Telefon kontaktowy:

Transkrypt

1 Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: PESEL: Telefon kontaktowy: Dane dotyczące lokalizacji nasadzeń Lokalizacja terenu, na którym będą wykonane nasadzenia: - adres nieruchomości: - numer działki., obręb Oświadczam, że jestem*: jedynym właścicielem powyższej nieruchomości, współwłaścicielem powyższej nieruchomości (w tym wspólność małżeńska), (w załączniku oświadczenie), posiadam prawo do dysponowania w/w nieruchomością (w załączniku kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością). 3. Koszt całkowity i wysokość dotacji, termin dokonania nasadzeń, dane rachunku bankowego Przewidywany całkowity koszt zadania: słownie: Wnioskowana kwota dofinansowania (obliczona zgodnie z Regulaminem dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów) słownie: Termin zakończenia realizacji zadania: 15 listopada bieżącego roku * właściwe zaznaczyć

2 Przyznane dofinansowanie proszę przesłać na rachunek bankowy: Nazwa banku: Nr konta: Oświadczam, że jest to*: pierwsza nieruchomość, druga nieruchomość, na którą wnioskuję o dofinansowanie. Oświadczam, że akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów. W przypadku współwłasności oświadczam, że posiadam zgodę pozostałych współwłaścicieli na zasadzenie roślin. ** Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. data... podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć: - oświadczenie o posiadanym prawie własności/współwłasności lub kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością położoną na terenie Gminy Kleszczów - zakres rzeczowo finansowy Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kleszczów z siedzibą w Kleszczowie, ul. Główna 47. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie dla potrzeb udzielenia dofinansowania zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe przyznanie dofinansowania. * właściwe zaznaczyć ** niepotrzebne skreślić

3 Załącznik do wniosku Imię i nazwisko: Lp Nazwa rośliny Zakres rzeczowo - finansowy Wnioskowanych roślin Zakupionych roślin (zgodnie z rachunkiem/fakturą)** Adnotacje Materiał Cena za Łączny kontrolującego Wysokość Ilość Cena za 1 Łączny Ilość szczepiony Nazwa rośliny 1 szt. koszt [m] [szt.] szt. [zł] koszt [zł] [szt.] tak/nie* [zł] [zł] Łączna ilość sztuk: Razem: Łączna ilość sztuk: Razem: W przypadku zakupu większej ilości gatunków roślin należy dołączyć do wniosku dodatkowe strony z wykazem roślin (zakresem rzeczowo-finansowym). * należy wpisać tak lub nie ** należy wypełnić przy składaniu sprawozdania

4 Oświadczenie o posiadaniu prawa własności do nieruchomości Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko osoby wnioskującej o udzielenie dofinansowania na zakup sadzonek drzew i krzewów ozdobnych) legitymujący/a się (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający) urodzony/a... w... (data) (miejsce) zamieszkały/a oświadczam, że posiadam prawo... (własności/współwłasności) nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr... w obrębie ewidencyjnym (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

5 miejscowość, data imię i nazwisko adres Urząd Gminy w Kleszczowie Referat Podatków i Opłat Lokalnych Proszę o udostępnienie moich danych dotyczących zaległości podatkowych Komisji Oceny Wniosków ds. dofinansowania zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych na potrzeby uzyskania dotacji ze środków budżetu Gminy Kleszczów w sprawie zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów.. podpis

6 INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej jako RODO, informujemy, że: I. Administrator danych osobowych Administratorem Twoich danych osobowych jest Wójt Gminy Kleszczów, mający swoją siedzibę w Urzędzie Gminy w Kleszczowie, przy ul. Głównej 47, Kleszczów (dalej: my). Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób: listownie na adres: Urząd Gminy w Kleszczowie ul. Główna 47, Kleszczów przez kleszczow@kleszczow.pl II. Inspektor Ochrony Danych Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych. Jest to osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem możesz się kontaktować w następujący sposób: listownie na adres: Inspektor Ochrony Danych, ul. Główna 47, Kleszczów. Przez iod@kleszczow.pl III. Cele przetwarzania danych i podstawy prawne przetwarzania Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celu przyznania dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych. Podstawą prawną przetwarzania Twoich danych osobowych jest konieczność podjęcia działań na Twoje żądanie przed zawarciem umowy oraz Uchwała nr XIII/133/2011 Rady Gminy Kleszczów z dnia 27 października 2011 r. w sprawie ustalenia zasad dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów. IV. Okres przechowywania danych osobowych Twoje dane osobowe będą przez nas przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, który wynosi 5 lat. V. Odbiorcy danych Twoje dane osobowe mogą zostać przekazane innym podmiotom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów prawa (np. instytucje prowadzące kontrolę w Urzędzie Gminy w Kleszczowie, sądy, administracja publiczna). W przypadku otrzymania dotacji Twoje dane osobowe w zakresie imienia i nazwiska zostaną umieszczone na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy w Kleszczowie. VI. Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: a. prawo dostępu do Twoich danych osobowych; b. prawo do sprostowania Twoich danych osobowych; c. prawo do usunięcia Twoich danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej; d. prawo do ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych; e. prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa). Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych. VII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie Twoje dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. VIII. Konieczność podania danych Podanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełniania przez nas obowiązku prawnego.