ml 10 mg/ml op. op.10 2 12 Glinu octanowinian Altacet tabl. 1g. op. op.6 2 122. Glinu octanowinian żel 1% Altacet tuba 75 g 75g szt. op.1 38 123. Glukoza Glucosum proszek 50 g szt. op.1 10 124. Glukoza Glucosum proszek 75 g szt. op.1 390 125. Glukoza Glucosum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op.10 12 126. Glukoza Glucosum 40 % amp. 400 mg/ml op. op.10 10 127. Heparyny sól sodowa Heparyna fiol. 5 ml 5000 j. m./ml op. op.10 46 128. Hioscyny butylobromek Buscolysin amp. 1 ml 20 mg/ml op. op.10 68 129. Hioscyny butylobromek Scopolan czopki 0,01 g op. op.6 770 130. Hydrochlorotiazyd Hydrochlorothiazidum tabl. 25 mg op. op.30 17 13 Hydrokortyzon Corhydron 100 fiolka + amp. rozp. 100 mg op. op.5 112 132. Hydrokortyzon Corhydron 25 fiolka + amp. rozp. 25 mg op. op.5 2 133. Hydrokortyzonu octan Hydrocortisonum aceticum 1% krem krem-tuba 15 g 10 mg/g szt. op.1 3 134. Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum amp. 2 ml 50 mg/ml op. op.5 2 135. Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxizinum tabl. 10 mg op. op.30 5 136. Hydroksyzyny chlorowodorek Hydroxyzinum syrop syrop 250 g 10 mg/5ml szt. op.1 235 137. Ibuprofen Ibuprofen tabl. 200 mg op. op. 20 10 138. Ibuprofen Ibuprofen tabl. 400 mg op. op. 20 20 139. Ibuprofen Pedea (ibuprofen) inj. amp. 2 ml 5 mg/ml op. op.4 12 140. Imipenem + Cylastatyny sól sodowa Tienam i.v., Imipenem+Cilastatin Kabi fiolki 20 ml 500 mg + 500 mg op. op.10 5 14 Immunoglobulina Gamma anty HBs Gamma anty HBs amp. 200 j.m. szt. op.1 40 142. Insulina ludzka rekombinowana Gensulin R wkł. 3 ml 100 jm./ml op. op.5 5 143. Ipratropium bromek Atrovent N aerozol 10 ml, 200 dawek 200 mcg/dawka szt. op. 1 2 144. Ipratropium bromek Atrovent płyn do inh.but. 20 ml 0,25 mg/ml szt. op.1 2 145. Izosorbidu monoazotan Effox 10 tabl. 10 mg op. op.60 2 Jałowa, liofiliz. mieszanina witamin rozpuszczalnych w wodzie do przygotowania r-ru do wlewów dożylnych o Soluvit N fiol. subst. liof. prep.złoż. op. op.10 1 146. składzie preparatu Soluvit N 147. Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 20 ml 623,4 mg/ml op. op. 10 8 148. Jopromid Ultrawist 300 inj. but. 50 ml 623,4 mg/ml op. op.10 1 149. Kaptopryl Captopril tabl. 50mg op. op.30 4 150. Karbetocyna Pabal amp. 100 mikrogramów/1 ml op. op.5 110 15 Ketoprofen Ketonal amp. 2 ml 50 mg/ml op. op.10 680 152. Ketoprofen Refastin, Ketoprofen SF kaps. 100 mg op. op.20 810 153. Klarytromycyna Klacid, Taclar fiol. 500 mg szt. op. 1 610 154. Klarytromycyna Klabax, Taclar tabl. 500 mg op. op. 14 45 155. Klemastyny fumaran Clemastin amp. 2 ml 1 mg/ml op. op.5 2 156. Klemastyny fumaran Clemastin tabl. 1 mg op. op.30 5

157. Klindamycyna Klimicin amp. 2 ml 150 mg/ml op. op.5 640 158. Klindamycyny chlorowodorek Dalacin C, Klimicin tabl. lub kaps. 0,3 g op. op.16 20 159. Kloksacyliny sól sodowa Syntarpen fiol. 1 g szt. op. 1 10 160. Klonazepam Clonazepam amp. 1 ml 1 mg/ml op. op.10 1 16 Klonazepam Clonazepam tabl. 2 mg op. op.30 1 162. Klotrymazol Clotrimazolum GSK tabl. vag. 100 mg op. op. 6 10 163. Klotrymazol 1% Clotrimazol 1% krem krem-tuba 20g 10 mg/g szt. op.1 42 164. Kofeiny cytrynian Peyona amp. 20 mg/1 ml op. op. 10 50 165. Kolagenaza Iruxol Mono maść -tuba 20g 1 g maści zawiera nie mniej niż 1,2 j kolagenazy i nie mniej niż 0,24 j. proteaz towarzyszących op. op.1 22 Koncentrat do sporządzenia roztworu do infuzji zawierający zestaw pierwiastków śladowych, wskazany do stosowania jako uzupełnienie ŻP w celu zaspokojenia podstawowego lub umiarkowanie podwyższonego Addamel N amp. prep. złoż. op. op. 20 1 166. zapotrzebowania. 167. Lactobacillus rhamnosus GG Dicoflor 30 kaps. 3 mld żywych bakterii op. op.30 55 168. Lactobacillus rhamnosus Lcr35 Neonatus LCR kaps. 378 mg op. op. 30 90 169. Laktuloza Lactulosum syrop fl. 150 ml 7,5 g/15 ml szt. op.1 272 170. Lewomepromazyna Tisercin amp. 1 ml 25 mg/1 ml op. op.10 10 17 Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 25 mcg op. op. 50 10 172. Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 50 mcg op. op. 50 10 173. Lewotyroksyny sól sodowa Eutyrox tabl. 150 mcg op. op.50 10 174. Lidokainy chlorowodorek Lignocainum aerozol 10% aerozol 10 % 38 g szt. op.1 100 175. Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% amp. 2 ml 10 mg/ml op. op.10 1130 176. Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 1% fiol. 20 ml 10 mg/ml op. op.5 680 177. Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% amp. 10 ml 20 mg/ml op. op.20 28 178. Lidokainy chlorowodorek Lignocainum hydrochloricum 2% fiol. 20ml 20 mg/ml op. op.5 1 179. Lidokainy chlorowodorek 2% żel typu A Lignocaina A 2% żel 30 g 20 mg/g szt. op.1 100 180. Loperamid Loperamid tabl. 2 mg op. op.30 6 18 Loratadyna Claritine tabl. 10 mg op. op. 30 10 182. Ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIA aktywowany Novoseven 100 Kj.m. fiol. 2 mg szt. op.1 12 183. Magnezu siarczan Magnesium sulfuricum 20% amp. 10 ml 200 mg/ml op. op.10 430 184. Magnezu węglan Magnezin comfort tabl. 500 mg (125 mg jonów Mg) op. op. 60 100 185. Tormentalum, Maść pięciornikowa Maść pięciornikowa złożona bez dodatku tetraboranu sodu złożona maść- tuba 30 g szt. op.1 450 Meropenem, po rozpuszczeniu w 0,9% NaCl lek trwały 6 godzin w temperaturze 15-25 C lub 24 godziny w Meronem fiol. 0,5g op. op.10 21 186. temperaturze 2-8 C 187. Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 5 ml 0,5 g/ml op. op.5 550 188. Metamizolu sól sodowa Pyralginum tabl. 0,5 g op. op.6 330 189. Metamizolu sól sodowa Pyralgin amp. 2 ml 0,5 g/1 ml op. op.5 560 190. Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid amp. 2 ml 5 mg/ml op. op.5 180 19 Metoklopramidu chlorowodorek Metoclopramid tabl. 10 mg op. op.50 6 192. Metoprololu winian Betaloc amp. 5 ml 1 mg/ml op. op.5 3 193. Metoprololu winian Metocard tabl. 50 mg op. op. 30 55 194. Metotreksat Methotrexat amp. 5 ml 10 mg/ml op. op.5 30 195. Metronidazol Metronidazol tabl. vag. 0,5 g op. op.10 6 196. Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% fl. 100 ml 5 mg/ml szt. op.1 2400 197. Metronidazol 0,5% Metronidazol 0,5% amp. 20 ml 5 mg/ml op. op.10 3 198. Metyldopa Dopegyt tabl. 0,25 g op. op.50 260 199. Metyloprednizolonu wodorobursztynian Solu - Medrol fiolki + rozp 8 ml 0,5 g szt. op.1 10 200. Midazolam Dormicum amp 5ml 1 mg/ml op. op.10 100 20 Midazolam Dormicum tabl. 15 mg op. op.100 6 202. Mizoprostol Cytotec tabl 200 mcg op. op.30 160

203. Mleko modyfikowane (wzbogacone w kwasy tłuszczowe DHA i ARA z grupy n-3 i n-6) dla niemowląt od urodzenia Enfamil Premium 1 z Lipilem do 6 miesiecy o składzie preparatu Enfamil Premium 1 roztwór gotowy do spożycia op. 59 ml szt. op. 6 200 204. 205. 206. 207. Mleko w płynie dla wcześniaków oraz niemowląt o niskiej lub bardzo niskiej masie urodzeniowej całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia od urodzenia o składzie preparatu PreNan Mleko w płynie dla zdrowych niemowląt od urodzenia całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4. miesiąca życia, wzbogacone w LC PUFA o składzie preparatu NAN PRO PreNan NAN PRO 1 Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu Bebilon Pepti 1 (mlekozastępczy alergii na białka pokarmowego dla niemowląt od urodzenia preparat) o składzie preparatu bebilon pepti 1 płyn Pełnowartościowe mleko początkowe w płynie, dla niemowląt od urodzenia, które nie są karmione piersią i dokarmiane mlekiem modyfikowanym. Zawiera galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1, nukleotydy min. 3,09 mg/100 ml, DHA min. 11 mg/100 ml, Bebilon Profutura 1 żelazo, cholinę, fosfolipidy (profil tłuszczowy zbliżony do lipidów mleka matki). Zawartość białka - 2 g/100 kcal. Laktoza (podobnie jak w mleku matki) - 100% węglowodanów przyswajalnych. Modyfikowane mleko gotowe do spożycia, przeznaczone dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z niską i bardzo Bebilon Nenatal (mlekozastępczy niską urodzeniową masą ciała o składzie preparatu bebilon preparat) nenatal premium płyn roztwór gotowy do spożycia op. 70 ml roztwór gotowy do spożycia op. 90 ml roztwór gotowy do spożycia 90 ml roztwór gotowy do podania 70 ml roztwór gotowy do spożycia 70 ml szt. op. 32 25 szt. op.32 32 szt. op. 24 84 szt. op.24 1000 szt. op. 24 175 208. 209. Mupirocyna Bactroban 2%, Mupirox, Taconal maść 15 g 20 mg/g szt. op.1 24 210. Nadmanganian potasu Kalium hypermanganicum proszek 5 g szt. op.1 6 21 Naloksonu chlorowodorek Naloxonum hydrochloricum amp. 1 ml 400 mcg/ml op. op.10 20 212. Neomycyny siarczan Neomycyna aerozol na skórę, zawiesina 32 g 11,72 mg/g szt. op.1 12 213. Neostygminy metylosiarczan Polstigminum amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.10 120 214. Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 1 ml 1 mg/ml op. op.10 10 215. Norepinefryny wodorowinian Levonor amp. 4ml 1 mg/ml op. op.5 3 216. Nystatyna Nystatyna zawiesina 2 400 000 jm/5 g szt. op.1 80 217. Nystatyna Nystatyna draż. 500 000 j.m. op. op.16 5 218. Nystatyna Nystatyna tabl. vag. 100 000 j.m. op. op.10 60 219. Oksytocyna, preparat do przechowywania w temp. pokojowej Oxytocin amp. 1 ml 5 j. m./ml op. op.10 2100 220. Omeprazol Polprazol, Ortanol, Progastim kaps. 20 mg op. op.28 22 fiol. proszek do Helicid, Polprazol, Omeprazol Teva, Omeprazol sporządzania 40 mg szt. op. 1 450 Prazigast roztworu do infuzji 22 222. Ondansetron Ondansetron amp. 4 ml 2 mg/ 1 ml op. op.5 160 Ornityny asparaginian (1 saszetka 5 g granulatu do sporządzenia r-ru doustnego zawiera 3 g L-asparaginianu l- Hepa merz 3000 saszetki 5g 3 g op. op. 30 70 223. ornityny) Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii Prep. złoż.1,6 mld (37,5% Trilac kaps. 224. subspec. bulgaricus + B. Bifidus + 25% + 37%) op. op.20 680 225. Papaweryny chlorowodorek Papaverinum hydrochloricum amp. 2 ml 20 mg/ml op. op.10 680 226. Paracetamol Paracetamol czopki 0,05 g op. op.10 30

227. Paracetamol Paracetamol tabl. 0,5g op. op.10 3200 228. Paracetamol Paracetamol czopki 0,5 g op. op.10 490 229. Paracetamol, preparat nie zawierajacy glukozy w składzie Perfalgan, Paracetamol Kabi fiol.100ml 10 mg/ml op. op.10 865 230. Parafina płynna Parafina płynna fl. 100 g szt. op.1 1850 23 Pefloksacyna Abaktal tabl 0,4g op. op.10 2 232. Pentoksyfilina Pentilin, Polfilin amp. 5 ml 20 mg/ml op. op.5 20 233. Pipemidowy kwas Palin kaps. 0,2 g op. op.20 3 234. Piperacylina + Tazobaktam, preparat po rozpuszczeniu ważny min. 24h w temp. 2-8 C Piperacillin /Tazobactam fiol. 4 g + 0,5 g op. op.10 24 Piperacylina + Tazobaktam, preparat po rozpuszczeniu 235. ważny min. 24h w temp. 2-8 C Piperacillin /Tazobactam fiol. 2 g +0,25 g op. op.10 20 236. Pirydoksyna Vit B6 tabl. 50 mg op. op.50 8 237. Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i dooskrzelowego Curosurf fiol. 1,5 ml 80 mg/ml op. op.2 43 238. Potasu jodek Jodid tabl. 100 mcg jodu op. op. 100 5 239. Prednizon Encorton tabl. 20 mg op. op. 20 5 240. Prep. złoż. (Metronidazol + chlorchinaldol) Gynalgin tabl.vag. 250 mg +100 mg op. op.10 2 Zawiesina na skórę (10 mg + 10 mg + 180 Prep. złoż.(benzokaina + Mentol + Tlenek cynku) Puder płynny 24 fl. 100 g mg)/g szt. op.1 2 Prep. złoż.(wyciąg gęsty z rumianku, żarnowca miotlastego, kasztanowca, pokrzyku, pięciornika i Hemorol czopki (50 mg +5 x 20 mg) op. op.12 16 242. krwawnika) 243. Prep. złożony Alantoina + D-pantenol + Talk Alantan Plus zasypka zasypka op.100 g szt. op.1 6 244. 245. 246. Prep. złożony zawierający wodę oczyszczoną, glicerol, hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, hialuronian sodu, octan chloroheksydyny Prep. złożony: kwaśny koloidalny karbomer, karnozyna, woda, środek konserwujący: cytrynian srebra. Nie zawiera parabenu Prep.złoż. ( Bupiwakainy chlorowodorek 0,5%+ Epinefryna 0,0005%) Nosolan Flamozil, Hydrosil żel nawilżajaco - łagodzący do nosa żel hydrokoloidowy na rany w sprayu atomizer 50 g szt. op.1 6 75 g szt. op. 1 fl. 75 g Marcaina 0,5% c.adr. fiol. 20 ml (5 mg + 0,005 mg)/ml op. op.5 110 247. Prep.złożony ( Alantoina + D-pantenol) Alantan Plus maść tuba 30 g (20 mg+50 mg)/g szt. op.1 250 248. 249. 250. 25 252. 253. 254. 255. Prep. złożony (Lidokaina + prilokaina) Prep. złożony (1 saszetka zawiera 64 g makrogolu 4000, 5,7 g bezwodnego siarczanu sodu, 1,68 g chlorku sodu i 0,75 g chlorku potasu) Prep. złożony - koncentrat pierwiastków śladowych do żywienia pozajelitowego wcześniaków, noworodków i dzieci, nie zawierający żelaza, o składzie preparatu Peditrace Emla Fortrans krem znieczulający tuba 30 g saszetki 74 g, proszek do przygotowania r-ru doustnego (25mg + 25 mg)g szt. op.1 13 74 g op. op.48 10 Peditrace fiol. 10 ml op. op. 10 1 Prep. złożony (tramadolu chlorowodorek + paracetamol) Poltram Combo, Tramapar tabl.powl. (37,5 mg +325 mg) op. op.60 700 Prep. złożony zawierający w 1 g 5 mg siarczanu gentamycyny i 0,3 mg deksametazonu Prep. złożony ( 1 ml zawiera 3 mg tobramycyny i 1 mg deksametazonu) Prep. złożony (nifuratel + nystatyna) Preparat dietetyczny do sporządzania roztworu doustnego o składzie preparatu nutramigen 1 Dexamytrex maść 3 g 3 g szt. op.1 5 Tobradex 0,3% krople oczne (3 mg + 1 mg) szt. Macmiror complex globulki dopochwowe op. 1 fl. 5 ml (500 mg + 200000j.m.) op. op. 12 20 Nutramigen 1 proszek op. 425 g szt. op.1 10 5 5

256. 257. Preparat odżywczy, dodatek do mleka kobiecego dla niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała o składzie preparatu Bbebilon HMF Preparat odżywczy, umożliwiający podaż optymalnej ilości białka dostosowanej do indywidualnych potrzeb każdego przedwcześnie urodzonego niemowlęcia z ekstremalnie małą masą ciała <1000g o składzie preparatu Bbebilon suplement białka Bebilon HMF sasz. 2,2 g op. op.50 180 Bebilon suplement białka sasz. 1 g op. op.50 5 Preparat ziołowy - płyn do stosowania w jamie ustnej o Dentosept fl. 100 ml szt. op.1 2 258. składzie preparatu dentosept 259. Progesteron Luteina tabl. podjęzykowe 50 mg op. op.30 170 260. Progesteron Luteina tabl. vag. 50 mg op. op.30 10 26 Progesteron Luteina tabl. vag. 100 mg op. op. 30 145 262. Proksymetakainy chlorowodorek 0,5% Alcaine 0,5% krople do oczu; but. 15 ml 5 mg/ml szt. op.1 70 263. Promazyny chlorowodorek Promazin tabl. 0,025 g op. op.60 1 264. Propofol 1% emulsja Propofol amp. 20 ml 10 mg/ml op. op.5 560 265. Propranololu chlorowodorek Propranolol tabl. 0,01 g op. op.50 3 266. Pyrantel Pyrantelum tabl. 0,25 g op. op.3 6 267. Ranitydyny chlorowodorek Ranigast tabl. 0,15 g op. op.60. 15 268. Ranitydyny chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05% Ranigast 0,05 % fl. 100 ml 0,5 mg/ml szt. op.1 350 269. Retinol Vit. A roztwór wodny krople krople 10 ml 50 000 j.m. szt. op.1 10 270. Rokuronium bromek Esmeron, Rocuronium Kabi fiol. 5 ml 10 mg/ml op. op.10 50 27 Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do składu aminokwasów mleka ludzkiego o składzie preparatu Vaminolact Vaminolact I.V. fl. 100 ml szt. op.1 5 Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do wzorca aminokwasowego krwi pępowinowej wcześniaków i Primene 10% fl. 100 ml szt. op.1 30 272. noworodków o składzie preparatu Primene 10% 273. Roztwór wodny jodu 1% Jodi solutio aquosa 1% fl. 40 g 10 mg/g szt. op.1 30 274. Ryboflawina Vit. B2 tabl. 3 mg op. op.50 2 275. Salbutamol Ventolin 0,1% płyn do inh. amp. 2,5 ml 1 mg/ml op. op.20 6 276. Salbutamol Salbutamol WZF amp. 0,5 mg/1 ml op. op.10 3 277. Salvia folium Salvia FIX sasz. 1,2g op. op.30 50 278. Sewofluran płyn wziewny Sevorane fl.250 ml szt. op.1 48 279. Smecta Smecta proszek 3,76g op. op.10 2 280. Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% amp. 10 ml polietylen 9 mg/ml op. op.100 715 amp. 10 ml Sodu chlorek Natrium Chloratum 10% 28 polietylen 100 mg/ml op. op.100 35 282. Sodu cytrynian FP VI Natrium citricum subst.receptur. kg op. 1 kg 16 283. Sodu diwodorofosforan dwuwodny FPVI Natrium phosphoricum monobasicum substancja do receptury 100 g op. 100 g 3 284. Sodu tetraboran Aphtin płyn 10 g 200mg/g szt. op.1 15 285. Sodu wodorowęglan 8,4% Natrium Bicarbonicum 8,4% amp. 20 ml 84 mg/ml op. op.10 25 286. Sodu wodorowęglan FP VI Natrium bicarbonicum substancja do receptury kg op. 1 kg 8 287. Spironolakton Verospiron tabl. 25 mg op. op. 20 10 288. Sugammadeksu sól sodowa Bridion fiol. 200 mg/2 ml op. op. 10 1 289. Suksametonium chlorek Chlorsuccillin fiol. 0,2 g op. op.10 46 290. Symetykon Espumisan kaps. 40 mg op. op. 100 55 29 Teofilina Theospirex amp. 20 mg/ml op. op. 5 30 292. Tiamina Vitaminum B1 tabl. 25 mg op. op.50 3 293. Tietylperazyny maleinian Torecan amp. 1ml 6,5 mg/ml op. op.5 50 294. Tietylperazyny maleinian Torecan czopki 6,5 mg op. op.6 28

295. Tobramycyna Tobrex krople do oczu 0,30% szt. op.1 fl. 5 ml 260 296. Tokoferol Vit E krople krople 10 ml 300 jm./ml szt. op.1 250 297. Tramadolu chlorowodorek Poltram, Tramal amp. 2 ml 50 mg/ml op. op.5 1900 298. Tramadolu chlorowodorek Tramadol, Poltram kaps. 0,05 g op. op.20 12 299. Tramadolu chlorowodorek Tramadol czopki 0,1 g op. op.5 3 300. Traneksamowy kwas Exacyl amp. 5 ml 100 mg/ml op. op.5 120 30 Tranowa maść Tranowa maść maść- tuba 20 g szt. op.1 240 302. Tropicamid Tropicamidum 1% krople do oczu; but. 5 ml x 2 szt. 10 mg/ml op. op.2 130 303. Trymetoprym Trimesan tabl. 100 mg op. op. 40 2 304. Urapidylu chlorowodorek Ebrantil, Tachyben amp.5 ml 5 mg/ml op. op.5 5 305. Ursodeoksycholowy kwas Ursopol kaps. 0,15 g op. op.50 20 306. Ursodeoksycholowy kwas Ursopol kaps. 0,3 g op. op.50 50 307. 308. Wankomycyny chlorowodorek -trwałość roztworu po rozpuszczeniu 24 h w temp. 2-8º C Edicin / Vancomycin / fiol. 1,0 g op. op.5 40 Wapnia chlorek Calcium chloratum 10% amp.10 ml 100 mg/ml op. op.10 25 309. Wapnia glukonolaktobionian (lub glukonian) Calcium 10% amp. 10 ml 9 mg jonów Ca/ml op. op.50 12 310. Wazelina biała Wazelina biała tuba 20g szt. op.1 2 31 312. Wekuronium bromek Norcuron amp. proszku + amp. 1 ml rozp. 4 mg op. op.10 80 Werapamil Staveran tabl. 0,04 g op. op.20 6 313. Węgiel aktywowany Carbo VP kaps. 0,150 g op. op.20 50 314. Woda do iniekcji Aqua pro iniectione amp. polietylen 10 ml op. op.100 620 315. Woda oczyszczona surowiec farmaceutyczny przeznaczony wyłącznie do receptury, produkt jałowy nie przeznaczony do wstrzykiwań, po otwarciu do zużycia w ciągu 16 h Woda oczyszczona fl. 1 kg op. 1kg 115 316. Woda utleniona 3% Woda utleniona 3 % fl. 100 ml 3 g szt. op. 1 270 Wodny roztwór glicerofosforanu sodu(v) do żywienia 216 mg glicerofosforanu Glycophos fiol. 20 ml op. op. 10 1 317. pozajelitowego sodu/1 ml 318. Żelaza (II) siarczan o przedłużonym działaniu Hemofer prolongatum draż. 105 mg jonów Fe +2 op. op.30 620 319. 320. Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z polimaltozą Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z polimaltozą do stosowania im. Ferrum Lek syrop 50 mg Fe(III)/5 ml szt. op.1 fl. 100 ml Ferrum Lek amp. 50 mg Fe(III)/ml op. op.50 4 30 32 322. Żelazo Fe(III) w postaci pirofosforanu poddanego procesowi mikronizacji i emulgacji, zapewniające wysoką przyswajalność i dobrą tolerancję, przeznaczone dla noworodków od pierwszych dni życia: urodzonych Actiferol Fe start przedwcześnie, o małej masie urodzeniowej oraz niemowląt z niedokrwistością fizjologiczną, do podawania z mlekiem matki, w napojach lub pożywieniu. Żelazo Fe(III) w postaci pirofosforanu poddanego procesowi mikronizacji i emulgacji, zapewniające wysoką przyswajalność i dobrą tolerancję, przeznaczone dla niemowląt od pierwszych dni życia i dzieci, do podawania w napojach lub pożywieniu. Actiferol Fe proszek w saszetkach proszek w saszetkach 7mg Fe(III) + 25 mg wit. B6 + 20 mg wit. C + 150 µg kw. foliowego op. op.30 150 7mg Fe(III) op. op.30 150 323. Disiloksan preparat do bezbolesnego usuwania plastrów, opatrunków, taśm mocujących u noworodków, niemowlat i Stick off dzieci, nie zawierający alkoholu. Nie wysusza i nie spray 50 ml op. op.1 20 podrażnia skóry, nie powoduje alergii i podrażnień.

324. Laktoza bezwodna Lactosum anhydricum FP substancja 100 g op. op.1 2 325. Benzylopenicyliny sól potasowa Penicillinum crystallisatum fiol. 3000000 j. m. szt. op.1 10 Zakres 2 - Domaciczny system terapeutyczny Wartość Wartość Domaciczny system terapeutyczny uwalniający 20µg lewonorgestrelu/24 h Mirena domaciczny system terapeutyczny Domaciczny system terapeutyczny 52 mg lewonorgestrelu op. op.1 10 Zakres 3 - Leki narkotyczne Fentanylu cytrynian Fentanyl amp. 2 ml 50 mcg/ml op. op.50 210 2. Ketaminy chlorowodorek Ketanest amp.20 ml 10 mg/ml op. op.5 5 3. Metadonu chlorowodorek Methadone hydrochloride 0,1% fl.100 ml syrop 1mg/1 ml szt. op. 1 3 4. Morfiny siarczan Morphinum sulfas 0,1% spinal amp. 2 ml 1mg/1 ml op. op.10 20 5. Morfiny siarczan Morphinum sulphas amp. 1 ml 10 mg/ml op. op.10 15 6. Morfiny siarczan MST Continus 10 mg tab 0,01 g op. op. 60 1 7. Nalbufina Nalpain amp. 2 ml 10 mg/1 ml op. op. 10 10 8. Oksykodon Oxycontin tabl. 10 mg op. op. 60 6 9. Oksykodon Oxynorm amp. 2 ml 10 mg/ 1 ml op. op. 10 18 10. Petydyny chlorowodorek Dolcontral amp. 1 ml 50 mg/ml op. op.10 2 Wartość Wartość Zakres 4 - Lek psychotropowy Wartość Wartość

Fenobarbital Gardenal fiol. + amp. rozpuszczalnika 0,04 g szt. op.1 200 2. 3. 4. 5. 6. Zakres 5 - Immunoglobuliny Immunoglobulina ludzka roztwór do wlewu iv. o składzie preparatu Pentaglobin Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie powodująca działań niepożądanych u wcześniaków i noworodków podczas jednoczesnego podawania z preparatami Ca Albumina ludzka + Immunoglobulina ludzka (Preparat złożony o składzie preparatu biseko) Pentaglobin fl. 10 ml 50 mg/ml szt. op.1 15 Varitect CP amp. 5 ml 25 jm./ml szt. op.1 6 Varitect CP amp. 20 ml 25 jm./ml szt. op. 1 7 Intratect fiol. 2,5 g/50 ml szt. op.1 10 Intratect fiol. 1 g/20 ml szt. op.1 5 Biseko 50 mg białka/1 ml (31 mg alb+10 mg immunoglob) fl. 20 ml szt. op.1 fl. 20 ml 2 Wartość Wartość 2. Zakres 6 -Albuminy ludzkie Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 10 ml 200 mg/ml szt. op.1 10 Albumina ludzka 20 % Albumina ludzka 20 % fl. 100 ml 200 mg/ml szt. op.1 80 Wartość Wartość

Zakres 7 - Lek diagnostyczny Chlorek metyltioninium Methyleen blauw iv. amp.1 ml 10 mg/ml op. op.10 1 Wartość Wartość Zakres 8 - Import docelowy Cytrynian kofeiny Cafeine Cooper amp 2 ml 25 mg/ml op. op.10 135 2. Dihydralazyna Nepresol amp 2 ml 25 mg op op.5 35 3. Werapamil Isoptin amp. 2 ml 2,5 mg/ ml op. op. 5 10 4. Methylergometryny maleinian Methylergometrin amp. 1 ml 0,2 mg/ml op. op. 10 30 5. Nifedypina Adalat kaps. 10 mg op. op.84 25 6. Labetololu chlorowodorek Trandate tabl. 0,1 g op. op. 56 6 7. Labetololu chlorowodorek Trandate tabl. 0,2 g op. op.56 6 8. Labetololu chlorowodorek Trandate amp 20 ml 0,1 g op. op.5 3 9. Tiopental Thiopental fiolki 0,5 g op. op. 50 3 10. Tiopental Thiopental fiolki 1,0 g op. op. 50 1 1 Sulproston Nalador amp. 0,5 mg op. op. 3 2 Wartość Wartość 2. Zakres 9 - Leki przeciwzakrzepowe Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do linii tętniczej układu dializacyjnego Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do linii tętniczej układu dializacyjnego Clexane 60 mg ka 60 mg/0,6 ml szt. op.10 45 Clexane 20 mg ka 20 mg/0,2 ml szt. op.10 10 Wartość Wartość

3. Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do linii tętniczej układu dializacyjnego Clexane 40 mg ka 40 mg/0,4 ml szt. op.10 1300 Zakres 10 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji Konakion prima infanzia (lek czasowo dopuszczony do obrotu) amp. 0,2 ml 2 mg/0,2 ml op. op. 5 170 Wartość Wartość Zakres 11 - Płyny infuzyjne Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 100 ml szt. op.1 700 Wartość Wartość 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 12. Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 250 ml szt. op.1 100 Glukoza Glucosum 5% op.typu kabi pack 500 ml szt. op.1 5100 Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 100 ml szt. op.1 500 Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 500ml szt. op.1 100 Glukoza Glucosum 10% op.typu kabi pack 250ml szt. op.1 200 Glukoza Glucosum 20% op.typu kabi pack 250 ml szt. Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa cząsteczkowa 130000/stopień podstawienia 0,4 Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa cząsteczkowa 130000/stopień podstawienia 0,4 Zmodyfikowana żelatyna bursztynianowa (W 1000 ml-40 g + sodu chlorek 7,01 g + sodu wodorotlenek 1,36 g) Gelofuzine 4% op.1 fl. 250 ml Voluven 6% fl. 250 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op.1 10 Voluven 6% fl. 500 ml (60 mg + 9 mg)/ml szt. op.1 400 Gelaspan 4% fl. 500 ml roztwór 4% szt. op.1 100 Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Płyn wieloelektrolitowy op. typu kabi pack 500 ml szt. op.1 23500 Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 500 ml szt. op.1 10000 400

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Roztwór Ringera z mleczanem Płyn Ringera lactate op. typu kabi pack 1000ml szt. op.1 800 Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 100 ml 9mg/ml szt. op.1 21000 Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 250 ml 9 mg/ml szt. op.1 5900 Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 500 ml 9 mg/ml szt. op.1 3300 Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% op. typu kp 1000 ml 9 mg/ml szt. op.1 700 Sodu chlorek Natrium Chloratum 0,9% worek 3000 ml 9 mg/ml szt. op.1 60 Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 250 ml 250 ml szt. op.1 100

20. 2 Woda do iniekcji Aqua pro iniectione op. typu kp 500 ml 500 ml szt. op.1 1100 Woda do płukania i irygacji Woda do irygacji jałowa ecotainer lub pour bottle (butelka zakręcana) 1000 ml szt. op.1 3300 22. Dekstran 40000 Dextran 10% 40 000 fl. 500 ml szt. op.1 5 23. Mannitol Mannitol 20% butelka szklana 100 ml szt. op.1 20 24. Mannitol Mannitol 20% butelka szklana 250 ml szt. op.1 30 Zakres 12 - Lek narkotyczny Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 2 Wartość Wartość 2. Zakres 13 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zawierająca 20 µg w 1,0 ml w dawce dla osób powyżej 15 roku życia. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy 0,7,21 dni, 12 miesięcy schemat szybkiego uodpornienia. Dostępne w opakowaniach : ka Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawierająca 10 µg w 0,5 ml w dawce dla noworodków, niemowląt i dzieci starszych aż do 15 roku życia włącznie. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy Dostępne w opakowaniach : 1 ka po 0,5 ml Engerix B 20 µg/1 ml x 1 amp. strz. 20 szt. + 30 szt. (szczep. prac.) Engerix B 10 µg/0,5 ml x 1 amp. strz. ka ka 20 µg/1 ml op. op.1 30 10 µg/0,5 ml op. op.1 1 100 Wartość Wartość

Zakres 14 Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, H. influenzae typ B, WZW typ B Wartość Wartość Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae typ B, zawierając 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana Infanrix IPV+HIB 0,5 ml x 1 amp. od 2 m-ca życia do 3 roku życia. Występująca w strz. postaci zawiesiny i proszku do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych. 1 ka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP-IPV)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 90 2. Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B, WZW typ B. Infanrix Hexa 0,5 ml x 1 amp. strz. 1 ka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP-WZW B)+1 fiolka z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 210 2. ZAKRES 15 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca życia do 18 roku życia. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w dawce 1 ml dla dorosłych Havrix 720 Junior 720jE/0,5 ml x 1 amp.strz. Havrix Adult 1440jE/1 ml x 1 amp.strz. ka ka 720 je/0,5 ml 10 1440 je/1 ml 3 Wartość Wartość

ZAKRES 16 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi rota Szczepionka przeciwko ospie wietrznej Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem + ka z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5 ml. Varilrix liof ini 2000 PFU/d 1 f + roz 0,5 ml 1 fiol. z liofilizatem + rozpuszczalnik 0,5 ml 2000 PFU/d 62 Wartość Wartość 2. Monowalentna szczepionka przeciwko wirusowi rota. Żywa szczepionka przeciwko wirusowi rota, zawierająca ludzki szczep, podawana w systemie dwudawkowym. Rotarix zawiesina doustna 1,5 ml x 1 d aplikator zawiesina doustna 1,5 ml x 1 d aplikator 1,5 ml/d 120 ZAKRES 17 Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce Wartość Wartość Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce atenuowana zawierająca szczep świnkowy RIT 4385. Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci od 9 miesiąca życia i dorosłych. Priorix ini 0,5 ml x 1 PFS + 2 ndl Dostępna w postaci liofilizatu + ka z rozpuszczalnikiem po 0,5 ml + 2 igły dołączone do opakowania. proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć im. lub sc. 0,5 ml/d 72 ZAKRES 18 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 2 Wartość Wartość

Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego, zawierająca dwa serotypy brodawczaka dostępna w ce. Cerwarix zaw. domięśn. x 1 amp..strz 1 d. 0,5 ml zawiesina do wstrzyknięć im. w ce 0,5 ml/d 7 ZAKRES 19 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio Wartość Wartość Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio. Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna w postaci zawiesiny w ampułko-strzykawce. Boostrix Polio ini 0,5 ml x 1 ampstrzykawka zawiesina do wstrzyknięć im. w ce 0,5 ml/d 35 ZAKRES 20 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 1 Wartość Wartość Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego zawierająca cztery serotypy brodawczaka dostępna w ce. Silgard ini. 0,5 ml + 2 igły x 1 zawiesina do wstrzyknięć im. w ce + 2 igły 0,5 ml/d 12 ZAKRES 21 Szczepionka przeciwko pneumokokom Wartość Wartość

Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom 13-walentna dla dzieci od 2 m-ca życia do 5 lat oraz dla dorosłych powyżej 50-go roku życia. Prevenar 13 ini. 0,5 ml x 1 zawiesina do wstrzyknięć im. w ce 0,5 ml/d 192 ZAKRES 22 Szczepionki przeciwko zapaleniu opon mózgowych Szczepionka przeciw wczesno-letniemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu, inaktywowana dla dzieci powyżej 1 roku życia i poniżej 16 lat w dawce 0,25 ml, schemat szczepień 0, 1-3 m-ce, 5-12 m-cy, odporność na 3 do 5 lat, ampułko -strzykawka z igłą. FSME IMMUN Junior zawiesina do wstrzyknięć im. w ce 1,2 µg w 0,25 ml/d 15 Wartość Wartość 2. Szczepionka przeciw zapaleniu opon mózgowordzeniowych wywołanym przez N. meningitidis do czynnego uodporniania dzieci po ukończeniu 2 mż., młodzieży i dorosłych. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. w ampułko-strzykawce (+ 2 igły) zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria meningitidis C (szczep C 11) skoniugowanego z 10-20 µg toksoidu tężcowego i adsorbowanego na wodorotlenku glinu. NeisVac C zawiesina do wstrzyknięć im. w ce + 2 igły 0,5 ml/d 10 ZAKRES 23 Szczepionka przeciwko niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO. 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. w Vaxigrip (120 usł. + 70 prac.) ampułko-strzykawce, zawiera rozszczepione, inaktywowane wirusy grypy posiadające antygeny odpowiadające szczepom A (H1N1) - 15 µg, A(H3N2) - 15 µg, B - 15 µg. ka 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. op. op.1 120 Wartość Wartość

2. Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO. 0,25 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. Vaxigrip Junior w ampułko-strzykawce, zawiera rozszczepione, inaktywowane wirusy grypy posiadające antygeny odpowiadające szczepom A (H1N1) - 7,5 µg, A(H3N2) - 7,5 µg, B - 7,5 µg. ka 0,25 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. 5 ZAKRES 24 Szczepionka przeciwko H. influenzae typu B Wartość Wartość Szczepionka przeciwko zakażeniom Haemophilus typ B, skoniugowana. Jedna dawka zawiera oczyszczony polisacharyd otoczkowy Hib kowalencyjnie związany z ok. 20-40 µg toksoidu tężcowego (PRP-T) - 10 µg. Do czynnego uodparniania dzieci od 6 tygodnia życia przeciwko zakażeniom Haemophilus influenzae typ B Hiberix Proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań im. 1 ka: rozpuszczalnik 0,5 ml + 1 fiolka: proszek +2 igły op. op.1 12 ZAKRES 25 Szczepionka przeciwko poliomielitis Wartość Wartość Inaktywowana szczepionka przeciwko poliomielitis (choroba Heinego i Medina). Jedna dawka 0,5 ml zawiera 40j. antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 1 (szczep Mahoney); 8j. antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 2 Imovax polio (szczepmef-1); 32j.antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 3 (szczep Saukett). Do stosowania dla dzieci po ukończeniu 2 mż. (zgodnie z rozszerzonym programem szczepień WHO od 6 tyg.życia) oraz u dorosłych. zawiesina do wstrzyknięć im. lub s.c. 1 ka z igłą zawierająca 0,5 ml zawiesiny op. op.1 23

ZAKRES 26 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa złożona) adsorbowana. Jedna dawka 0,5 ml zawiera adsorbowane na uwodnionym wodorotlenku glinu (0,5µg Al+3) toksoid błoniczy - nie mniej niż 30jm., toksoid tężcowy nie mniej niż 40jm., antygeny Bordetella pertusis - toksoid krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową 25 µg, pertaktynę 8 µg. Do czynnego uodporniania przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi dzieci od 2 miesiąca życia - szczepienie podstawowe oraz jako dawka przypominająca u dzieci w 6 roku życia, które wcześniej otrzymały 3 lub 4 dawki szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi acelularnej (DTPa) lub zawierajacej całe komórki krztuśca (DTPw). Infanrix DTPa zawiesina do wstrzyknięć im. 1 ka z igłą zawierająca 0,5 ml zawiesiny op. op.1 45 Wartość Wartość ZAKRES 27 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy B Wartość Wartość

Szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rdna), złożona, adsorbowana, zawierająca rekombinowane białka NHBA/NadA/fHbp ze szczepów N. meningitidis grupy B (50+50+50 µg), pęcherzyki błony wewnętrznej (OMV) ze szczepu NZ98/254 N.meningitidis gr B mierzone jako całkowita ilość białka zawierającego przeciwciało PorA P4 (25 µg), adsorbowane na wodorotlenku glinu. Do czynnego uodparniania od 2 mż. Bexero zawiesina wstrzykniwań im. w ampułkostrykawc e ka 0,5 ml z zawiesiną + igły dołączone do opakowania op. op.1 15 ZAKRES 28 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy A,C,W,Y Wartość Wartość Szczepionka skoniugowana przeciwko zakażenoim wywołanym przez meningokoki grupy A, C, W-135 i Y. Po rekonstytucji jedna dawka szczepionki 0,5 ml zawiera po 5 µg polisacharydów Neisseria meningitidis grupy A, C, W-135, Y, skoniugowane z toksoidem tężcowym jako nośnikiem białkowym - 44 µg. Do czynnego uodporniania osób powyżej 12 miesięca życia przeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej wywołanej przez Neisseria meningitidis grupy A,C,W-135,Y. Nimenrix proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia zawiesiny do wstrzyknięć im. 1 ka: rozpuszczalnik 0,5 ml + 1 fiolka: proszek +2 igły op. op.1 42 ZAKRES 29 Lek dopuszczony do obrotu Ibuprofenu sól L-lizyny NeoProfen 10 mg/ml (zastępczy za Pedea) fiol. 2 ml 10 mg/ml op. op.3 2 Wartość Wartość

ZAKRES 30 Koncentrat zespołu protrombiny Wartość Wartość Preparat złożony (1 fiolka zawiera 280-760 jm II czynnika ludzkiego krzepnięcia krwi, 180-480 jm VII cz.l.k.k., 500 jm IX cz.l.k.k., 360-600 jm X cz.l.k.k., 260-620 jm. Białka C oraz 240-640 jm Białka S Octaplex fiol. 500 jm czynnika IX szt. op. 1 12 ZAKRES 31 Fibrynogen ludzki Fibrynogen ludzki Riastap fiol. 1g szt. op. 1 5 Wartość Wartość

ZAKRES 32 Mizoprostol Mizoprostol Mizodel Dopochwowy system terapeutyczny 200 mcg op. op. 5 4 Wartość Wartość... Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocni