WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do Krajowej Sieci Przesyłowej

Transkrypt

1 WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do Krajowej Sieci Przesyłowej

2 1. Informacje dotyczące WNIOSKU 1.1. Informacje zawarte we WNIOSKU o określenie warunków przyłączenia będą podstawą do przygotowania warunków przyłączenia, umowy o przyłączenie do sieci przesyłowej i umowy o świadczenie usług przesyłania W przypadku, gdy informacje podane przez WNIOSKODAWCĘ, w tym dokumenty dołączone do WNIOSKU, są niekompletne, źle wypełnione, nieczytelne, niejasne lub gdy istnieje potrzeba ich uzupełnienia o dodatkowe informacje, WNIOSKODAWCA będzie zobowiązany dostarczyć wymagane informacje lub dokonać odpowiednich wyjaśnień W przypadku niedostarczenia brakujących informacji oraz dokumentów o których mowa w pkt złożony WNIOSEK nie jest Wnioskiem w rozumieniu ustawy Prawo energetyczne i w związku z tym zostanie zwrócony bez rozpatrzenia do WNIOSKODAWCY WNIOSKODAWCA zamieszcza na kopercie, przesyłce wyraźny dopisek Wniosek o określenie warunków przyłączenia odbiorcy (nazwa odbiorcy) o mocy przyłączeniowej (moc odbiorcy) do Krajowej Sieci Przesyłowej PSE Operator S.A. potwierdza pisemnie złożenie przez WNIOSKODAWCĘ kompletnego WNIOSKU, określając w szczególności datę złożenia WNIOSKU Jeśli informacje dostarczone przez WNIOSKODAWCĘ ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego poinformowania PSE Operator S.A. o tych zmianach Wnioskodawca składa WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia zgodny z aktualnym na moment jego złożenia wzorcem zamieszczonym na stronie internetowej PSE Operator S.A. ( oraz załącza wymagane dokumenty Wypełniony WNIOSEK wraz z załączonymi dokumentami należy przesłać lub dostarczyć na adres: Polskie Sieci Elektroenergetyczne Operator S.A. Departament Planowania Rozwoju ul. Warszawska Konstancin - Jeziorna 1.9. PSE Operator S.A. wydaje warunki przyłączenia w terminie 150 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku (zgodnie z pkt. 1.5.) PSE Operator S.A. jest zobowiązany do określenia warunków przyłączenia i przekazania go WNIOSKODAWCY wraz z projektem umowy o przyłączenie.

3 2. Dane dotyczące WNIOSKODAWCY Wypełnienie niniejszego kwestionariusza ma na celu ułatwienia kontaktów pomiędzy PSE Operator S.A. oraz WNIOSKODAWCĄ. Dane należy wpisywać drukowanymi literami (dla każdej litery i cyfry została przypisana jedna kratka). Znaki interpunkcyjne należy wpisywać w oddzielnych kratkach, np.: S.A. S. A INFORMACJE OGÓLNE Pełna nazwa podmiotu składającego WNIOSEK Siedziba podmiotu składającego WNIOSEK Ulica Nr Miejscowość Kod pocztowy Nr NIP Nr KRS Nazwa banku nr konta 2.2. KONTAKT Nr telefonu Nr faxu

4 Adres ogólnozakładowy 2.3. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTÓW W SPRAWIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA I UMOWY O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI PRZESYŁOWEJ Imię Nazwisko Pełna nazwa firmy, w której pracuje osoba upoważniona do kontaktów Adres Ulica Nr Miejscowość Kod pocztowy Nr kierunkowy Telefon Nr faxu

5 Lp Dokumenty dołączone do WNIOSKU Do WNIOSKU należy dołączyć w formie załączników w języku polskim następujące dokumenty: 3.1. Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z nieruchomości na której planowana jest budowa: a) obiektów wymagających zasilania w energię elektryczną przyłączanych do sieci przesyłowej, b) sieci elektroenergetycznej przedsiębiorstw energetycznych zajmujących się przesyłaniem lub dystrybucją energii elektrycznej przyłączanych do sieci przesyłowej, oraz odpis z księgi wieczystej. Wymagana forma dokumentów to oryginały lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem. Dodatkowo należy załączyć zeskanowane w/w dokumenty na nośniku elektronicznym Zestawienie dokumentów o których mowa w pkt wg wzoru załączonego poniżej. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tytuł prawny umowa (np. dzierżawy, użyczenia,... itp.) wraz z odpisem z księgi wieczystej lub odpis z księgi wieczystej w przypadku prawa własności Druga strona Umowy (imię nazwisko, adres) * * dotyczy umów potwierdzających tytuł prawny Data zawarcia Umowy * Okres obowiązywania Umowy * Numer działki Obręb, gmina Numer księgi wieczystej Powierzchnia działki [ha] Σ = Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej (1: lub dokładniejsza) lub za zgodą PSE Operator S.A. szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów Parametry techniczne, charakterystykę ruchową i eksploatacyjną przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci Odpis pełny z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Pełnomocnictwa dla osób upoważnionych przez WNIOSKODAWCĘ do występowania w jego imieniu Warunki dodatkowe 1. 1 Dodatkowe wymagania WNIOSKODAWCY dotyczące przyłączenia.

6 4. Informacje techniczne 4.1. Proponowane miejsca dostarczania energii elektrycznej do odbiorcy wraz z poziomem napięcia przyłączenia: 1) 2) 3) 4.2. Moc przyłączeniowa w miejscach dostarczania energii elektrycznej: 1), MW 2), MW 3), MW 4.3. Przewidywane, roczne zużycie energii elektrycznej: a) łącznie, dla wszystkich miejsc dostarczania:, GW h b) dla każdego miejsca przyłączenia indywidualnie: 1), GW h 2), GW h 3), GW h 4.4. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru energii: dzień miesiąc rok 4.5. Przewidywane wymagania dotyczące odmiennych od standardów jakościowych wartości parametrów energii elektrycznej lub wartości parametrów jej dostarczania: a) niezawodności lub ciągłości dostarczania: b) dopuszczalnej zawartości wyższych harmonicznych: c) dopuszczalnej asymetrii napięć: d) dopuszczalnych odchyleń lub wahań napięcia: 4.6. Minimalna moc, wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia, w przypadku wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej:, MW

7 4.7. Uwagi lub informacje dodatkowe: Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu. Oświadczam 2, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez PSE Operator S.A. w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Oświadczam 3, że wyrażam zgodę na publikowanie przez OSD informacji dotyczących mojej siedziby lub miejsca zamieszkania, lokalizacji przyłączenia, mocy przyłączeniowej, daty wydania warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci i rozpoczęcia odbioru energii elektrycznej. Wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. PSE Operator S.A. nie ponosi odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane Data Podpis i pieczęć WNIOSKODAWCY 2 Oświadczenie dotyczy WNIOSKODAWCÓW będących osobami fizycznymi 3 Oświadczenie dotyczy WNIOSKODAWCÓW będących osobami fizycznymi