PRACE ORYGINALNE Rekonstrukcja części szyjnej przełyku techniką gastric pull-up w przebiegu wznowy raka gardła dolnego i krtani Reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus with gastric pull-up technique in the patient with recurrence carcinoma of the hypopharynx Wojciech Golusiński 1, 3, Jakub Pazdrowski 1, Magdalena Kordylewska 1, Piotr Pieńkowski 1, Anna Wegner 1, Paweł Murawa 2, Janusz Wasiewicz 2, Sławomir Marszałek 1, Maria Kuśnierkiewicz 1 1 Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Ordynator: prof. dr hab. W. Golusiński 2 Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oddział Chirurgii Onkologicznej Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa 3 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Summary Patient with hypopharyngeal cancer are difficult to treat because they usually present with advanced disease, poor general health status and severe nutritional problems. Because of the poor prognosis, careful consideration has to be given regarding the choice of the correct surgical approach for respirato-digestive tract reconstruction. The authors present a case of recurrent hypopharyngeal cancer with cervical esophagus infiltration successfully treated with total laryngectomy and esophagectomy and gastric pull up reconstruction. Indications for technique, method of reconstruction and complications are discussed. As most authors we consider the gastric transposition method as the preferred approach to restore digestive continuity after total esophagectomy. As the method is the single stage procedure it provides the best palliation of dysphagia and allows early resumption of an oral diet. Hasła indeksowe: rak gardła dolnego, rak krtani, rak części szyjnej przełyku, technika transpozycji żołądka pull-up Key words: carcinoma of the hypopharynx, laryngeal carcinoma, esophagus carcinoma, gastric reconstruction pull-up Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 616 620 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Nowotwory złośliwe gardła dolnego stanowią grupę chorób o jednym z najgorszych odsetku przeżyć w porównaniu z innymi guzami w obrębie głowy i szyi. Uzależnione jest to od kilku czynników: wczesne objawy są zwykle mało specyficzne i wielu chorych diagnozowanych jest w późnym etapie choroby, kiedy guz jest miejscowo bardzo zaawansowany, często z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Postępujące trudności w połykaniu trwające kilka miesięcy przed rozpoznaniem mogą być przyczyną złego stanu ogólnego pacjenta i są związane ze zwiększonym ryzykiem jego leczenia i rokowania. Nowotwory te są stosunkowo rzadkie, stanowią około 10% wszystkich raków płaskonabłonkowych górnej drogi oddechowo-pokarmowej. Jak wszystkie nowotwory płaskonabłonkowe głowy i szyi wykazują one istotny związek z nadużywaniem alkoholu i paleniem papierosów, co również ma wpływ na ogólny stan chorego w chwili przyjęcia do szpitala [4, 5, 16]. Gardło dolne stanowi integralną część gardła i rozciąga się od poziomu kości gnykowej do dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej. Podzielone jest na trzy części: zachyłek gruszkowaty, okolicę zapierścienną oraz tylną ścianę gardła [16]. 616
Rekonstrukcja części szyjnej przełyku Nowotwory w obrębie zachyłka gruszkowatego oraz tylnej ściany gardła zdecydowanie częściej występują u mężczyzn, nowotwory okolicy zapierściennej nieco częściej u kobiet. Te ostatnie wykazują również związek z pierwotną radioterapią. Nieco rzadziej podnosi się rolę pierwotnej radioterapii w etiologii nowotworów tylnej ściany gardła [16]. W nowotworach zachyłka gruszkowatego dominuje obustronny ból gardła i dysfagia, chociaż oba objawy pojawiają się późno w przebiegu choroby. Stopniowo dołączają się utrata masy ciała, a następnie otalgia i chrypka, co związane jest z naciekaniem struktur obocznych. U blisko 75% chorych w chwili przyjęcia stwierdza się przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, z czego u 10% są one obustronne [16]. W nowotworach okolicy zapierściennej najczęściej i najszybciej spotykanym objawem są zaburzenia połykania, chrypka. Powiększone węzły chłonne zagardłowe mogą być przyczyną bólu szyi promieniującego do okolicy oczodołowej [16]. W przypadku nowotworów tylnej ściany gardła najczęściej i najszybciej poławiają się objawy związane z dyskomfortem podczas połykania i bólem gardła, przy czym aż u 10% chorych przebieg jest bezobjawowy i nowotwór wykrywany jest przypadkowo. Nowotwory te są również przyczyną bólu szyi promieniującego do okolicy oczodołowej, podobnie jak nowotwory okolicy zapierściennej [16]. Od wielu lat toczą się dyskusje nad sposobem leczenia raków gardła dolnego naciekających część szyjną przełyku. Stwierdza się tutaj potencjalny konflikt pomiędzy zachowaniem narządu krtani/ przełyku, optymalną jakością życia i przeżyciem. Jak się wydaje, największe szanse na przeżycie daje całkowite usunięcie krtani i przełyku z jednoczesnym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego [4 6, 15,16]. Niemniej wybranie odpowiedniej metody postępowania w dużej mierze zależy od doświadczenia i umiejętności interdyscyplinarnego zespołu. Celem pracy jest próba wypracowania, na podstawie własnych doświadczeń i przeglądu literatury, najlepszej metody postępowania w przypadku nowotworów gardła dolnego i części szyjnej przełyku. OPIS PRZYPADKU Pacjent, lat 68, niepalący, przyjęty na Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu celem leczenia operacyjnego raka gardła dolnego okolicy zapierściennej oraz części szyjnej przełyku. Główną dolegliwością pacjenta były trudności w połykaniu. Badaniem palpacyjnym na szyi nie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono żadnych zmian mogących sugerować raka gardła dolnego i krtani. Wykonano panendoskopię (laryngoskopia, ezofagoskopia), w której stwierdzono guzowate uwypuklenie okolicy międzynalewkowej pokryte gładką błoną śluzową, penetrujące do okolicy wejścia do przełyku i zajmujące koncentrycznie przełyk na długości około 4 cm. Następnie wykonano gastroskopię, która potwierdziła naciek nowotworowy przełyku na długości około 3 4 cm. Dalsza część przełyku poszerzona o gładkiej błonie śluzowej, wpust, żołądek i dwunastnica bez zmian, odźwiernik na głębokości 80 cm od linii zębów. Wykonano badanie histopatologiczne materiału z gardła dolnego oraz z bocznej ściany przełyku nr 8517 Carcinoma planoepithelialae macrocellulare G-3. Badania obrazowe stanowiły: ultrasonografia i tomografia komputerowa szyi (ryc. 1), rentgen klatki piersiowej, rentgen przełyku z podaniem środka kontrastowego (ryc. 2). Stopień zaawansowania nowotworu ustalono na ct4n0m0. W wywiadzie trzynaście lat temu z powodu raka płaskonabłonkowego lewego fałdu głosowego chory otrzymał pierwotną radioterapię, po której pozostawał pod stałą kontrolą laryngologiczną. Ponadto pacjent leczony jest z powodu choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i nadczynności tarczycy. Po standardowym przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego w zakresie górnych dróg oddechowych oraz przewodu pokarmowego wykonano zabieg operacyjny polegający na całkowitym usunięciu krtani z częściowym usunięciem gardła dolnego oraz całkowitym usunięciem gruczołu tarczowego i częścią szyjną przełyku. W następnym etapie otwarto jamę brzuszną, uruchomiono żołądek, pozostawiając unaczynienie z naczyń żołądkowo- -sieciowych i uformowano z żołądka tubę nowy przełyk, którą przeciągnięto do poziomu szyi przez poszerzony rozwór przełykowy przepony. Wykonano zespolenie żołądkowo-gardłowe (ryc. 3). W trakcie zabiegu stan pacjenta był stabilny, nie odnotowano powikłań w okresie pooperacyjnym. W 6 dobie po zabiegu rozpoczęto wprowadzanie doustnej diety płynnej. Pacjent pozostaje pod stałą kontrolą w poradni laryngologicznej, 4 miesiące po zabiegu nie zgłasza problemów z połykaniem, oddycha swobodnie, podaje jedynie dolegliwości o charakterze zarzucania treści pokarmowej do gardła. W chwili obecnej chory podjął rehabilitację mowy zastępczej. 617
Ryc. 1. Tomografi a komputerowa szyi ukazująca naciekanie części szyjnej przełyku Ryc. 2. Zdjęcie kontrastowe przełyku widoczne nieregularne przechodzenie kontrastu w części szyjnej spowodowane przez guz OMÓWIENIE Najlepsze wyniki w przypadku źle rokujących nowotworów płaskonabłonkowych gardła dolnego i przełyku daje chirurgiczne usunięcie zmiany [4 6, 15, 16]. W celu szybkiego przywrócenia funkcji połykania pożądane jest jednoczasowe wykonanie zabiegu całkowitej resekcji przełyku i rekonstrukcji ciągłości Ryc. 3. Zespolenie żołądkowo-gardłowe przewodu pokarmowego. Warunki te spełnia technika transpozycji żołądka, zwana również metodą pullup, po raz pierwszy opisana przez Ong i Lee w 1969 roku, a rozpowszechniona po wprowadzeniu metody resekcji przełyku bez torakotomii [4, 16]. Obecnie metoda transpozycji żołądka jest powszechnie uznawana za złoty standard [3, 16]. Wartość metody podnosi także konieczność wykonania tylko jednej anastomozy (według Kolha i wsp. ryzyko wystąpienia przetoki w obrębie anastomozy wynosi około 6%) [3]. Niemniej zabieg ten obarczony jest dużą śmiertelnością śródoperacyjną, stąd też wskazania do jego wykonania należy stawiać bardzo ostrożnie [4]. W ostatniej dekadzie śmiertelność w okresie 30 dni po operacji ocenia się na około 3 4% [3]. Niektórzy autorzy sugerują większą śmiertelność u chorych otrzymujących chemioterapię neoadjuwantową, chociaż doniesienia te są sprzeczne [3, 7]. Przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego obejmują: klinicznie jawne przerzuty odległe; naciekanie przylegających struktur ważnych dla życia, takich jak: tętnice szyjne wspólne, tętnice szyjne wewnętrzne; szerzenie się procesu na odcinek śródpiersiowy przełyku, któremu często towarzyszy zajęcie innych struktur śródpiersia, np. osierdzia, a także ciężkie choroby współistniejące. Należy zatem przeprowadzić skrupulatną ocenę przedoperacyjną mającą na celu ocenę miejscowego i regionalnego zaawansowania choroby. Poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym uwzględniać ona powinna endoskopową ocenę krtani i przełyku (która może być utrudniona lub niemożliwa do wykonania z powodu zamykającego światło przełyku guza), ultrasonografię i tomografię komputerową szyi, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Pomocne może być również radiologiczne badanie przełyku z kontrastem. W niektórych przypadkach 618
Rekonstrukcja części szyjnej przełyku przeprowadza się również tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej. Należy zwrócić uwagę na konieczność przeprowadzenia endoskopowej oceny przewodu pokarmowego u pacjentów z chorobą żołądka lub jelit w wywiadzie. Sugeruje się bowiem, że współistniejące hipertroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka zwiększa ryzyko niedokrwienia żołądka po jego mobilizacji celem transpozycji w technice rekonstrukcji przełyku [4]. Istotne jest również wykluczenie poważnej choroby okrężnicy, jako że stanowi ona narząd wspomagający w opisywanej technice. W przypadku choroby żołądka wykluczającej przeprowadzenie zabiegu, metodą alternatywną jest transpozycja okrężnicy. Według niektórych autorów procedura ta cechuje się mniejszym odsetkiem powodzeń [4]. Kolh i wsp. sugerują z kolei, że powinna być to metoda z wyboru u osób młodych, u których prognozuje się długi okres przeżycia. W tych bowiem sytuacjach wykonanie transpozycji okrężnicy zmniejsza ryzyko zarzucania treści pokarmowej i metaplazji błony śluzowej. [3]. Od strony technicznej warto zwrócić uwagę na kilka aspektów: niezależnie od zajęcia krtani naciekiem nowotworowym wskazane jest jej całkowite usunięcie, ponieważ anastomoza wykonana w bliskości nalewek drastycznie zwiększa ryzyko aspiracji do dróg oddechowych. Dodatkowym ryzykiem aspiracji jest porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. Istnieje grupa chorych, u których nerw ten może być uszkodzony w związku z pełznącym naciekaniem nowotworowym z przełyku, co utwierdza w podjęciu decyzji dotyczącej konieczności całkowitego usunięcia krtani [4]. W kolejnym etapie po wykonaniu całkowitego usunięcia krtani wykonuje się izolację i mobilizację żołądka, której towarzyszy oddzielenie lewej tętnicy żołądkowej, tętnicy żołądkowej lewej krótkiej i tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej oraz towarzyszących żył. Przeprowadza się plastykę odźwiernika celem ułatwienia opróżniania żołądka. W literaturze znaleźć można opinie, według których plastykę odźwiernika przeprowadzoną w trakcie operacji transpozycji żołądka zastąpić można wielokrotnie powtarzanym poszerzaniem odźwiernika za pomocą balonu w okresie pooperacyjnym, niemniej takie postępowanie może być zawodne i pacjenci mogą wymagać powtórnej operacji [13]. Zespolenie anastomozy żołądkowo- -gardłowej rozpoczynać należy od tyłu, przy czym co trzeci szew przechodzić powinien przez powięź przykręgosłupową, co w znacznym stopniu zmniejsza napięcia w obrębie połączenia [4]. Powikłania pooperacyjne dotyczą blisko 50% chorych i najczęściej są to zapalenie płuc i wysięk do opłucnej, dotyczą one częściej pacjentów z przedoperacyjną chemioterapią [3]. Po wprowadzeniu odżywiania doustnego u większości pacjentów stwierdza się wzdęcia i zarzucanie treści pokarmowej. Dolegliwości te mogą być minimalizowane przez utrzymanie pionowej pozycji ciała. Najbardziej dramatycznym powikłaniem, które stwierdzono u 2 z 50 pacjentów opisanych przez Weisberga i wsp., jest martwica transpozycjonowanego żołądka z następową posocznicą [4]. Nie obserwuje się zwężeń i przetok w obrębie anastomozy żołądkowo-gardłowej, odcinek ten pozostaje zwykle szeroki, co z jednej strony pozwala na swobodne przełykanie, ale z drugiej sprzyja zarzucaniu pokarmu. W rzadkich przypadkach szacowanych na 0,4 6%, może pojawić się również przezrozworowa przepuklina okrężnicy. Większość pacjentów pozostaje bezobjawowych i nie wymaga interwencji chirurgicznej [14]. Według literatury większość pacjentów rozpoczyna żywienie doustne pomiędzy 9 a 26 dniem po operacji [16]. Inne proponowane w literaturze procedury chirurgiczne obejmują subtotalną lub odcinkową resekcję przełyku z rekonstrukcją z użyciem wolnego przeszczepu jelita. Wolny autoprzeszczep jelita cienkiego był pierwszym unaczynionym przeszczepem w obrębie szyi [17]. Według wielu autorów autoprzeszczep jelita jest najbardziej fizjologiczną metodą rekonstrukcji, posiada podobną budowę histologiczną, a średnica jelita odpowiada średnicy zespalanego z nim przełyku, doustne przyjmowanie pokarmów następuje zwykle w 12 dobie po uprzedniej kontroli radiologicznej przeszczepu [18]. Przeżywalność autoprzeszczepu jelita na szyję waha się między 80 a 100%, powikłania występują zwykle w pierwszych dwóch tygodniach po operacji, najczęstszą przyczyną niewydolności przeszczepu jest zakrzepica naczyń. Inne powikłania obejmują przetoki (5 20%) oraz zwężenia (10 20%). Śmiertelność okołooperacyjna wynosi w tej metodzie 2 6 % [19]. Pomimo że zabieg ten cechuje się mniejszą śmiertelnością śródoperacyjną, to w przypadku penetrowania nacieku w kierunku śródpiersiowej części przełyku wykonanie niskiej anastomozy śródpiersiowej może nastręczać dużych trudności technicznych [8], ponadto w przepadku transpozycji żołądka wykonuje się tylko jedno zespolenie, co w istotny sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia przetoki ślinowej. Martwica żołądka po jego przemieszczeniu występuje rzadziej w porównaniu z martwicą autoprzeszczepu jelitowego [20]. Operacje z zastosowaniem odcinka przewodu pokarmowego do odtworzenia drogi pokarmowej po operacjach usunięcia guza gardła dolnego i części szyjnej przełyku dają lepsze wyniki funkcjonalne w porównaniu z metodami wykorzystującymi płaty skórno-mięśniowe lub skórno-powięziowe [16]. 619
Wydaje się, że żadna ze współcześnie stosowanych metod rekonstrukcyjnych nie jest uniwersalna dla wszystkich chorych, jednak z przeanalizowanej literatury wynika, że metoda transpozycji żołądka jest metodą z wyboru w guzach o niskiej lokalizacji, natomiast wolny przeszczep jelita cienkiego u chorych wymagających wysokiej resekcji gardła [16]. U opisanego przez nas pacjenta przeprowadzono pełną diagnostykę przedoperacyjną zgodnie ze standardami promowanymi w literaturze, co pozwoliło na właściwe zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu. Pacjent przebył operację bez powikłań, a jedyną dolegliwością podawaną w 4 miesiące po zabiegu jest zarzucanie pokarmu. Pacjent pozostaje pod stałą kontrolą laryngologiczną bez cech wznowy procesu nowotworowego. PIŚMIENNICTWO 1. Peracchia A, Bardini R, Rol A, et al.: Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Hepatogastroenterology 1990; 37: 371 375. 2. Harrison DF, Thompson AE: Pharyngolaryngoesophagectomy with pharyngogastric anastomosis for cancer of the hypopharynx: Review of 101 operations. Head Neck Surg 8 1986; 418 428. 3. Kolh P, Honore P, Degauque C, et al: Early stage results after oesophageal resection for malignancy colon interposition vs. gastric pull-up. European Journal of Cardio thoracic Surgery 2000; 18: 293 300. 4. Weisberger E. Cancer of the cervical esophagus. Operative Techniques in Otolaryngology 2005; 16: 67 72; 5. Schusterman MA, Shestak K, devries EJ, et al: Reconstruction of the cervical esophagus: Free jejunal transfer versus gastric pullup. Presented at the Annual Scientific Meeting of the American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, Toronto, Canada, 1988; October 2 7. 6. Kakegawa T, Yamana H, Ando N: Analysis of surgical treatment for carcinoma situated in the cervical esophagus. Surgery 1985; 97: 150 157. 7. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, et al: Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 1997; 337: 161 167. 8. Carlson GW, Schusterman MA, Guillamondegui OM: Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: A 20-year experience. Ann Plast Surg 1992; 29: 408 412. 9. Katsoulis IE, Robotis I, Kouraklis G, et al: Duodenogastric Reflux after Esophagectomy and Gastric Pull-up: The Effect of the Route of Reconstruction. World J Surg. 2005; 29: 174 181. 10. Rindani R, Martin CJ, Cox MR. Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy: is there a difference? Aust N Z J Surg 1999; 69: 187 194. 11. Goldminc M, Moddern G, Le Prise E, et al. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomise trial. Br J Surg 1993; 80: 367 370. 12. Chu KM, Law SY, Fok M, et al. A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lowerthird esophageal carcinoma. Am J Surg 1997; 174: 320 324. 13. Cowling MG, Goh PY, Mason RC, et al. Self-expanding metallic stents in the management of pyloric dysfunction after gastric pull-up operations. Eur Radiol 1999; 9: 1123 1125. 14. Heitmiller RF, Gillinov AM, Jones B. Transhiatal Herniation of Colon After Esophagectomy and Gastric Pull-up. Ann Thorac Surg 1997; 63:554 556. 15. Tsou YA, Lin MH, Hua CH, et al. Survival outcome by early chemoradiation therapy salvage or early surgical salvage for the treatment of hypopharyngeal cancer. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007; 137: 711 716. 16. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego. a-medica press 2002 Bielsko-Biała. 17. Shangold LM, Urken ML, Lawson W. Jejunal transplantation for pharyngo-esophageal reconstruction. Otolaryngol Clin N Am 1991; 24: 1321. 18. Kościesza I, Jegliński T, Szmidt J. Badania radiologiczne chorych po laryngofaryngoezofagectomii z jednoczasową rekonstrukcją drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem jelita cienkiego. Pol Przegl Rad 1987; 51: 99. 19. Oniscu G, Walter WS, Sanderson R. Functional results following pharyngolaryngo oesophagectomy with free jejunal graft reconstruction. Eur J Card Thor Surg 2001; 19: 406. 20. Spiro RH, et al. Gastric transposition for head and neck cancer: a critical update. Am J Surg 1991; 162: 348. Adres autora: Wojciech Golusiński Klinika Otolaryngologii ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań Pracę nadesłano: 19.05.2008 r. Zaakceptowano do druku: 14.07.2008 r. 620