oswradczenle MAJATKoWE radnego gminy v...dqbe Wielkie.., dnia..7.kwiecien 2009..'r. (mieiscowosc) Uwaga: 1. OJoba skladajqca o$wiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajduj4 w konkretny przypadku zastosowania, nale2y wpisa6 "nie dotvczv". 3. Osoba sklad-ajaca oswiadczenie obowi4zana jest okresli6 przynale2no6c poszczeg6lnych -skladnikow maietkowych, dochodow i zobowiqzaf do majqtku odrgbnego i majqtku objgtego mal2eriskq wsp6lno6ci4 majqtkowq. 4. Oswiadcienie o stanie maj4tkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq. 5. Oswiadczenie o stanie maj4tkowym obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pieniq2ne. 6. W czqsci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B za9 informacje niejawne dotyczece adresu zamieszkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomo6ci. czesc A Ja, ni2ej podpisany(a),... Zag6rska Teresa... nazwisko rodowe... BrzeSkiewicz..'..., (imiona i nazwisko, oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 18 marzec 1952... w...'... Dqbe Wielkie Samodzielny Publiczny Zaklad Opieki Zdrowotnej w Dqbem Wielkim Pielggniarka DyPlomowana (nieisce zatrudnienia, stanowisko lub funkcia) pozapoznaniu sig z przepisami ustawy zdnia B marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z2oo1r. Nr 142, po2.1591 orazz2002 r. Nr23, po2.220, Nr62, po2.558, Nr 113, poz' 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodniezart.24htei ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad malzenskiejwspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrqbny: t. Zasoby pieni92ne: - srodkl pieniqine zgromadzone w walucie polskiej: """"' 8 000,00 zn - Srodki pienigzne zgromadzone w walucie obcej:
papiery wartosciowe:...... na kwote: \ il. 1. Dom o powierzchni:...80... m2, o warto6ci:... 5OO 000,00 ty6 zl 2. Mieszkanie o powierzchni:..... m2, o wartosci:... tytul prawny:...... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:......, powierzchnia:... o wartosci:... rodzaj zabudowy: tytul prawny:... Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam)w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:... NIE DOTYGZY... 4. Inne nieruchomo6ci: powierzchnia:... dziatka na ktorej wybudowany jest dom - 680 m2 tytul prawny:... akt wlasno6ci ilt. 1.Posiadam udzialy w spolkach handlowychzudzialem gminnych osob prawnych lub przedsiqbiorc6w, w ktorych uczestniczqtakie osoby - nale2y podac liczbq i emitenta udzialow: udzialy te stanowiq pakiet wigkszy niz 10% udzialow w spo{ce: Ztego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:...
2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nale2y podac liczbq i emitenta udzialow. Zlego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: tv. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsigbiorcow, w ktorych uczestniczqtakie osoby - nale y podac liczbq i emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wigkszy ni 10% akcji w spolce: Ztego tytutu osiqg.nqlem(qlam)w roku ubieglym dochod w wysoko6ci: 2. Posiadam akcje w innych spolkachandlowych - nalezy podac liczbg iemitenta akcji:... Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglym dochod w wysokosci:...'... V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i datq nabycia, od kogo:... vt. 1. Prowadzq dzialalno6c gospodarczq(nalezy podac formq prawne i przedmiot dzialalno6ct):... - osobiscie - wspolnie z innymi osobami
Z tego tytuluosiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: """""""""' 2. Zarzqdzamdzialalno$ciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy poda6 formq prawne i przedmiot dzialalnosci): """""'*' NfE DOTYGZY... - wspolnie z innymi osobami r/ ztegotytulu osiqgnqlem(qlam)w roku ubieglym dochod w wysokosci: """"""' vll. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):.. - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Ztegotytu u osiqgnq em(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: '...'... 'v vill. dzialalnosci zarobkowej lub za1qc, z lnne dochody osiqgane z tytulu zatruqnienia lub innej podaniem kwot uzyskiwanych zkahdego tytulu:...47 410,80 zt doch6d z tytunu zatrudnienia"""""""' 4120,00 zl dieta radnego tx. skladniki mienia ruchomeg o warrosci powyzej 10 990 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podae markq, model i rok produkcji):...'.
X. Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciqgnigte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko6ci):... Powyzsze oswiadczenie sktadam Swiadomy(al, t2 ta podstawie art 233 $ 1 Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy g i kara pozbawienia wolno5ci-... Dgbe Wielkie, dn 7 kwietnia 2009 (miejscowo6c, data)