Sprawozdanie z XVII wiatowego Zjazdu Pooników i Ginekologów Santiago de Chile 2-7 listopada 2003 r. Prof. dr hab. n. med. Romuald D8bski Prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk Prof. dr hab. n. med. Marek Spaczy;ski Prof. dr hab. n. med. Tomasz Perty;ski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Malinowski Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski TWÓJ PARTNER W SZKOLENIU PO DYPLOMIE
Prof. dr hab. n.med. Romuald Dbski XVII wiatowy Zjazd Pooników I Ginekologów w Santiago de Chile zgromadzi ponad 12 tysi#cy uczestników, w tym równie du' grup# lekarzy z Polski. Zjazd ten, tak jak i inne zjazdy o skali )wiatowej, zosta przygotowany z ogromnym rozmachem. Zajmie on niew'tpliwie swoje zaszczytne miejsce w historii rozwoju naszej specjalno)ci, cho* trudno byo nie zauway* pewnych niedoci'gni#* natury organizacyjnej. Chile kraj ogromnie nas wszystkich interesuj'cy, tak samo jak i Polska, próbuje w ostatnich latach dogoni* uciekaj'cy )wiat najwyszych cywilizacji zachodnich. W okresie pogoni cywilizacyjnej niekiedy realizacja nie nad'a za planami, czego najlepszym przykadem byo to, e obrady Kongresu odbyway si# w nieuko/czonym jeszcze Centrum Kongresowym. Zjazd odbywa si# w Ameryce Poudniowej, w strefie j#zyka hiszpa/skiego. J#zykiem zjazdowym obok angielskiego by równie hiszpa/ski. Obok sesji prowadzonych wy'cznie po angielsku lub tylko w j#zyku hiszpa/skim, odbyway si# sesje mieszane jeden dwa wykady zaproszonego wykadowcy ze Stanów, Japonii czy Europy Zachodniej a nast#pnie szereg wyst'pie/ lokalnych, odbiegaj'cych cz#sto nie tylko j#zykiem. Wiele elementów organizacyjnych tego Kongresu Ceremonia Otwarcia Kongresu, transport uczestników do odlegego od centrum miasta i hoteli Centrum Kongresowego, czy te dobrze dopracowany rozkad sesji - zasuguje na najwysze uznanie. wiatowe Zjazdy Pooników i Ginekologów od lat posiadaj' swoja specyfik#. S' to spotkania tych, którzy tworz' post#p w tej specjalno)ci, z ogromna rzesz' pooników i ginekologów, dosownie z caego )wiata. W Zjazdach uczestnicz' pot#ne reprezentacje krajów afryka/skich, azjatyckich, a w tym Zje8dzie ze zrozumiaych wzgl#dów bardzo bogata bya reprezentacja, nie tylko hiszpa/skoj#zycznych, krajów Ameryki Poudniowej. Na Zjazdach tych obok doniesie/ reprezentatywnych dla post#pu nauk medycznych, wiele miejsca po)wi#ca si# najwaniejszym problemom - umieralno)ci okooporodowej i regulacji podno)ci w krajach trzeciego )wiata, problemom braku dost#pu do opieki medycznej w wielu cz#)ciach )wiata, dysproporcjom pomi#dzy profilaktyk' a diagnostyka i terapi'. Najnowsze doniesienia, plany, kierunki rozwoju to najcz#)ciej w'skotematyczne sympozja, wysokospecjalistyczne spotkania niezbyt wielkich grup badaczy. wiatowe Zjazdy Pooników i Ginekologów maj' nieco inny charakter, z reguy nie przynosz' 2
jaki) wyj'tkowych rewelacji medycznych, doniesienia dotycz' nie za) super nowo)ci, ale s' usystematyzowanymi ju opracowaniami i wytycznymi. Wiele z nich wyznacza kierunki dziaania w poonictwie i ginekologii na najblisze lata. Sesja Yasmin nowa tabletka antykoncepcyjna zawieraj'ca nowy progestagen drospirenon, podobny do naturalnego progesteronu. Sesja sponsorowana przez firm# Schering Sesja odbya si# w dniu 3. listopada w Sali Don Bernardo. Prowadzili j' profesor Jean-Michel Foidart z Belgii i Alexander Rübig z Dziau Naukowego firmy Berlex Kanady. We wprowadzeniu prof. Foidart zauway, e zmniejszenie si# liczby niepo'danych ci' od lat 90. jest konsekwencja wi#kszej )wiadomo)ci seksualnej coraz wi#cej modych nastolatków deklaruje nieco pó8niejsz' inicjacj# seksualn', upowszechnio si# znacznie stosowanie prezerwatywy i nowych, coraz lepiej tolerowanych )rodków antykoncepcyjnych. Liczne jeszcze niepowodzenia s' konsekwencj' nieprawidowego doboru metody, nieprawidowego jej stosowania oraz rezygnacji wynikaj'cej z nietolerancji. W)ród nowych metod antykoncepcyjnych na uwag# zasuguje tabletka antykoncepcyjna Yasmin zawieraj'ca 30 Fg etynyloestradiolu i 3 mg drospirenonu - nowego progestagenu o aktywno)ci progestagennej, antyandrogennej i antymineralokortykoidowej. Preparat ten okaza si# by* skutecznym, dobrze tolerowanym )rodkiem antykoncepcyjnym eliminuj'cym dolegliwo)ci miesi'czkowe oraz typowe dla zespou napi#cia przedmiesi'czkowego, wykazuj'cym ponadto pozytywny wpyw na stan skóry. Poniewa tolerancja doustnych tabletek zaley w gównej mierze od doboru progestagenu, wydaje si#, e nadal u wielu kobiet decyduj'cych si# na antykoncepcj# doustn' Yasmin moe by* preparatem z wyboru. Mary Short z Dublina w wykadzie dotycz'cym pozaantykoncepcyjnych zysków z krótko- i dugoterminowej antykoncepcji hormonalnej zwrócia uwag# na to, e doustna tabletka antykoncepcyjna ma zarówno efekt terapeutyczny jak i profilaktyczny. Tabletki hormonalne s' stosowane jako leki w przypadkach bolesnego miesi'czkowania, krwawie/ czynno)ciowych, obfitych miesi'czek i niektórych przypadkach zespou napi#cia przedmiesi'czkowego. Maj' one zastosowanie w zespole policystycznych jajników, w przypadku wyst#powania torbieli czynno)ciowych jajników oraz endometriozy. Zwrócia ona uwag#, e zastosowanie doustnej antykoncepcji, w mechanizmie 3
zmniejszenia ryzyka wyst'pienia zapalenia przydatków, endometriozy i mi#)niaków macicy ogranicza prawdopodobie/stwo wyst'pienia w przyszo)ci problemów z podno)ci'. Niektóre hormonalne )rodki antykoncepcyjne zastosowanie maj' równie w leczeniu hirsutyzmu i tr'dziku. Kolejnym benefitem jest dugotrwae zmniejszenie ryzyka rozwoju raka trzonu i raka jajnika. Korzy)ci wynikaj'ce z moliwo)ci regulacji momentu wyst'pienia miesi'czki, a przede wszystkim pewno)* skutecznego zabezpieczenia przed niepo'dan' ci'' s' najwaniejszymi zyskami psychologicznymi. Ian Thorneycroft ze Stanów Zjednoczonych porówna drospirenon do naturalnego progesteronu i innych powszechnie stosowanych progestagenów. Wykaza on, e wa)ciwie prawie wszystkie progestageny stosowane w antykoncepcji s' bliszymi lub dalszymi pochodnymi etisteronu. Najblisze pierwowzoru s' norethisteron, nazywany w Stanach noretinodronem, octan noretisteronu, etynodrel, etynodiol i lynestrenol. Wszystkie te zwi'zku w wysokich dawkach, wyszych ni stosowane w antykoncepcji, w zwi'zku z tym, e s' metabolizowane do etisteronu, wykazuj' efekt androgenny. Norgestrel i lewonorgestrel s' pochodnymi noretisteronu charakteryzuj'cymi si# znacznie wysz' bioaktywno)ci'. Tak zwane progestageny trzeciej generacji gestoden, dezogestrel i norgestimat s' pochodnymi lewonorgestrelu. Gównym ich atutem jest nisza aktywno)* androgenna. Drospirenon jest zupenie innym progestagenem, jest on pochodn' 17I-spironolaktonu powszechnie stosowanego diuretyku, i tak jak zwi'zek wyj)ciowy, posiada aktywno)* antymineralokortykoidow' i antyandrogenn'. Cechy farmakologiczne drospirenonu róni' go bardzo od pochodnych noretisteronu i czyni' go najbliszym naturalnemu progesteronowi w)ród wszystkich progestagenów stosowanych w doustnej antykoncepcji. Profil dziaania antykoncepcyjnego preparatu Yasmin przedstawi Alexander Rübig. Przedstawi on wyniki bada/ prowadzonych na grupie ponad 2500 kobiet obejmuj'cych przeszo 29 tysi#cy cykli obserwacji. Badania te wykazay, e wpyw preparatu Yasmin na aktywno)* ukadu renina-angiotensyna-aldosteron porówna* mona do wpywu diety niskosodowej, za) efekt antymineralokortykoidowy drospirenonu równoway tendencj# do zatrzymania pynów, wywoywan' przez etynyloestradiol i w zwi'zku z tym typow' dla wi#kszo)ci tabletek antykoncepcyjnych. 4
Ostatnim wykadowc' bya Diana Mansour z Wielkiej Brytanii. Tematem jej wyst'pienia by wpyw preparatu Yasmin na objawy zespou napi#cia przedmiesi'czkowego oraz ci#k' posta* tego zespou, nazywan' przedmiesi'czkowym schorzeniem dysforycznym. Zainteresowanie moliwym wpywem preparatu Yasmin na objawy zespou napi#cia przedmiesi'czkowego wynikaj' z wieloletnich obserwacji, e w wybranej grupie kobiet dolegliwo)ci te mona zmniejsza* podaj'c w drugiej fazie cyklu preparaty moczop#dne, z których najcz#)ciej chyba stosowany jest spironolakton. W pocz'tkowym okresie wykazano, e u zdrowych kobiet, niezgaszaj'cych nasilonych dolegliwo)ci przedmiesi'czkowych preparat Yasmin w porównaniu do etynyloestriolu z desogestrelem wykazywa nieco korzystniejszy wpyw na ci#ko)* tych objawów, ale efekt ten by nieznamienny statystycznie. W kolejnych badaniach, prowadzonych w)ród kobiet z nasilonymi dolegliwo)ciami, stosuj'c psychologiczne testy oceniaj'ce jako)* ycia, szacuj'c równie nasilenie objawów somatycznych, wykazano, e póroczne stosowanie tej tabletki antykoncepcyjnej zmniejsza nasilenie dolegliwo)ci i moe by* skutecznym sposobem leczenia ci#kich postaci zespou napi#cia przedmiesi'czkowego. Podsumowuj'c swoje wyst'pienia Diana Mansour stwierdzia, e Yasmin jest skutecznym, odwracalnym )rodkiem antykoncepcyjnych, charakteryzuj'cym si# doskonaa kontrol' cyklu miesi'czkowego, dobr' tolerancj' i korzystnym wpywem na mas# ciaa. Ponadto poprawia samopoczucie kobiet, co w efekcie daje wysoki wska8nik kontynuacji antykoncepcji. Wiele interesuj'cych doniesie/ Zjazdu FIGO dotyczyo problematyki zaburze/ ukadu krzepni#cia w ci'y. Sesja -Coagulation in pregnancy zgromadzia wielu wybitnych specjalistów z zakresu koagulologii i perinatologii. Profesor Carp z Izraela przedstawi zalecenia dotycz'ce stosowania leków przeciwzakrzepowych w poronieniach nawykowych. Zwróci on uwag#, e antykoagulanty stosowane s' w ci'y w celu zapobiegania zakrzepom lub zachowania czynno)ci oyska w zespole antyfosfolipidowym i wrodzonych trombofiliach. Dyskusyjny jest natomiast sposób leczenia, cz#)* badaczy jest zwolennikami maych dawek aspiryny, cz#)* heparyn drobnocz'steczkowych, coraz powszechniej preferowane jest równoczesne podawanie obu tych leków. W badaniach przeprowadzonych w Sherba Medical Center wykazano, e w poronieniach nawykowych zwi'zanych z obecno)ci' zespou antyfosfolipidowego, 5
liczba donoszonych ci' jest znacz'co wi#ksza, kiedy razem z aspiryn' stosuje si# heparyn#. W przedstawionym materiale odsetki te wynosiy 50% dla grupy leczonej prednizonem i aspiryn', a 82% enoksaparyn' i aspiryn'. We wrodzonych trombofiliach podawanie enoksaparyny wi'zao si# z 28% wzrostem odsetka ywych urodze/ w porównaniu do kobiet nieleczonych. Antykoagulanty mog' mie* równie korzystny wpyw w przypadku wyst#powania innych przyczyn wielokrotnych strat ci'. W 12.5% przypadków poronie/ nawykowych znaleziono w kr'eniu kobiet kr''ce mikrocz'steczki, które mog' by* zacz'tkiem tworz'cych si# skrzeplin. Obecno)* tych mikrocz'steczek jest równie wskazaniem do wdroenia terapii antykoagulantami. Heparyny drobnocz'steczkowe (LMWH) szybko zast#puj' heparyn# standardow' w profilaktyce powika/ pooniczych. Poniewa dziaaj' one zarówno we wczesnych jak i pó8nych stratach ci', w'tpliwe jest aby ich efekt polega jedynie na antykoagulacji. Wszystkie heparyny maj' dziaanie przeciwzapalne i wpywaj' na równowag# odpowiedzi TH-1/TH-2, która moe okre)la* powodzenie ci'y. Niedawne badanie Pattisona wskazuj' na to, e aspiryna jest mniej skuteczna, ni dotychczas s'dzono, dlatego LMWH mog' by* lekiem z wyboru w poronieniu o etiologii zakrzepowej. Tak samo jak zwyka heparyna nie wydzielaj' si# do mleka i nie przechodz' przez oysko. LMWH s' bezpieczne w ci'y, powikania krwotoczne wyst#puj' bardzo rzadko, równie i klasyczne powikania poheparynowe - maopytkowo)* i osteoporoza wyst#puj' rzadziej po heparynach drobnocz'steczkowych. Profesor Neri z Uniwersytetu w Modenie przedstawi wyniki bada/ nad zwi'zkiem trombofilii i przedwczesnego oddzielenia oyska. Stwierdzi on, e w populacji Kaukaskiej obecno)* mutacji czynnika V Leiden i czynnika II jest najwaniejszym czynnikiem ryzyka przedwczesnego oddzielenia prawidowo usytuowanego oyska. Po przebadaniu 100 kobiet z przedwczesnym oddzieleniem oyska stwierdzono wysok' cz#sto)* wyst#powania tych mutacji, RR dla mutacji czynnika V Leiden = 9,12, za) dla mutacji genu protrombiny RR = 12,25. Dla prawdopodobie/stwa rozpoznania trombofilii nie miao znaczenia, czy przedwczesne oddzielenie oyska miao zwi'zek, czy te nie, ze stanem przedrzucawkowym. Wyniki tych bada/ sugeruj', e kobiety z przedwczesnym oddzieleniem oyska powinny by* diagnozowane w kierunku wyst#powania tych mutacji. 6
Czynniki zwi'zane z ryzykiem zakrzepicy u ci#arnych nosicielek mutacji Leiden podane zostay analizie przez badaczy z Uniwersytetu w Debreczynie. Byo to kontrolowane badanie retrospektywne przeprowadzone w grupie 301 ci#arnych, z których 145 byo nosicielkami mutacji. Zakrzepica y g#bokich wyst'pia w 25 przypadkach. Czynniki, które miay wpyw na rozwój zakrzepicy to bardziej zaawansowany wiek ci'owy, stosowanie profilaktyki choroby zakrzepowej (OR = 0,118), oraz obecno)* zoonej trombofilii (OR = 5,835). Natomiast cz#sto)* przedwczesnego odpyniecia pynu owodniowego i cz#sto)* wykonywania ci#* cesarskich bya znacz'co wysza w grupie, która otrzymywaa profilaktyk#. Mirkovic i wspópracownicy z Instytutu Poonictwa i Ginekologii z Belgradu przedstawili wyniki bada/ nad znaczeniem D-dimerów i Antytrombiny III (AT-III) w ocenie ukadu krzepni#cia w stanie przedrzucawkowym. St#enie D-dimerów i AT-III byy analizowane w dwóch grupach ci#arnych ze stanem przedrzucawkowym w trzecim trymestrze ci'y. W grupie pierwszej znajdoway si# kobiety ze stanem przedrzucawkowym, za) w drugiej z cukrzyc' typu pierwszego i objawami stanu przedrzucawkowego. St#enia D-dimerów bya znacz'co podwyszone, a AT-III obnione u ci#arnych z cukrzyc' i stanem przedrzucawkowym, w porównaniu z kobietami z samym tylko stanem przedrzucawkowym. W obu grupach podwyszone warto)ci D-dimerów zaobserwowano u 70% kobiet, podczas gdy obnienie warto)ci AT-III wyst'pio u 50% kobiet z grupy pierwszej i 70% z grupy drugiej. Autorzy konkluduj', e dla oceny ukadu krzepni#cia u ci#arnych ze stanem przedrzucawkowym konieczne jest rozwaenie 'cznej oceny szeregu rónych parametrów )wiadcz'cych o aktywacji ukadu krzepni#cia, a w przypadku ich obecno)ci zastosowanie leków o aktywno)ci antykoagulacyjnej. Niezwykle interesuj'c' prac', co prawda wygoszona na innej sesji, ale dotycz'ca podobnej problematyki przestawi profesor W. Holzgreve z Bazylei. Doniesienie jego dotyczyo warto)ci predykcyjnej obecno)ci podowego DNA w kr'eniu matki w etiologii stanu przedrzucawkowego. Profesor Holzgreve przypomnia, e w roku 1994 wraz z zespoem opublikowa spostrzeenie, e stan przedrzucawkowy moe by* zwi'zany ze zwi#kszonym 7
napywem komórek podowych do kr'enia matki. Poniewa prawdopodobnie procesy prowadz'ce do wyst'pienia rzucawki rozpoczynaj' si# ju we wczesnej ci'y, przed wyst'pieniem objawów, przeprowadzone zostao badanie prospektywne, w którym liczono ilo)* komórek podowych w krwi matki w 20 tygodniu ci'y. Badanie to wykazao jednoznacznie, e ilo)* ta bya zwi#kszona w tych ci'ach, w których pó8niej wyst'pi stan przedrzucawkowy. Fakt ten wskazuje na to, e podoem stanu przedrzucawkowego s' zaburzenia oyskowe pojawiaj'ce si# ju we wczesnej ci'y, które prowadz' do zwi#kszonego transferu komórek podowych. Kolejn' obserwacj' jest to, e w ci'ach powikanych stanem przedrzucawkowym w krwi matki podwyszone s' st#enia wolnego DNA zarówno podowego jak i matczynego. Zaobserwowano równie, e podwyszenie obu tych rodzajów DNA korelowao z nasileniem choroby. Z drugiej strony, analiza danych wskazywaa na to, e tylko podowy rozpuszczalny DNA by podwyszony przed rozpocz#ciem objawów choroby. Poniewa uwaa si#, e uwolnienie DNA wynika z jakiej) formy obrotu komórkowego lub )mierci komórki, wyniki te sugeruj', e zaburzenie inicjuj'ce stan przedrzucawkowy pocz'tkowo dotyczy jedynie jednostki podowo-oyskowej, podczas gdy wraz z pojawieniem si# objawów dochodzi do obj#cia procesem organizmu matki. Przestawiona praca dotycz'ca transferu przezoyskowego komórek podowych i uwolnienia DNA podowego daje nowe spojrzenie na podoe tej choroby, oraz stwarza moliwo)* wykorzystania nowego narz#dzia przesiewowego su'cego do wykrywania ci#arnych z wysokim ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego. Sesja: Badanie dopplerowskie w perinatologii, rozpocz#a si# od bardzo interesuj'cego doniesienia, czy raczej obserwacji i przemy)le/ G.C. Di Renzo, z Perugii. Zada bardzo wane pytanie: Czy kada ci#arna powinna mie* wykonywane badanie dopplerowskie? Zauway on, e w dzisiejszych czasach badanie dopplerowskie stao si# cz#)ci' rutynowego badania podu. Pozwala na nieinwazyjn' obserwacj# naczy/ maciczno-oyskowych i podowych, jak równie ocen# kr'enia ylnego i wewn'trzsercowego. Odgrywa ono kluczow' rol# we wczesnym wykrywaniu niedotlenienia podu. Ko/cz'c swoje entuzjastyczne wyst'pienie stwierdzi on, e g#boko wierzy w to, e wraz z rozwojem technologii, 8
wzrostu wiedzy o patofizjologii kr'enia podowego, badanie dopplerowskie b#dzie miao coraz wi#kszy wpyw na zmniejszenie zachorowalno)ci i )miertelno)ci podów. Profesor Kiserud z Bergen w Norwegii wygosi bardzo dydaktyczny wykad na temat zastosowania badania dopplerowskiego w ocenie przepywów ylnych u podu. Badanie dopplerowskie y wydaje si# obiecuj'cym badaniem przedstawiaj'cym stan kr'enia i serca podu. Podwyszona fala skurczu przedsionka w przewodzie ylnym (i innych yach przedsercowych) moe zwiastowa* wzrost pó8norozkurczowego ci)nienia spowodowanego przez zwi#kszone obci'enie nast#pcze, przeci'enie serca, niedotlenienie, kwasic# czy kardiomiopatie. Jednake, wczesny i nagy spadek pr#dko)ci przepywu krwi po skurczowym piku moe okaza* si# objawem zmniejszonej wydolno)ci mi#)nia sercowego (niedotlenienie, kwasica, kardiomiopatie). Jeszcze nie wyniki bada/, ale obserwacje kliniczne wskazuj', e wczesnym niepokoj'cym objawem. moe by* rozbieno)* pomi#dzy pikiem skurczowym a rozkurczowym. Wyst#powanie pulsacji w yle p#powinowej jest nast#pnym objawem sugeruj'cym przeci'enie serca. Pulsacja w yle p#powinowej rokuje niepomy)lnie u podów z obrz#kiem uogólnionym. Pami#ta* naley jednak, e pulsacja w yle p#powinowej we wczesnej ci'y jest objawem prawidowym. Podwyszone parametry przepywów w przewodzie ylnym oznacza* mog', cz#sto obserwowane w chorobach w'troby, nadci)nienie w yle wrotnej. Wskazaniami dla oceny przepywów ylnych s': zahamowanie wzrostu, choroby serca podu, zakaenia, choroby w'troby, TTTS, anastomozy t#tniczo-ylne i inne wady naczyniowe. Jeden z pionierów diagnostyki dopplerowskiej, profesor J.W. Wladimiroff, z Rotterdamu w Holandii wygosi wykad na temat przepywów krwi w yle p#powinowej u podów prawidowo rozwijaj'cych si# i z zaburzeniami wzrostu. Obok do)* powszechnie znanych informacji, e wska8niki przepywu takie jak np. wska8nik pulsacji t#tnicy p#powinowej znacz'co róni si# u prawidowo rosn'cych podów od warto)ci obserwowanych u podów z zahamowaniem wzrostu, przedstawi wyniki znacznie nowszych bada/ nad ilo)ciow' ocen' przepywu krwi w yle p#powinowej. Profesor Wladimiroff przedstawi wyniki badania wskazuj'cego na to, e u podów z zahamowaniem wzrostu warto)ci przepywów byy poniej normy, zarówno 9
oceniaj'c obj#to)* caej przepywaj'cej krwi jak i dla warto)ci przepywów przeliczanych na kilogram masy podu. Oddzielna sesja dotyczya zastosowania diagnostyki dopplerowskiej w ci'y powikanej stanem przedrzucawkowym. H.W. Vollert z Berlina podzieli si# wynikami 10-letnich obserwacji dotycz'cych zastosowania badania dopplerowskiego wykonywanego w 20 23 tygodniu ci'y. Celem tej obserwacji byo okre)lenie definicji patologicznej fali przepywu krwi, która okre)li diagnostyczn' warto)* ultrasonografii dopplerowskiej w t#tnicach macicznych (DSUA - Doppler Sonography of the Uterine Arteries) dokonywanej pomi#dzy 20 a 23 tygodniem ci'y, jako badanie przesiewowe w populacji niskiego ryzyka. Najwysze wska8niki czuo)ci i specyficzno)ci oceny DSUA otrzymuje si# uywaj'c odpowiedni' definicj# fali patologicznej. Kryteria te obejmuj' podwyszon' impedancj# i obecno)* wci#cia pó8norozkurczowego (notch). Wyniki 10-letniego do)wiadczenia pokazuj', e DSUA jako pierwszy test przesiewowy nawet u ci#arnych z grupy maego ryzyka wydaje si# by* uytecznym narz#dziem do wyodr#bnienia odpowiedniej grupy kobiet, które maj' podwyszone ryzyko wyst'pienia powika/ w ci'y. Bardzo interesuj'cy wykad na temat hemodynamiki u podu w wewn'trzmacicznym zahamowaniu wzrostu (IUGR) wygosi G. Cleric z Perugii. Zauway on, e wiele mechanizmów wpywa na pocz'tek procesów prowadz'cych do zahamowania wzrostu podu. S' one gównie powi'zane ze zmianami struktury i funkcji oyska, co powoduje zmniejszon' wymian# metabolitów i gazów. Pód adaptuje si# do zaistniaej sytuacji przez zmniejszony wzrost a nast#pnie zachowanie (np. zmniejszone ruchy ciaa) i zmiany hemodynamiczne maj'ce na celu utrzymanie dopywu tlenu i innych substancji do tkanek charakteryzuj'cych si# wysokim metabolizmem i dua wraliwo)ci' na niedotlenienie (mózg, nadnercza, serce). Te zmiany hemodynamiczne znane jako objaw oszcz#dzania mózgu powoduj'ce centralizacj# kr'enia u podu s' uznawane za mechanizmy chroni'ce przed niedotlenieniem i polegaj' na rozszerzeniu naczy/ i wzro)cie przepywu krwi w strukturach najbardziej czuych na brak tlenu, przy zmniejszeniu dostarczenia krwi do obwodowych narz'dów takich jak puca, jelita, skóra, czy nerki. Taka centralizacja przepywu krwi wpywa zarówno na hemodynamik# serca z obnieniem obci'enia 10
nast#pczego w lewej komorze (przez rozszerzenie naczy/ mózgowych), i wzrost obci'enia nast#pczego prawej komory (skurcz naczy/ obwodowych). Ta faza jest charakterystyczna dla odpowiedzi podu na niedotlenienie i prowadzi, po rónym czasie, do fazy dekompensacji. Ostatnia faza charakteryzuje si# osabieniem wydolno)ci serca, które nie jest ju w stanie wyrówna* zaburze/. Z powodu ci'gego ci#kiego niedotlenienia a w konsekwencji policytemii i wzrostu lepko)ci krwi nast#puje osabienie kurczliwo)ci serca podu, co jest najwaniejszym czynnikiem prowadz'cym do ko/cowej fazy dekompensacji. Osabienie siy skurczu mi#)nia sercowego powoduje zmniejszenie obci'enia nast#pczego i wzrost obci'enia wst#pnego prowadz'ce do wzrostu gradientu przedsionkowo-komorowego, z nieprawidowym wypenieniem komór, wraz ze wzrostem ci)nienia ylnego w yle gównej dolnej, w'trobowej i w przewodzie ylnym poprzez przepyw krwi w yle p#powinowej. Ponad to, zmniejszona obj#to)* wyrzutowa serca i wysoka lepko)* krwi powoduj' zmniejszenie przepywu w naczyniach mózgowych, co prowadzi do zaprzestania oszcz#dzania mózgu. Moe by* to te spowodowane obrz#kiem mózgu powstaj'cym w efekcie niedotlenienia. Interesuj'ca wydaje si# by* zaleno)* pomi#dzy wyst#powaniem stanu przedrzucawkowego a ryzykiem choroby wie/cowej przedstawiona przez R. Kaaja. Zwróci on uwag# na to, e dysfunkcja )ródbonka jest jednym ze znanych mechanizmów patofizjologicznych zarówno w rozwoju choroby wie/cowej, jak i stanu przedrzucawkowego. Obie jednostki chorobowe maj' take wspólne czynniki ryzyka. Celem pracy byo prze)ledzenie cz#sto)ci wyst#powania stanu przedrzucawkowego w przeszo)ci u pacjentek z udokumentowan' chorob' wie/cow' w porównaniu z grup' kontroln'. Uzyskane wyniki wskazay na znacz'co cz#stsze wyst#powanie stanu przedrzucawkowego w przeszo)ci u pacjentek chorych obecnie na chorob# wie/cow' i pozwalaj' uzna* go jako niezaleny czynnik ryzyka wyst'pienia choroby wie/cowej u kobiet przed 65 rokiem ycia. Do)* dobrze ju znane, ale adnie udokumentowane wyniki wpywu transdermalnego podawania donorów tlenku azotu na nadci)nienie, parametry przepywu krwi w t#tnicy p#powinowej, )rodkowej mózgu i macicznej oraz na poziom tlenku azotu w surowicy w przebiegu leczenia stanu przedrzucawkowego przedstawi M. K. Eissa. W analizowanej pracy oceniano dwie grupy pacjentek leczonych z powodu stanu przedrzucawkowego o lekkim i ci#kim przebiegu. Terapia polegaa na przyklejaniu 11
plastra z nitrogliceryn' co 24 godz. do skóry brzucha. Poziom tlenku azotu we krwi oceniano na pocz'tku i na ko/cu badania, badanie dopplerowskie wykonywano dwa razy w tygodniu. Zaobserwowano znamienne zwi#kszenie poziomu tlenku azotu we krwi, obnienie )redniego ci)nienia t#tniczego ze 120,4 do 107,5 mmhg, oraz znacz'c' popraw# w parametrach przepywu w t#tnicy p#powinowej i macicznej. Nie zaobserwowano natomiast znamiennych statystycznie zmian parametrów przepywu krwi w t#tnicy )rodkowej mózgu. Wyniki wieloo)rodkowego randomizowanego, podwójnie )lepego badania, dotycz'cego zastosowania maych dawek aspiryny lub placebo w prewencji stanu przedrzucawkowego u kobiet z nieprawidowymi przepywami w t#tnicach macicznych w 23 tygodniu ci'y przedstawi C. Yu z King s College Hospital z Londynu. Kobiety z ci'ami pojedynczymi w czasie rutynowego badania USG w 23 tyg. poddano przezpochwowemu badaniu przepywów metod' Dopplera w t#tnicach macicznych. Kobiety z przepywem powyej 95 centyla otrzymyway 150 mg aspiryny dziennie lub placebo od 23 tyg. do 36 tyg. Oceniano wska8niki preeklampsji, opó8nienie wzrostu wewn'trzmacicznego, poród przed 34 lub 37 tyg., poród podów martwych lub zgon noworodka, pobyt noworodka w oddziale intensywnej opieki noworodkowej, odklejenie oyska; obj#to)* krwawienia i zapotrzebowanie na krew. Przyjmowanie maych dawek aspiryny u kobiet z zaburzonymi przepywami w t#tnicach macicznych w 23 tyg. nie zmienia cz#sto)ci wyst#powania preeklampsji. Cay szereg doniesie/ dotycz'cych zastosowania diagnostyki dopplerowskiej w stanie przedrzucawkowym pochodzio z regionu Ameryki Poudniowej. J. Zepata-Sanchez z Limy z Peru przedstawi wyniki bada/ nad pomiarami przepywów za pomoc' kolorowego Dopplera w IUGR spowodowanym ci#kim stanem przedrzucawkowym. Prospektywne badanie obj#o 47 ci#arnych pomi#dzy 26 a 33 tygodniem ci'y, z rozpoznaniem IUGR spowodowanym ci#kim stanem przedrzucawkowym. W grupie tej maowodzie stwierdzono w 75%, miernie podwyszone st#enie kwasu moczowego 8,23+-1.23, proteinuri# rz#du 2,78 g/l, Wci#cie pó8norozkurczowe (notch) w przepywie t#tnicy macicznej obserwowano w 73%, nieprawidowo)ci w przepywie w t#tnicy p#powinowej w 67%, w t#tnicy macicznej - 81%, w t#tnicy )rodkowej mózgu podu - 57%. Do zgonu wewn'trzmacicznego podu doszo w 10% przypadków. 12
Ten sam autor przedstawi kolejne doniesienie dotycz'ce pomiarów przepywu kolorowym Dopplerem w ci#kim stanie przedrzucawkowym jako markera ci#ko)ci choroby. U 70% ze 112 pacjentek z ci#kim nadci)nieniem indukowanym ci'', pomi#dzy 26 a 38 tygodniem ci'y zaobserwowano nieprawidowo)ci w badaniu dopplerowskim. Stopie/ nasilenia tych nieprawidowo)ci korelowa z podwyszonym poziomem kwasu moczowego, proteinuri', z obecno)ci' nieprawidowego przepywu w t#tnicy macicznej, p#powinowej, )rodkowej mózgu podu i indeksem oyskowym. Zmiany w przepywie w oysku s' wska8nikiem ci#kiej gestozy. C. Barrera z Santiago de Chile przedstawi wyniki przezpochwowych bada/ dopplerowskich przepywu krwi w t#tnicy macicznej wykonywanych pomi#dzy 22 a 25 tygodniem ci'y w populacji chilijskiej jako bada/ przesiewowych, maj'cych na celu wyodr#bnienie grupy podwyszonego ryzyka niepomy)lnego uko/czenia ci'y. Wykaza on, e badanie dopplerowskie t#tnicy macicznej identyfikuje wi#kszo)* ci#arnych, u których wyst'pi nadci)nienie indukowane ci'', opó8nienie rozwoju wewn'trzmacicznego, przedwczesne oddzielenie oyska, czy poród przedwczesny przed 34 tygodniem ci'y. Kolejne doniesienie przedstawi M. Parra z Santiago de Chile, Jego prezentacja dotyczya badania dopplerowskiego t#tnicy macicznej i biochemicznych markerów stresu oksydacyjnego i dysfunkcji )ródbonka jako wska8ników nadci)nienia indukowanego ci'' - PIH i opó8nienia wzrastania wzrostu podu - IUGR. Stwierdzi on, e )rednie PI w t#tnicy macicznej pomi#dzy 22 a 25 tygodniem ci'y byo znacz'co podwyszone u kobiet, u których wyst'pia PIH lub IUGR w porównaniu do grupy kontrolnej (1,39 i 1, 12 vs. 0,95). Wska8nik ten uznany zosta za najlepszy wczesny wykadnik rozwoju nadci)nienia indukowanego ci''. Jednake, wzrost poziomu kilku markerów stresu oksydacyjnego i dysfunkcji )ródbonka - takich jak np. st#enie kwasu moczowego i prostaglandyny F2, mog' dowodzi* uyteczno)ci stosowania oceny wielu rónych wska8ników. W sesji dotycz'cej post#pów w ultrasonografii I trymestru ci'y bardzo interesuj'c' prezentacj# mia G. Monni z Woch. Tematem jego wyst'pienia byy chromosomalne i poza chromosomalne przyczyny zwi#kszenia przezierno)ci karku nuchal translucency - NT. 13
NT jest bezechow' przestrzeni' za szyj' podu, widoczn' i mierzaln' u podów od 10 do 14 tygodnia. Akumulacja pynu powoduje wytworzenie zbiornika i jego obecno)* stwierdza si# u podów z prawidowym jak i nieprawidowym kariotypem. Moe to by* spowodowane opó8nieniem rozwoju naczy/ limfatycznych, który rozpoczyna si# w 10 tygodniu, a znika, w momencie zako/czenia rozwoju ukadu chonnego w 13 tygodniu lub, kiedy zwi#ksza si# drena kr'enia oyskowego w 14 tygodniu. Za gromadzenie si# tego pynu mog' by* odpowiedzialne zmiany w macierzy pozakomórkowej obserwowane w trisomii 21 lub w wadach serca. Wykazano, e powi#kszenie tego zbiornika pozwala wyodr#bni* pody z wysokim ryzykiem trisomii i jego pomiar proponuje si# uzna* za metod# przesiewow' trisomii 21. NT ponad 95 centyla dla odpowiedniego CRL moe wykry* 80% trisomii 21, z 5% wyników faszywie pozytywnych. Ryzyko trisomii jest obliczane na podstawie grubo)ci fadu i wieku matki. Istniej' dowody na to, e NT jest wiarygodnym pomiarem, jeeli jest wykonywane odpowiedni' technik'. Pomiar NT w pierwszym trymestrze jest uyteczny w wykrywaniu przypadków podwyszonego ryzyka wyst'pienia trisomii 18, 13, zespoów Türnera i Kllinefeltera oraz triploidii. W tych przypadkach mona pacjentce zaproponowa* wczesn' diagnostyk#, np. biopsj# kosmków. W celu poprawy wykrywalno)ci trisomii 21 naley do'czy* ocen# innych markerów, takich jak ko)* nosowa, pomiar pr#dko)ci przepywu w przewodzie ylnym, markery w surowicy matki. Poza defektami chromosomalnymi, poszerzone NT mogoby by* pomocne w wykrywaniu przypadków zwi#kszonego ryzyka wyst'pienia wad serca, zgonu wewn'trzmacicznego, wad strukturalnych i niektórych innych nieprawidowo)ci genetycznych. Jedn' z najbardziej interesuj'cych sesji wskazuj'cych na niezwykle dynamiczny post#p w praktyce pooniczej bya Genetyka w Perinatologii. Sesj# t' rozpocz' jeden z pionierów biopsji kosmówki- profesor B. Brambati z Mediolanu wykadem dotycz'cym diagnostyki prenatalnej chorób genetycznych przy wykorzystaniu techniki CVS. Uwaa on, e biopsja trofoblastu (CVS) jest nadal najlepsz' metod' diagnostyki prenatalnej w pierwszym trymestrze ci'y. Jest bezpieczna (ryzyko straty podów ok. 1%) i pewna ( faszywie negatywne wyniki:<1/10000). Komórki trofoblastu zawieraj' du' liczb# metabolicznie aktywnej cytoplazmy, co umoliwia bezpo)rednie badanie 14
wykrywaj'c wiele wrodzonych chorób metabolicznych. Wyniki tych bada/ otrzymujemy w ci'gu kilku godzin czy dni. Dodatkowo otrzymane z kosmków DNA pozwala na pen' jego analiz#. Nie jest to moliwe w przypadku pynu owodniowego, którego obj#to)* i jako)* DNA moe okaza* si# niedostateczna. Uwaa on, e tkanki trofoblastu s' obecnie materiaem z wyboru w diagnostyce prenatalnej aberracji chromosomowych. Wniosek profesora Brambatiego - w pierwszym trymestrze ci'y CVS powinna by* zotym standardem diagnostyki prenatalnej. Kolejny, bardzo interesuj'cy wykad to prezentacja J.L. Simpson z Houston z Teksasu. Dotyczya ona problemu wyboru diagnostyki przedimplantacyjnej lub klasycznej diagnostyki prenatalnej w przypadku znanych schorze/ uwarunkowanych genetycznie. Przedimplatnacyjna diagnostyka genetyczna (PGD) jest integraln' cz#)ci' genetycznej diagnostyki prenatalnej (PND). Obie techniki odgrywaj' du' rol# w diagnostyce prenatalne i uzupeniaj' si# nawzajem. PGD: a) pozwala unikn'* terminacji ci'y, przez transfer tylko genetycznie zdrowych embrionów; b) zwi#ksza ilo)* ci' u par ze zwi#kszonym ryzykiem wyst'pienia aneuploidii (wcze)niejsze poronienia, zaawansowany wiek matki, wcze)niejsze niepowodzenia IVF), c) par, u których wyst#puje zrównowaona translokacja jest moliwo)* wyselekcjonowania i transferu embrionów o odpowiednim HLA. F. Vidal z Barcelony przedstawi aktualny stan wiedzy na temat przedimplantacyjnej diagnostyki genetycznej. Opieraj'c si# na analizie cytogenetycznej, przedimplantacyjna diagnostyka genetyczna (PGD) bya stosowana do diagnostyki chorób recesywnych zwi'zanych z chromosomem X, a take do eliminacji niezrównowaonych translokacji. Ostatnio PGD ma szersze zastosowanie suy* ma poprawie skuteczno)ci IVF u par z licznymi poronieniami w wywiadzie, oraz u par z niepowodzeniami zapodnie/, w zaawansowanym wieku matki itp. PGD nieprawidowych chromosomów jest zazwyczaj przeprowadzana na jednym lub dwóch blastomerach uzyskanych z sze)ciu do o)miu komórek embrionów. Badanie chromosomów embrionów jest wykonywane za pomoc' hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ (FISH) uywaj'c wybranej kombinacji próbek DNA. 15
Absolutnym hitem, futurologi', ale jake ju blisk' bya sesja dotycz'ca genowej terapii prenatalnej. D.V. Surbek, ze Szwajcarii wygosi wykad na temat obecnego stanu wiedzy o terapii genowej i komórkach pierwotnych. Prenatalna transplantacja komórek pierwotnych jest now', obiecuj'c' opcj' terapeutyczna w przypadkach chorób genetycznych. Pierwsze kliniczne do)wiadczenia pokazuj', e choroby wrodzone dotycz'ce ukadu immunologicznego mog' by* z powodzeniem leczone wewn'trzmacicznie przez transplantacj# komórek pierwotnych otrzymanych z pierwotnych komórek w'troby podu lub dorosego. Jak dot'd brak jest powodzenia w przypadkach chorób genetycznych, które nie dotycz' ukadu odporno)ciowego. Powodem tego s' immunologiczne odrzucenie i hematopoetyczne wspózawodnictwo pomi#dzy komórkami dawcy a gospodarza. Dlatego, aby to poprawi* podj#to nowe strategie np. modyfikacj# przeszczepu, popraw# stanu prenatalnego podu, po prenatalnej indukcji tolerancji immunologicznej postnatalna ponowna transplantacja, terapia genowa u podu przy uyciu podowych komórek pierwotnych (ex vivo) lub przez bezpo)redni transport do macicy genu-wektora (in vivo). Uycie niehematopoetycznych (np. mezenchymalnych) lub wielopotencjalnych komórek pierwotnych najprawdopodobniej zwi#kszy w przyszo)ci spektrum wskaza/ dla tej formy terapii. Jednake pami#ta* naley, e metoda terapii genowej niesie za sob' szereg problemów natury etycznej. M. Westgren ze Sztokholmu przedstawi obecne do)wiadczenia dotycz'ce transplantacji komórek pierwotnych. Moliwo)* prenatalnej transplantacji komórek pierwotnych b#dzie prawdopodobnie kamieniem milowym w leczeniu pacjentów z wrodzonymi chorobami hematologicznymi, metabolicznymi i immunologicznymi. Osi'gni#te ju wyniki z naturalnych i eksperymentalnych przypadków transplantacji sugeruj', e technika ta moe by* zastosowana równie i u ludzkich podów. Do niedawna, powodzenie transplantacji ludzkich komórek pierwotnych byo ograniczone do podów z ci#kimi defektami immunologicznymi. Jednake, obserwuj'c obecny rozwój biologii komórek pierwotnych, wydaje si# moliwe, aby je namnoy* ex vivo i wykorzystywa* do transplantacji u podów z prawidowym ukadem immunologicznym. 16
W trakcie XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics wiele miejsca po)wi#cono aspektom etycznym, deontologicznym i prawnym naszej specjalno)ci. Bardzo wanym gosem w tej dyskusji byo niezwykle wywaone wyst'pienie profesora L. Baxi dotycz'ce medyczno prawnych aspektów ci#cia cesarskiego. Rozway on problemy wynikaj'ce ze wzrastaj'cego w ostatnich latach odsetka ci#* cesarskich w krajach wysoko rozwini#tych oraz podj' prób# analizy przyczyn, które do tej sytuacji doprowadziy. Zwróci uwag# na rosn'ce oczekiwania spoecze/stwa w stosunku do pooników, niejednokrotnie przesadzone i nierealistyczne. Podkre)li konieczno)* ustalania dokadnych wskaza/ do operacyjnego uko/czenia ci'y, jako e ilo)* powika/ po ci#ciu cesarskim jest wi#ksza ni po porodzie drogami natury. Niezadowalaj'cy stan dziecka po porodzie pochwowym wcale nie musi wynika* ze sposobu uko/czenia ci'y, lecz cz#sto jest efektem rónych czynników dziaaj'cych na pód ju w trakcie ci'y. Wiele miejsca po)wi#cono coraz powszechniejszemu zjawisku ci#ciu cesarskiemu na yczenie. Problem ten by tematem wyst'pienia S. Arulkumaran z St. George s Hospital Medical School w Londynie Odsetek ci#* cesarskich wykonywanych bez wskaza/ medycznych wzrasta. Udoskonalenie metod aseptyki, znieczulenia i techniki operacyjnej obniyo )miertelno)* matek do minimum. Strach przed bólem porodowym, nieprzewidywalne uko/czenie porodu, moliwo)* niepomy)lnego uko/czenia porodu dla matki lub dziecka skania wiele pacjentek do wyst'pienia z pro)b' o wykonanie ci#cia cesarskiego na 'danie. Pomimo powszechnego przekonania o bezpiecze/stwie ci#cia cesarskiego naley pami#ta*, e nadal )miertelno)ci matek po ci#ciach jest wysza. Ponadto, kobiety po porodzie siami natury szybciej wracaj' do dobrej formy ni po ci#ciu cesarskim. Krwotok, infekcja, poraenna niedrono)* jelit, zatorowo)* pucna i zespó Mendelsona s' powikaniami, które mog' wyst'pi* po ci#ciu cesarskim. Histerektomie po ci#ciu cesarskim s' dziesi#ciokrotnie cz#stsze ni po porodzie siami natury. Zatorowo)* pucna jest nadal wiod'c' przyczyn' zgonów matek w krajach rozwijaj'cych si#, a jej wyst#powanie jest cz#stsze po ci#ciach cesarskich. miertelno)* odlega z powodu zmian zakrzepowych lub p#kni#cia macicy moe dotyczy* nast#pnej ci'y. Istniej' dowody na zmniejszon' podno)*, wzrost cz#sto)ci ci' pozamacicznych, wzrost cz#sto)ci oysk przoduj'cych i gorszego stanu dziecka w kolejnym porodzie. Ochrona przed dysfunkcj' dna miednicy 17
wynikaj'ca z ci#cia cesarskiego odnosi si# tylko do kobiet, które rodziy w ten sposób raz. Kolejne ci#cia cesarskie nie maja dziaania profilaktycznego (prawdopodobie/stwo dysfunkcji dna miednicy jest takie samo po kolejnym ci#ciu jak po porodach drogami natury). Nie ma dowodów wskazuj'cych na wi#ksze bezpiecze/stwo ci#cia cesarskiego z wyboru od porodu drogami natury. Ci#cie cesarskie z wyboru jest przywilejem oferowanym kobiecie. W niektórych spoecze/stwach przywileje takie musz' zosta* zarzucone, aby inne wymogi opieki zdrowotnej nad danym spoecze/stwem mogy by* spenione. Ci#cie cesarskie na 'danie to temat kolejnego mówcy C. Maggioni z Mediolanu. Zauway on, e )wiadome powody, dla których pacjentki decydoway si# na elektywne ci#cie cesarskie to: uprzednie traumatyczne do)wiadczenia (37%), strach przed komplikacjami dotycz'cymi matki lub dziecka (37%), strach przed bólem (50%), strach przed uszkodzeniami pochwy (35%) i przede wszystkim unikni#cie nieoczekiwanych zdarze/ (87%), osobiste nastawienie i postawa pasywna (40%). Wyobraenie porodu idealnego odzwierciedlao rónice zalene od klasy spoecznej w grupie kontrolnej (81 zdrowych kobiet w 35-39 tyg. ci'y) natomiast w grupie badanej (15 kobiet, które zdecydoway si# na elektywne ci#cie cesarskie) wspólnym mianownikiem bya ch#* bezbolesnego i szybkiego porodu. 70% z grupy badanej odmówio wyobraenia sobie wasnego porodu siami natury. Grupa badana bya gównie skupiona na noworodku, a grupa kontrolna na II okresie porodu. Wszystkie pacjentki z grupy badanej byy zniech#cane do ci#cia cesarskiego przez lekarzy prowadz'cych oraz przyznay, i d'' do takiego sposobu uko/czenia ci'y pomimo )wiadomo)ci wi#kszego zagroenia podczas ci#cia cesarskiego ni podczas porodu drogami natury. Kolejna prezentacja dotyczya porównania )miertelno)ci i zachorowalno)ci matki i noworodków zwi'zanych z ci#ciem cesarskim z wyboru i z porodem siami natury. Wyniki analizy maj'cej na celu ocen# )miertelno)ci i zachorowalno)ci matki i dziecka, przeprowadzonej w badaniu kohortowym kobiet w ci'ach nie powikanych, pojedynczych, donoszonych, które zdecydoway si# na elektywne ci#cie cesarskie w porównaniu z kobietami, które rodziy drogami natury przedstawi S.A. Farrell z Kanady. Dla kobiet, które podj#y prób# porodu drogami natury ryzyko wyst'pienia powanego zachorowania wynosia 0,7%, dla noworodka za) 0,8%. 18
W grupie elektywnego ci#cia cesarskiego ryzyko to wynosio odpowiednio 1,3%, 0,5%. W grupie kobiet, które urodziy drogami natury ryzyko wynioso odpowiednio 0,4%, 1,2%, natomiast wtedy, gdy ci#cie cesarskie wykonano w czasie porodu ryzyko byo znacznie wysze i wynosio 3,7% i 1,7%. Odwieczny problem Pooenie miednicowe a zachorowalno)* i )miertelno)* okooporodowa ci#cie cesarskie a poród siami natury byo tematem doniesienia z Belgradu prezentowanego przez I.Babowic. W analizowanym materiale porody miednicowe siami natury stanowiy 42,0%, elektywne ci#cia cesarskie 28,85%, ci#cia cesarskie wykonane w trakcie porodu 29,2%. Ci#ciem cesarskim uko/czono 61,5% porodów miednicowych z noworodkami o masie przekraczaj'cej 2500 g, natomiast przy masie noworodka poniej 2500 g 59,5% ci' uko/czono porodem siami natury. Punktacja Apgar w pierwszej minucie bya znacz'co nisza po porodzie siami natury ni po porodzie elektywnym ci#ciem cesarskim (7,6 +/- 2,5 vs. 8,3 +/- 1,4; p < 0.05) oraz po ci#ciu cesarskim w czasie porodu w porównaniu z elektywnym ci#ciem cesarskim (7,1 +/- 1,9 vs 8,3 +/-1,4; p < 0.01). Noworodki o masie pomi#dzy 1000 a 2500g miay znacz'co nisz' )miertelno)* jeeli zostay urodzone ci#ciem cesarskim (elektywnym lub ze wskaza/ ostrych). W)ród noworodków wa'cych pomi#dzy 2500 a 3499g nie stwierdzono zasadniczych rónic w powikaniach, lecz cz#sto)* powika/ bya jednak wyra8nie nisza w grupie ci' uko/czonych elektywnym ci#ciem cesarskim w porównaniu do ci#cia cesarskiego wykonywanego ze wskaza/ nagych. Noworodki z wag' urodzeniow' 3500g i wi#cej miay znacznie mniej powika/ po elektywnym ci#ciu cesarskim ni po ci#ciu cesarskim wykonywanym na ostro lub po porodzie siami natury, przy czym nie ma rónicy statystycznej pomi#dzy ostrym cieciem cesarskim a porodem pochwowym. Powikania noworodkowe byy najcz#stsze po porodzie siami natury. W)ród noworodków z ci' modszych ni 33 tygodnie najcz#stszymi powikaniami byy: zamartwica (60%), RDS (40%), krwawienia wewn'trzczaszkowe II / IIIo (20%). W)ród noworodków z ci'y donoszonej zamartwica wyst#powaa w 9,8% przypadków, RDS 4,9%, krwiaki 1,6% natomiast wszystkie urazy okooporodowe stwierdzono u 6,4% dzieci. Wczesna )miertelno)* noworodków wynosia 21,20/1000 i bya najwysza w)ród noworodków wa'cych mniej ni 1500g i w)ród noworodków z ci' o wieku ci'owym niszym ni 33 tyg. po porodach drogami natury. Okooporodowa zachorowalno)* i )miertelno)* po porodach miednicowych zaley od przedporodowej i )ródporodowej opieki matczyno podowej, szacowanej masy 19
i wieku ci'owego noworodka, matczyno podowego ryzyka oraz od do)wiadczenia poonika. Nieco odmienny pogl'd demonstrowa A.S. Kumari z Emiratów Arabskich prezentuj'cy prac#: Pooenia miednicowe czy naprawd# trzeba zmienia* nasze podej)cie. Badanie to miao na celu porównanie ryzyka dla matki i dla podu wynikaj'cego z porodu miednicowego w terminie drogami natury lub poprzez elektywne ciecie cesarskie. Porównana zostaa )miertelno)* i zachorowalno)* noworodków (uszkodzenie okooporodowe, zamartwica, hiperbilirubinemia) oraz ilo)* dni pobytu noworodka w oddziale intensywnej terapii noworodkowej pomi#dzy grupami badanymi. Zachorowalno)* matek oceniano w przypadku wyst'pienia takich schorze/ jak: zapalenie bony )luzowej macicy, infekcja dróg moczowych, niedokrwisto)*, zakaenie rany, krwotok poporodowy wymagaj'cy usuni#cia macicy, zapalenie y g#bokich oraz zatorowo)* pucna. W grupie, która rodzia planowym porodem drogami natury byo mniej powika/ matczynych ni w grupie po elektywnym ci#ciu cesarskim (5,5% vs 18%). Nie wykazano rónic w zachorowalno)ci i )miertelno)ci pomi#dzy grupami w)ród noworodków. Elektywne ci#cie cesarskie jest zwi'zane ze zwi#kszon' zachorowalno)ci' w)ród matek w porównaniu z porodem siami natury. Wieloródki maj' wi#ksze prawdopodobie/stwo odbycia porodu drogami natury ni pierworódki. Przy do)wiadczonym pooniku poród miednicowy siami natury i poprzez elektywne ci#cie cesarskie s' równie bezpieczne. W pracy zatytuowanej: Droga porodu w pooeniu miednicowym, w ci'y donoszonej o maym ryzyku i zmienne wpywaj'ce na rezultat okooporodowy. R. Gomez Ponce de Leon z Argentyny stwierdzi, e problem dotyczy okoo 3 4 % podów b#d'cych w pooeniu miednicowym w terminie porodu. Wyniki randomizowanego badania wykazay, i planowe ci#cie cesarskie jest znacz'co lepsze dla pojedynczego podu ni poród drogami natury. miertelno)* w)ród noworodków z elektywnych ci#* cesarskich jest nisza ni z porodów siami natury niezalenie od rodno)ci matki, wagi noworodka. Warte odnotowania byo równie doniesienie prezentowane przez A. Peñaranda z Peru dotycz'ce skuteczno)ci podj#zykowego podania mizoprostolu w porównaniu z doylnym podaniem oksytocyny w aktywnym prowadzeniu III okresu porodu. 20
Skuteczno)* okre)lono oceniaj'c czas wydalenia oyska, obfito)* krwawienia, intensywno)* skurczów macicy i efekty uboczne. Podj#zykowe podanie mizoprostolu: czas do wydalenia popodu 5,1 min obfito)* krwawienia 170,4 ml intensywno)* skurczów macicy (+) 2,87 Doylne podanie oksytocyny: czas do wydalenie popodu 10,6 min obfito)* krwawienia 266,9 ml intensywno)* skurczów macicy (+) 1,28 Efekty uboczne wyst#poway cz#)ciej po mizoprostolu - gor'czka, dreszcze Zdaniem autorów pracy podj#zykowe podanie mizoprostolu podczas III okresu porodu przyspiesza wydalenie popodu, zmniejsza krwawienie i nasila skurcze mi#)nia macicy. 21
Prof. dr hab. n.med. Leszek Pawelczyk W sesji po)wi#conej ci'y wielopodowej najbardziej frapuj'cym i dyskusyjnym referatem bya prezentacja Luf Geertsa z RPA dotycz'ca redukowania liczby zarodków w ci'y mnogiej. Stosowanie technik wspomaganego rozrodu wi'e si# ze wzrostem cz#sto)ci wyst#powania ci'y mnogiej, a co si# za tym idzie, wzrostem chorobowo)ci i umieralno)ci podów i noworodków w okresie okooporodowym. Obserwuje si# wysoki odsetek poronie/ i porodów przedwczesnych skrajnie niedojrzaych podów. W zwiazku z powyszym zmniejszenie liczby podów w ci'y wielopodowej ma korzystny wpyw na jej przebieg. Procedura redukcji liczby podów w ci'y wielopodowej (MFPR) powinna mie* miejsce pod koniec pierwszego trymestru ci'y. W tym okresie moliwa jest w miar# precyzyjna ocena ultrasonograficzna podów i ich selekcja przed przeprowadzeniem powyszej procedury. W ci'ach czworaczych, korzy)ci stosowania MFPR przewyszaj' ryzyko niepowodze/. Podobne dane dotycz'ce ci'y trojaczej nie s' w peni jednoznaczne i wiarygodne, aczkolwiek wydaje si#, e redukcja liczby podów z ci'y trojaczej do bli8niaczej jest korzystna je)li chodzi o czas przeycia oraz chorobowo)* zarówno noworodków jak i ich matek. Naley podkre)li*, e nawet due do)wiadczenie osoby wykonuj'cej MFPR nie eliminuje ryzyka jej niepowodzenia i jest ono wi#ksze ni wskazuj' na to dotychczas opublikowane prace. Zaoenie, e ci'a bli8niacza powstaa po wcze)niejszym usuni#ciu jednego lub kilku podów przebiega jak naturalna ci'a bli8niacza, jest oparte na informacjach uzyskanych ze zbyt maej liczby bada/, niepenych danych zwi'zanych z brakiem odlegych rezultatów stosowanej procedury medycznej i niewa)ciwej kontroli jej przebiegu. Istniej' doniesienia o moliwo)ci wyst'pienia rzadkich, ale bardzo powanych powika/ takich jak leukomalacja okookomorowa w nast#pstwie procesu zapalnego rozwijaj'cego si# po MFPR. Decyzj# o wykonaniu procedury podejmuj' rodzice po wnikliwej analizie korzy)ci i ryzyka jej zastosowania i wiekszo)* z nich jest przekonana, e takim post#powaniem ratuj' ycie pozostaych podów. Z psychologicznego punktu widzenia bardziej obci'aj'ca jest decyzja usuni#cia jednego z podów w ci'y trojaczej ni w ci'y co najmniej czworaczej. Unikanie ci'y trojaczej powinno by* priorytetem przy stosowaniu technik wspomaganego rozrodu, a rodzice powinni zdawa* sobie spraw# z ryzyka towarzysz'cego MFPR. 22
W obecnej chwili, w ustaleniu odpowiednich zasad post#powania diagnostycznego i terapeutycznego w tym zakresie, niezb#dne s' due, dobrze kontrolowane, dugoterminowe i prospektywne badania dotycz'ce przebiegu ci' trojaczych naturalnych i ci' po redukcji podów. W innej sesji zatytuowanej Czynniki prognostyczne w onkologii na szczególne podkre)lenie zasuguje przegl'd czynników prognostycznych przedstawiony przez Hextan Yuen Sheung Nagan z Chin. Koncepcja klasyfikacji klinicznej nowotworów, staging, pojawia si# w Europie w latach 20 ubiegego wieku. Zapocz'tkowana zostaa przez radioterapeutów, którzy próbowali porówna* rezultaty terapii raka szyjki macicy metodami radiologicznymi z leczeniem chirurgicznym. Klasyfikacja ta, ustalona przez FIGO opiera si# na ocenie anatomicznego szerzenia si# guza. Zawansowane badania nad rozwojem nowotworów prowadz'ce do lepszego zrozumienia ich patologii wskazuj', e skuteczno)* leczenia zaley nie tylko od znajomo)ci zasi#gu szerz'cego si# nowotworu. Poznanie czynników epidemiologicznych, genetycznych, psychosocjalnych i molekularnych oraz wiedza dotycz'ca budowy kwasów nukleinowych i ekspresji biaek, wpyn#y na popraw# wyników leczenia i prognozowania przebiegu choroby nowotworowej. Wprowadzenie tych czynników do klasyfikacji FIGO i dokadniejsza ocena czynników prognostycznych oraz moliwo)* porównania wyników terapii przemawia za uzupenieniem obowi'zuj'cej klasyfikacji. Z drugiej strony naley pamieta*, ze rozszerzenie systemu klasyfikacji o nowe czynniki wymaga duej rozwagi poniewa moe prowadzi* do niewa)ciwej jego interpretacji w rónych krajach. Spo)ród referatów przedstawionych w sesji dotycz'cej powika/ po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu na wyrónienie zasuguj' prezentacje Antonio Pellicer z Hiszpanii nt. patofizjologii zespou hyperstymulacji jajników oraz Karla Gosta Nygrena ze Szwecji nt. wyst#powania ci' mnogich po ART. Zespó hiperstymulacji jajników (OHSS) jest jatrogennym powikaniem wyst#puj'cym w fazie lutealnej cyklu lub we wczesnej ci'y, rozwijaj'cym si# po stymulacji jajników. Moe on mie* powany wpyw na zdrowie pacjentek a 1 2 % spo)ród nich prezentuje ci#k' posta* OHSS. W przebiegu tego zespou obserwuje si# gromadzenie wysi#ku w przestrzeni pozakomórkowej, zmniejszenie obj#to)ci kr''cej krwi 23
i hemokoncetracj#. Do obrazu choroby nale' równie powi#kszone jajniki, w których dochodzi do nasilonej steroidogenezy oraz niewydolno)* wielu narz'dów. Przyjmuje si#, e w kaskadzie zdarze/ prowadz'cych do OHSS bior' udzia czynniki jajnikowe produkowane w nadmiarze podczas stymulacji owulacji. Naczyniowy nabonkowy czynnik wzrostu (VEGF) jest uznawany za gówn' cytokin# uczestnicz'c' w procesach patofizjologicznych prowadz'cych do tego zespou. Po zastosowaniu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hcg) do stymulacji jajeczkowania zaobserwowano znacz'cy wzrost st#enia VEGF w surowicy krwi oraz spadek st#enia VEGF w pynie p#cherzykowym. Prawdopodobnie wzrost VEGF w surowicy krwi jest bezpo)redni' konsekwencj' pobudzenia komórek docelowych przez hcg. Czynniki pochodzenia p#cherzykowego nie bior' udziau w patofizjologii tego zespou. Uywaj'c modelu zwierz#cego do indukcji zespou hiperstymulacji udowodniono, e VEGF produkowany i uwalniany w jajniku jest odpowiedzialny za wzrost przepuszczalno)ci naczy/ w odpowiedzi na hcg, przy czym odpowied8 ta jest zalena od czasu. Zwierz#ta pozbawione jajników po terapii PMSG i hcg nie prezentoway adnych zmian w przepuszczalno)ci naczy/. W trakcie bada/ stwierdzono, e syntetyczny skadnik hamuj'cy przekazywanie sygnau w komórkach rónych nowotworów zapobiega wst#pnej fosforylacji receptora dla VEGFi skutecznie odwraca wpyw hcg na przepuszczalno)* naczy/. Dane te potwierdziy kluczow' rol# VEGF w zespole hiperstymulacji jajników i umoliwiy rozwój nowych strategii post#powania w zapobieganiu i leczeniu tego zespou. Nie wszystkie kobiety silnie odpowiadaj'ce na stymulacj# jajeczkowania rozwijaj' OHSS. Stwierdzono, e biako o duej masie cz'steczkowej, wykazuj'ce powinowactwo do VEGF oraz 2-makroglobulina przy podwyszonym st#eniu w surowicy krwi, inaktywuj' wolny VEGF i hamuj' rozwój zespou hiperstymulacji jajników. Ci'a mnoga jako nast#pstwo stosowania technik wspomaganego rozrodu jest uznawana jako problem medyczny i psychosocjalny, a nie jako miara sukcesu. Czasami ci'' mnoga jest nast#pstwem porozumienia mi#dzy lekarzem prowadz'cym a leczon' par'. Okazuje si#, e z ci'' mnog' zwi'zane jest ryzyko niedojrzao)ci podów, zaburze/ w ich rozwoju, czy mózgowego poraenia dzieci#cego. Unikanie ci' wielopodowych ( 3 i wi#cej podów) ze wzgl#du na wysokie ryzyko niepowodzenia powinno by* priorytetem przy stosowaniu ART. Ci'a bli8niacza jest równie przyczyn' wielu dylematów. Z jednej strony spenia si# marzenie posiadania dwojga dzieci, z drugiej wiadomo, e wzrasta ryzyko 24