... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy)

Transkrypt

1 .... miejscowość, data Burmistrz Miasta i Gminy (adres korespondencyjny) Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL (telefon kontaktowy) WNIOSEK o dofinansowanie na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska obejmujących: 1) trwałą zmianę systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym 2) instalację odnawialnego źródła energii*. Proszę o udzielenie dofinansowania do części kosztów poniesionych na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska obejmujących: 1) trwałą zmianę systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym (węgiel kamienny, węgiel brunatny, koks) na: a) ogrzewanie gazowe b) ogrzewanie elektryczne c) ogrzewanie olejowe d) odnawialne źródło energii 2) instalację odnawialnego źródła energii* w miejscowości... na działce nr ewidencyjny Adres nieruchomości.. 2. Tytuł prawny władania nieruchomością Informacja o likwidowanym w budynku/lokalu* systemie ogrzewania (rodzaj urządzenia, rodzaj paliwa) Informacja o zainstalowanym w budynku/lokalu* nowym systemie ogrzewania /odnawialnym źródle energii (rodzaj urządzenia, rodzaj paliwa) Koszt przedsięwzięcia Data zakończenia inwestycji...

2 Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią uchwały nr XXXIX/411/13 Rady miejskiej w Kątach Wr. w sprawie przyjęcia Programu Ograniczania Niskiej Emisji dla gminy Kąty Wrocławskie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedłożonej dokumentacji do celów udzielenia dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.... podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić Do wniosku należy dołączyć: kopię tytułu prawnego do obiektu budowlanego, w którym instalowane były urządzenia grzewcze (oryginał do wglądu). W przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę współwłaścicieli na wykonanie prac, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. kopię dokumentu potwierdzającego zgłoszenie realizacji zadania do organu administracji architektoniczno-budowlanej (starosty) z adnotacją organu o braku sprzeciwu wobec planowanych robót lub stosownej ostatecznej decyzji (pozwolenie na budowę), zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. W przypadku kolektorów słonecznych tylko jeżeli urządzenie tego wymaga. pozwolenie wodnoprawne - w przypadku wykorzystania pomp ciepła pozyskujących ciepło z wód podziemnych kopię imiennej faktury VAT lub rachunku określającego koszt zadania (oryginał do wglądu) protokół odbioru technicznego instalacji oświadczenie o trwałej likwidacji kotła na paliwo stałe w związku z realizacją inwestycji obejmującej trwałą zmianę systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym oświadczenie o wyrażeniu zgody na dokonanie przelewu przyznawanych środków na wskazany rachunek bankowy wraz z danymi właściciela/i nieruchomości (imię, nazwisko, nr i seria dowodu osobistego, adres zameldowania, nr NIP). oświadczenie dla celów podatkowych.

3 .... miejscowość, data (adres) Ja,..., legitymujący/a* się dowodem osobistym, wydanym przez......, seria:... nr:..., oświadczam, że na nieruchomości.. w związku z realizacją inwestycji, będącej przedmiotem dofinansowania, zlikwidowałem/am trwale kocioł na paliwo stałe opalany...**... (podpis) *- niepotrzebne skreślić **- wpisać odpowiednio: węgiel kamienny, koks, węgiel brunatny

4 .... miejscowość, data (adres) Ja,..., legitymujący/a się dowodem osobistym, wydanym przez:.., seria:... nr:..., posiadający/a nr NIP:..., oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazanie środków pieniężnych stanowiących dofinansowanie części kosztów powstałych przy 1) trwałej zmianie systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na: a) ogrzewanie gazowe b) ogrzewanie elektryczne c) ogrzewanie olejowe d) odnawialne źródło energii 2) instalację odnawialnego źródła energii: a) pompy ciepła b) kolektorów słonecznych* na rachunek: (podpis) *- niepotrzebne skreślić

5 OŚWIADCZNIE DLA CELÓW OBOWIĄZKU PODATKOWEGO Imię/imiona i nazwisko:... Nazwisko rodowe: Data urodzenia: PESEL:. NIP:. Adres zamieszkania: Miejscowość:. ulica:... Nr domu:. nr mieszkania:.... kod pocztowy:.. Poczta: Gmina: Województwo: Powiat:.. Rozliczam się w Urzędzie Skarbowym (zgodnie z miejscem zamieszkania): Tel. kontaktowy:. (podpis osoby składającej oświadczenie)