Telefon kontaktowy:

Transkrypt

1 Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: PESEL: Telefon kontaktowy: Dane dotyczące lokalizacji nasadzeń Lokalizacja terenu, na którym będą wykonane nasadzenia: - adres nieruchomości: - numer działki., obręb Oświadczam, że jestem*: jedynym właścicielem powyższej nieruchomości, współwłaścicielem powyższej nieruchomości (w tym wspólność małżeńska), (w załączniku oświadczenie), posiadam prawo do dysponowania w/w nieruchomością (w załączniku kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością). 3. Koszt całkowity i wysokość dotacji, termin dokonania nasadzeń, dane rachunku bankowego Przewidywany całkowity koszt zadania: słownie: Wnioskowana kwota dofinansowania. (obliczona zgodnie z Regulaminem dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów) słownie: Termin zakończenia realizacji zadania: 15 listopada bieżącego roku * właściwe zaznaczyć

2 Przyznane dofinansowanie proszę przesłać na rachunek bankowy: Nazwa banku: Nr konta: Oświadczam, że jest to*: pierwsza nieruchomość, druga nieruchomość, na którą wnioskuję o dofinansowanie. Oświadczam, że akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów. W przypadku współwłasności oświadczam, że posiadam zgodę pozostałych współwłaścicieli na zasadzenie roślin. ** Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. data... podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć: - oświadczenie o posiadanym prawie własności/współwłasności lub kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością położoną na terenie Gminy Kleszczów - zakres rzeczowo finansowy Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kleszczów z siedzibą w Kleszczowie, ul. Główna 47. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie dla potrzeb udzielenia dofinansowania zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe przyznanie dofinansowania. * właściwe zaznaczyć ** niepotrzebne skreślić

3 Załącznik do wniosku Imię i nazwisko: Lp Nazwa rośliny Zakres rzeczowo - finansowy Wnioskowanych roślin Zakupionych roślin (zgodnie z rachunkiem/fakturą)** Adnotacje Materiał Cena za Łączny kontrolującego Wysokość Ilość Cena za 1 Łączny Ilość szczepiony Nazwa rośliny 1 szt. koszt [m] [szt.] szt. [zł] koszt [zł] [szt.] tak/nie* [zł] [zł] Łączna ilość sztuk: Razem: Łączna ilość sztuk: Razem: W przypadku zakupu większej ilości gatunków roślin należy dołączyć do wniosku dodatkowe strony z wykazem roślin (zakresem rzeczowo-finansowym). * należy wpisać tak lub nie ** należy wypełnić przy składaniu sprawozdania

4 Oświadczenie o posiadaniu prawa własności do nieruchomości Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko osoby wnioskującej o udzielenie dofinansowania na zakup sadzonek drzew i krzewów ozdobnych) legitymujący/a się (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający) urodzony/a... w... (data) (miejsce) zamieszkały/a oświadczam, że posiadam prawo... (własności/współwłasności) nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr... w obrębie ewidencyjnym (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

5 . miejscowość, data. imię i nazwisko. adres. Urząd Gminy w Kleszczowie Referat Podatków i Opłat Lokalnych Proszę o udostępnienie moich danych dotyczących zaległości podatkowych Komisji Oceny Wniosków ds. dofinansowania zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych na potrzeby uzyskania dotacji ze środków budżetu Gminy Kleszczów w sprawie zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów... podpis

6 Administrator danych osobowych Administratorem Twoich danych osobowych jest Wójt Gminy Kleszczów, z siedzibą przy ul. Głównej 47, Kleszczów. Inspektor Ochrony Danych Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, od którego uzyskasz więcej informacji o przetwarzaniu Twoich danych osobowych. Kontakt do Inspektora: iod@kleszczow.pl adres pocztowy: Inspektor Ochrony Danych, ul. Główna 47, Kleszczów Cel i podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych Przetwarzamy Twoje dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE w celu przyznania dofinansowania z środków budżetu Gminy Kleszczów do zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych. Odbiorcy danych osobowych Twoje dane osobowe nie będą przekazane innym podmiotom. Okres przechowywania Twoich danych osobowych Twoje dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji, który wynosi 5 lat. Prawo dostępu do Twoich danych osobowych Masz możliwość, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa: dostępu do Twoich danych osobowych, żądania ich sprostowania, żądania usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Z powyższych uprawnień możesz skorzystać pisząc: na adres iod@kleszczow.pl na adres pocztowy: Inspektor Ochrony Danych, ul. Główna 47, Kleszczów Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Jeżeli uznasz, że przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza przepisy RODO, masz prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, Warszawa) Konieczność podania danych Podanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełniania obowiązku prawnego Administratora lub warunkiem prawidłowego zawarcia umowy.