Jan Kowalski (imię i nazwisko Podmiotu lub nazwa Podmiotu z pieczątką) ul. Patriotów 16 m 12 adres zam. : ulica, nr domu, nr lokalu 01-234 Warszawa kod pocztowy, miejscowość adres do korespondencji 72160800315 ( PESEL )... (REGON ) (NIP ) (022) 668-34-58 telefon, fax., e- mail... Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Warszawa 01-07-2007..., dnia.. Mazowiecki Operator Systemu Dystrybucyjnego Sp. z o.o. Oddział Gazownia Warszawska DZIAŁ PRZYŁĄCZANIA ul. Kruczkowskiego 2, 00-412 Warszawa tel. 022 52-99-331(332,372) nr sprawy data wpływu wniosku data uzupełnienia wniosku.. osoba przyjmująca wniosek WNIOSEK o określenie warunków/możliwości* przyłączenia do sieci gazowej MSG Sp. z o.o. obiektu Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie, przewidującego odbiór paliwa gazowego (gazu ziemnego wysokometanowego grupy E) w ilości nie większej niż 10 m 3 /h. 1. Wnioskuję(my) o określenie warunków/możliwości* przyłączenia do sieci gazowej MSG Sp. z o.o. obiektu: (istniejącego, projektowanego)* (budynku, lokalu)* (mieszkalnego, produkcyjnego, usługowego)*, innego (określić jakiego)..., w którym paliwo gazowe będzie pobierane do celów: komunalno bytowych, przygotowania ciepłej wody użytkowej, ogrzewania pomieszczeń, technologicznych, innych... /* Kubatura obiektu.. [ m 3 ] lub powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń 120.. [ m 2 ]. Ocieplenie (dobre, średnie, słabe)*. Paliwo będzie pobierane przez następujące odbiorniki gazowe: - projektowane: szt. każdy o poborze o sumarycznym poborze a) kuchnia gazowa 4-ro palnikowa (piekarnik gazowy, piekarnik elektryczny)*...1......1... m 3 /h (... kw )...1...m 3 /h b) kocioł gazowy do podgrzewania wody (c.w.)...... m 3 /h (... kw )... m 3 /h c) kocioł gazowy centralnego ogrzewania (c.o.)...... m 3 /h (... kw )... m 3 /h d) kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o. / c.w.)...1......2,8.. m 3 /h (... kw )...2,8... m 3 /h e)......... m 3 /h (... kw )... m 3 /h f)......... m 3 /h (... kw )... m 3 /h - istniejące:.. szt.. każdy o poborze.. m 3 /h.. szt.. każdy o poborze.. m 3 /h Uwaga: Jeśli odbiór paliwa gazowego w obiekcie będzie mierzony przez kilka układów pomiarowych (gazomierzy) należy złożyć odrębne wnioski dla każdego układu pomiarowego (nie dotyczy budynków wielorodzinnych z indywidualnym pomiarem dla każdego lokalu oraz budynków jednorodzinnych o powtarzalnej charakterystyce odbioru paliwa gazowego). 2. Wielkość mocy umownej, którą jest maksymalna godzinowa możliwość odebrania paliwa gazowego w wynosi... 3,8 m 3 /h. 3. Maksymalne roczne zapotrzebowanie paliwa gazowego. m 3 /rok 2450 gm. Łomianki, Kiełpin ul. Cienista dz. 12/34 4. Adres przyłączanego obiektu:... (gmina, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu lub nr ewidencyjny działki, obręb ) 5. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego planuję(my) w (I; II; III; IV)* kw. 200... roku 8 1
6. Inne informacje mające wpływ na określenie warunków/możliwości* przyłączenia: - obiekt posiada przyłącze gazowe: (tak, nie)*, - w budynku istnieje instalacja gazowa: (tak, nie)*, - wniosek dotyczy: rozszerzenia warunków przyłączenia, rozdzielenia instalacji gazowej, przyłączenia nowego obiektu, lokalu, odbiornika gazowego, likwidacji istniejącego przyłącza gazowego, likwidacji istniejącej instalacji gazowej,inne/*....... Informuję(my), że pod w/w adresem dotychczas pobieram(my) paliwo gazowe z pomiarem przy pomocy gazomierza... nr fabryczny... i posiadam zawartą Umowę sprzedaży paliwa gazowego nr.... Gazomierz ten będzie/nie będzie* demontowany. 7. Parametry jakościowe paliwa gazowego: - zawartość siarkowodoru do 7,0 mg/m 3 ; - zawartość siarki do 40,0 mg/m 3 ; - zawartość par rtęci do 30,0 µg/m 3 ; - intensywność zapachu gazu wyczuwalna w powietrzu po osiągnięciu stężenia: 1,0% V/V dla nominalnej liczby Wobbego wynoszącej 41,5-50 MJ/m 3 ; - ciepło spalania powinno wynosić nie mniej niż 34 MJ/m 3 dla nominalnej liczby Wobbego 50 MJ/m 3. 8. Do wniosku załączam(-y): a) oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą użytkowane urządzenia i instalacja gazowa (dotyczy wniosku o określenie warunków przyłączenia), b) mapę archiwalną terenu lub inną mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000. 9. Sporządzony na podstawie niniejszego wniosku dokument: - odbiorę osobiście w...* Biurze Obsługi Klienta, Al. Jerozolimskie 146 b - proszę o przesłanie pocztą na wskazany adres do korespondencji* - odbierze w... osoba upoważniona* (imię i nazwisko) (nr dowodu osobistego) (PESEL) 10. Oświadczam(-y), że: a) wyrażam(-y) zgodę na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości w celu budowy i przyszłej eksploatacji sieci gazowej / przyłącza gazowego i punktu redukcyjno-pomiarowego / pomiarowego, b) w terminie określonym w umowie o przyłączenie, jednak nie później niż w momencie uzgodnienia projektu przedłożę(-ymy) oświadczenie, złożone w formie aktu notarialnego, o ustanowieniu na rzecz właściciela sieci gazowej (Mazowiecka Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.) ograniczonego prawa rzeczowego - służebności gruntowej na czas eksploatacji tych urządzeń dla: pasa gruntu, pod którym znajduje się sieć gazowa, części nieruchomości, na której będzie posadowione przyłącze gazowe i punkt redukcyjno-pomiarowy lub pomiarowy, polegające na zapewnieniu dostępu w celu wykonywania czynności związanych z remontem, eksploatacją i konserwacją sieci gazowej oraz przyłączaniem następnych odbiorców; c) przyjmuję(-emy) do wiadomości, że jeśli ze względu na techniczne uwarunkowania przyłączenie obiektu do sieci gazowej wymagać będzie przeprowadzenia sieci gazowej przez sąsiednie nieruchomości innych właścicieli lub w drodze/ulicy, która stanowi współwłasność innych właścicieli, to warunkiem przyłączenia obiektu do sieci gazowej będzie uzyskanie zgody właścicieli tych nieruchomości w postaci oświadczenia/-ń, złożonego/-ych w formie aktu notarialnego o ustanowieniu na rzecz właściciela sieci gazowej (Mazowiecka Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.) ograniczonego prawa rzeczowego - służebności gruntowej w zakresie określonym w pkt. b powyżej, d) wyrażam(-y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych przez Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczej 6/14 (administratora danych) w celach związanych z rozpatrzeniem i realizacją niniejszego wniosku zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) z przysługującym mi (nam) prawem do wglądu do tych danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję(- emy) do wiadomości, że z prawa do uzyskania na pisemny wniosek informacji o tych danych można skorzystać nie częściej niż raz na 6 miesięcy. Zgodność w/w danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem......... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek) Kowalski (podpis Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie 2
Zgadzam(-y) się dobrowolnie na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych w celach marketingowych przez Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o., w myśl art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz aby powyższe dane, przy zachowaniu ich poufności, były przekazywane jedynie firmom realizującym cele marketingowe na rzecz Mazowieckiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. Powyższe oświadczenie jest dobrowolne. Adnotacja pracownika przyjmującego wniosek:... (podpis Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie) Wnioski o określenie warunków lub możliwości przyłączenia do sieci gazowej przyjmowane są w Biurze Obsługi Klienta, w Warszawie Al. Jerozolimskie 146 B lub innych Biurach Obsługi Klienta wymienionych na stronie internetowej: www.gazownia.com.pl 3
ZAŁĄCZNIK Oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z obiektu/* nieruchomości/*, w którym(ej) będą użytkowane urządzenia i instalacja gazowa Ja, niżej podpisany(a):... Jan Kowalski... /imię i nazwisko osoby składającej wniosek o określenie warunków przyłączenia do sieci gazowej / legitymujący(a) się:... dowodem osobistym nr ABT 538641... /numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający/ zamieszkały(a):... 01-234 Warszawa, ul. Patriotów 16 m 12... /dokładny adres/ reprezentujący(a):... /imię i nazwisko lub nazwa Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie/ oświadczam, że posiadam / Podmiot ubiegający się o przyłączenie posiada*/ prawo do korzystania z obiektu/* nieruchomości/* w którym(ej) będą użytkowane urządzenia i instalacja gazowa oznaczonego(ej) w ewidencji budynków i gruntów jako działka o nr ewidencyjnym... 12/34... w obrębie... położonego(ej) w... Kiełpinie, ul. Cienista, gm. Łomianki... /miejscowość, ulica, gmina / posiadającą księgę wieczystą nr 424635 prowadzoną przez Sąd.. Okręgowy w Warszawie... Zgodnie z aktem notarialnym Rep A. nr 3456/76 z dnia 15-07-1976r, sporządzonego przez notariusza Annę Kowalewską... / nazwa dokumentu potwierdzającego tytuł prawny, nr, data wydania, przez kogo wydany./ Do ww. obiektu/* nieruchomości/* posiadam / Podmiot ubiegający się o przyłączenie posiada/* prawo: /właściwe wybrać i podkreślić/: 1. własności, współwłasności (wymienić jakiej) :...... Maria Kowalska żona, zam. 01-234 Warszawa, ul. Patriotów 16 m 12... /wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres/ i posiada(m) / nie posiada(m)/* zgodę wszystkich współwłaścicieli na użytkowanie urządzeń i instalacji gazowych 2. użytkowania wieczystego, 3. trwałego zarządu 1)..., 4. ograniczonego prawa rzeczowego (użytkowanie /*, służebność /*, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu /*), 1)..., 6. najmu na czas: - określony do dnia.... / - nieokreślony, 7. dzierżawy na czas: - określony do dnia... / - nieokreślony, 8. wynikające z innych stosunków zobowiązaniowych (umowa użyczenia /*, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu spółdzielczego/*, inne... /* ), /wpisać jakie/ przewidujących uprawnienie do wykonywania prac związanych z wybudowaniem i użytkowaniem urządzeń i instalacji gazowych, potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele związane z użytkowaniem urządzeń i instalacji gazowej 1... Warszawa, dnia 01-07-2007 Kowalski Jan Kowalska Maria...... /miejscowość, data/ /czytelny podpis/ 1) Należy wskazać właściciela nieruchomości. 4
SZACUNKOWY SPOSÓB OKREŚLENIA WIELKOŚCI POBORU GAZU dla budynków jednorodzinnych wolnostojących: Dla celów grzewczych: powierzchnia grzewcza [m 2 ] pobór godzinowy gazu pobór roczny gazu 50 0,6 620 60 0,7 740 70 0,8 860 80 0,9 990 90 1,0 1110 100 1,2 1230 120 1,4 1480 140 1,6 1730 160 1,9 1970 180 2,1 2220 200 2,3 2470 220 2,6 2710 240 2,8 2960 260 3,0 3210 280 3,3 3460 300 3,5 3700 350 4,1 4320 400 4,6 4940 450 5,2 5550 500 5,8 6170 tabela 1 Dla celów podgrzewania wody użytkowej: tabela 2 ilość osób zamieszkałych pobór godzinowy gazu pobór roczny gazu 1 1,0 290 2 1,2 580 3 1,4 870 4 1,5 1160 5 1,6 1450 6 1,7 1740 Dla celów komunalno-bytowych (kuchenka gazowa): tabela 3 pobór godzinowy gazu pobór roczny gazu z piekarnikiem gazowym 1,0 100 z piekarnikiem elektryczny 0,5 50 UWAGA - W przypadku oszacowania zużycia gazu do celów grzewczych i ciepłej wody razem (np. piec dwufunkcyjny CO/CW) proszę zsumować wartości z tabeli 1 i 2. 5