Wypełnia osoba przyjmująca formularz NIK: AM/ 8.1.1 -. /. 1 Załącznik 2 Data i godzina złożenia formularza:.. Podpis przyjmującego:.. I Dane podstawowe FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Aktywny mikroprzedsiębiorca Poddziałanie 8.1.1 PO KL Wszystkie poniższe rubryki należy wypełnić CZYTELNIE 1 Imię i nazwisko 2 Płeć 3 Wiek 4 PESEL 5 6 7 8 Poziom wykształcenia (proszę wpisać jeden z poniższych: brak/ podstawowe/ gimnazjalne/ ponadgimnazjalne/ średnie/ pomaturalne/ wyższe) Posiadam status osoby niepełnosprawnej Przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej (jakiej?) Potwierdzam fakt bycia migrantem II Dane kontaktowe 1 Adres (ulica, nr domu, nr lokalu) 2 Miejscowość 3 Obszar Miasto / wieś* 4 Kod pocztowy 5 Województwo 6 Telefon stacjonarny wraz z numerem kierunkowym 7 Telefon komórkowy 8 Adres poczty elektronicznej
2 Załącznik 2 III Część formalna 1 2 Jestem pracownikiem mikroprzedsiębiorstwa Nazwa mikroprzedsiębiorstwa w którym pracuję 3 Zajmowane stanowisko 4 W jakim mieście znajduje się firma, w której Pan/Pani pracuje? * Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź IV Część merytoryczna 1 2 Czy Pana/Pani firma wykazuje się chęcią podniesienia Pana/Pani kwalifikacji w celu zwiększenia konkurencyjności i efektywności działań Proszę wskazać obszar wiedzy, który byłby najbardziej odpowiedni dla Pana/Pani i przyczyniłby się do zwiększeniu konkurencyjności i efektywności działań firmy, w której Pan/Pani pracuje (Proszę wybrać jeden): Marketing dla mikroprzedsiębiorstw (narzędzia promocji i reklamy, wizerunek firmy); Pozyskiwanie funduszy na rozwój mikroprzedsiębiorstw (leasing, kredyty bankowe, źródła UE); Księgowość w mikroprzedsiębiorstwach (m.in. zasady rachunkowości, dokumentacji księgowej, księgowe programy komputerowe ); Kadry i płace w mikroprzedsiębiorstwach (m.in. prawa pracy, rozliczenie ZUS, programy kadrowopłacowe); 3 Czy udział w kursie wpłynie na rozwój firmy, w której Pan/Pani pracuje? Jeżeli tak, proszę uzasadnić: * Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź
3 Załącznik 2 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie Aktywny mikroprzedsiębiorca realizowanym w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Aktywny mikroprzedsiębiorca ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Katowicach, ul. Kościuszki 30, 40-048 Katowice beneficjentom realizującym projekt Powiatowemu Urzędowi Pracy w Zabrzu, ul. Roosevelta 401, 41-800 Zabrze, Zakładowi Doskonalenia Zawodowego w Katowicach, z siedzibą przy ul. Krasińskiego 2, 40-952 Katowice 5) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 6) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (czytelny podpis)
4 Załącznik 2 OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI I PRAWIDZIWOŚCI DANYCH PRZEDŁOŻONYCH PRZEZ KANDYDATA Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a. (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym. (seria, numer) wydanym przez oświadczam, iż dane zawarte w złożonym Formularzu rekrutacyjnym, składanym w ramach naboru do Projektu Aktywny mikroprzedsiębiorca, są prawdziwe. (czytelny podpis kandydata) OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU KANDYTATA W MIKROPRZEDSIĘBIORSTWIE Zaświadcza się, że Pan/Pani... (imię i nazwisko) o numerze PESEL..... jest zatrudniona od dnia.... (data) na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/określony/innej... w... (nazwa i miejsce zatrudnienia) (pieczątka zakładu pracy)
5 Załącznik 2 Tabela 1.Weryfikacja warunków formalnych. Wypełnia asystent ds. kontaktów z przedsiębiorcami Potwierdzam, że Pan/Pani.. otrzymał/ła środki z Powiatowego Urzędu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej w roku....... (data) (pieczątka instytucji) (pieczątka i podpis osoby weryfikującej) Wypełnia asystent koordynatora Czy kandydat spełnia warunki formalne określone w 4 pkt. 1 regulaminu projektu, konieczne do wzięcia udziału w kursach? TAK/NIE. (data).. (pieczątka i podpis osoby weryfikującej)