Mastopatia Mastopatia lub dysplazja włóknisto-torbielowata sutka, (mastopatia, fibrocystic breast disease, mastopathia fibrosa-cystica) należy do zmian łagodnych gruczołu piersiowego i jest częstym schorzeniem kobiet w wieku pomiędzy 35 a 50 rokiem życia. Mastopatia lub dysplazja włóknisto-torbielowata sutka, (mastopatia, fibrocystic breast disease, mastopathia fibrosa-cystica) należy do zmian łagodnych gruczołu piersiowego i jest częstym schorzeniem kobiet w wieku pomiędzy 35 a 50 rokiem życia. Mastopatia jest grupą heterogenną pod względem patologii i obejmuje wszelkie zmiany dysplastyczne, gruczolakowłókniaki, torbiele, zmiany włók nisto-torbielowate. Zmiany mastopatyczne charakteryzują się nadmierną proliferacją komórek nabłonka pęcherzyków i przewodów mlecznych, rozrostem tkanki łącznej podścieliska, tworzeniem mikro- i makrotorbieli. W 5% wszystkich przypadków mastopatii obserwuje się proliferację nabłonka z atypią komórek, co uznawane jest za stan przedrakowy. Mastopatia zwiększa ryzyko rozwoju raka piersi 2-4-krotnie w porównaniu do kobiet bez mastopatii. Częstość zależy od obrazu histopatologicznego. U kobiet z samą proliferacją nabłonka w badaniu histopatologicznym współczynnik ryzyka wystąpienia raka piersi wynosi 1,6 a u kobiet z proliferacją i atypią jego wartość wzrasta do 3,7. Wspólną cechę rozwoju raka gruczołu piersiowego i zmian mastopatycznych są czynniki ryzyka, z których za najważniejszym wydaje się być hiperestrogenizm.[1,4] Co trzecia kobieta powyżej 20 rż. zgłasza dolegliwości ze strony gruczołów piersiowych. Połowa z nich podaje dolegliwo ści bólowe (mastodynia) występujące lub nasilające się w drugiej fazie cyklu miesiączkowego. Dolegliwościom bólowym zwykle towarzyszy obrzmienie i wzmożona konsystencja gruczołu o charakterze rozlanym lub guzkowym. Druga połowa kobiet zgłasza się z powodu wykrytego podczas samobadania guzka. 90-ciu % przypadkom wyczuwalne go guza zostanie postawione rozpoznanie zmiany niezłośliwej, w tym mastopatii. U pozostałych 10-ciu % pacjentek z guzem w piersi stwierdzi się raka.[2] W okresie dojrzewania i u młodych kobiet mogą pojawić się zmiany o charakterze rozsianej śródkanalikowej brodawkowatej proliferacji nabłonka i torbieli mastopatycznych. Jest to tzw. brodawczakowatość młodzieńcza - mastopatia młodzieńcza, której rokowanie nie jest ustalone. [7] Zmiany mastopatyczne można podzielić na: - Mastodynia hormonalna. Mastalgia w różnych okresach życia kobiety występuje u ponad 75% z nich. Najczęściej ma charakter przejściowy, zależny od cyklu. Okresowe, obustronne występowanie lub nasilanie się dolegliwości bólowych przed miesiączką głównie towa rzyszy zaburzeniom hormonalnym np. w zespole napięcia przedmiesączkowego. - Gruczolaki/gruczolakowłókniaki gruczołu piersiowego (adenoma/fibroadenoma). Są to łagodne, okrągłe, pojedyncze lub wielotorbielowate, do brze ograniczone i przesuwalne guzy, które w mammografii mają obraz za gęszczeń z ostrymi konturami. Obraz ten potwierdza badanie USG gruczołu. Biopsja cienkoigłowa często wykazuje prawidłowe komórki gruczołowe. - Rozsiane zmiany gruczołowe (adenomatosis diffusa) W badaniu klinicznym stwierdza się napięcie piersi, małe i większe guzki, dość twarde, często dość dobrze ograniczone. W mammografii widoczne są strefy zagęszczenia i zgrubienia miąższu gruczołu piersiowego bez obrazu guzków. - Rozsiane zmiany sklerocystyczne (mastopathia librosa cystica) 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Klinicznie stwierdza się małe, twarde, guzowate zmiany, najczęściej w gór nym zewnętrznym kwadrancie. Różnica pomiędzy rozsianymi zmianami gruczołowymi (ade nomatosis) i rozsianymi zmianami zwłóknieniowymi (sklerocystycznymi) jest trudna do uchwy cenia. Bada się pojedyncze lub mnogie guzki różnej wielkości. Zmiany dotyczą części lub całości gruczołu sutkowego mogą być jedno- lub obustronne. Mammografia wykazuje pogrubiałe, stwardniałe ogniska, zwłókniałe pasma tkanki łącznej oraz małe i duże torbiele o wzmożonej konsy stencji. - Izolowane torbiele (mastopathia cystica) Są to dobrze odgraniczone, ruchome guzy, widoczne w mammografii. W badaniu USG posiadają cechy typowych torbieli. W praktyce klinicznej, obserwuje się całą gamę związanych ze sobą zmian mastopatycznych we wszystkich możliwych konfiguracjach. Etiologia Wśród przyczyn, które prowadzą do mastopatii, na pierwszym miejscu należy wymienić zaburzenia gospodarki hormonalnej, głównie w postaci hiperestrogenizmu bezwzględnego lub względnego oraz hiperprolaktynemii. Najczęściej zmiany te spo tyka się w okresie przekwitania, głównie u kobiet między 40 a 50 rokiem życia. Gruczoł piersiowy podlega zmiennym wpływom hormonalnym estrogenów i progesteronu w okresie dojrzewania i starzenia się, w czasie cyklu miesiączkowego, ciąży i karmienia, w trakcie różnych rodzajów terapii hormonalnej. Także prolaktyna, hormony tarczycy i kory nadnerczy odgrywają istotną rolę. Zaburzenia tej równowagi mogą prowadzić do nieprawidłowych zmian przerosto wych. Zasadniczymi elementami budowy sutka są nabłonek gruczołowy z warstwą komórek walcowato-sześciennych i komórek mioepitelialnych, tkanka łączna podścieliska i tkanka tłuszczowa. Receptory dla hormonów płciowych są obecne w obrębie nabłonka gruczołowego, ale również w obrębie fibroblastów tkanki łącznej zrębu piersi i naczyniach krwionośnych. Czynnymi estrogenami są głównie estradiol i estron, w mniejszym stopniu estriol. Najprawdopodobniej wpływają one na procesy neoplazji w gruczole sutkowym.[5] Hiperestrogenizm pobudza tkankę łączną sut ka do obrzęku i przerostu. Obrzęk zrębu wskazuje tendencję do zeszkliwienia i przemian w kierunku zwłóknienia, co w dalszej kolejności powoduje zwapnienie przewodów wyprowadzających i two rzenie torbieli. Przerost nabłonka przewodów mlecznych prowadzi do zwyrodnienia torbie lowego. Progesteron chroni tkanki gruczołu sutkowego przed działaniem estrogenów, sprzyja różnicowaniu i osłabia tempo podziałów komórkowych. Zmniejsza obrzęk podścieliska i być może hamuje wpływ prolaktyny na nabłonek gruczołowy. Najprawdopodobniej progesteron początkowo pobudza podziały komórkowe podobnie jak estrogeny, ale przyśpiesza dojrzewanie komórek i w efekcie końcowym osłabia tempo podziałów komórkowych. Z tego względu zaleca się kobietom z objawami zespołu napięcia przedmiesiączkowego i mastopatią stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych ze zwiększoną dawką gestagenów.[3] Prolaktyna jest niezbędna w procesach różnicowania i aktywności sekrecyjnej gruczołu piersiowego. Aktywuje receptory estrogenowe i stymuluje proliferację nabłonków. Indukuje powstawanie własnych receptorów. Nadmiar prolaktyny zaburza owulację i sprzyja niewydolności lutealnej, co powoduje powstanie względnego hiperestrogenizmu. U kobiet z mastodynią i mastopatią częściej stwierdza się hiperprolaktynemię czynnościową. Hyperprolaktynemia czynnościo wa działa mammotropowo i laktotropowo, co sprzyja mlekotokowi, zmianom rozrostowym gruczołu piersiowego. Uwalnianie prolaktyny z przysadki znajduje się pod kontrolą układu dopaminergicznego. Hyperprolaktynemia, zwłaszcza w nocy w czasie snu, odbywa się poprzez zwiększenie aktywności opioidowej podwzgórza. Objawom hyperprolak tynemi towarzyszy najczęściej nadmierna drażliwość nerwowa. Stres może być jedną z przyczyn hyperprolaktynemi, więc może powodować zaburzenia miesiączkowania. Często obserwuje się w 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
tych przypadkach zaburzenia pulsacyj nego wydzielania gonadotropin FSH i LH oraz niewydolność ciałka żółtego. Względ ny nadmiar estrogenów prowadzi do braku jajeczkowania i niepłodności związa nej z hyperprolaktynemią.[2,7] Wpływ androgenów na sutek jest pośredni poprzez aromatyzację estrogenów. Otyłość jest więc czynnikiem predysponującym do hiperestrogenizmu. Podwzgórzowe czynniki uwalniające (gonadoliberyna - GnRH) mogą oddziaływać na sutek nie tylko przez hormony płciowe, ale także bezpośrednio stymulując wzrost komórek nabłonkowych gruczołu piersiowego. Mniejszy wpływ na gruczoł piersiowy wywierają inne hormony: hormon wzrostu, insulina, kortyzol, hormony tarczycy. Wygasanie hormonalnej czynności jajnika charakteryzuje się początkowo zmniejszeniem produkcji progesteronu. W tym okresie względnego hiperestrogenizmu najczęściej ujawnia się dysplazja włóknisto-torbielowata gruczołu piersiowego. Następnie wraz ze spadkiem produkcji estrogenów i inwolucji sutka zmniejsza się nasilenie mastopatii.[7]. Postępowanie w łagodnych schorzeniach sutka Lekarz, do którego zgłasza się pacjentka z dolegliwościami w obrębie gruczołu piersiowego ma za zadanie rozpoznanie charakteru zmiany, wykluczenie raka piersi i ustalenie wskazań do dalszego postępowania leczniczego. W badaniu podmiotowym należy uzyskać informacje na temat istnienia czynników ryzyka wystąpienia raka piersi (wywiad rodzinny i długotrwała ekspozycja na estrogeny), cykliczność dolegliwości, dynamika narastania zmian w obrazie klinicznym. W badaniu przedmiotowym ocenia się symetrię piersi, wygląd skóry i brodawki, ucieplenie skóry, konsystencję gruczołu, węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe, charakter ewentualnej wydzieliny z brodawki. Granica wykrywalności palpacyjnego guzka wy nosi 1 cm, a tymczasem udowodniono, że zmiana taka może powstać w ciągu 2-3 lat. U młodych kobiet najczęściej są to zmiany torbielowate o charakterze łagodnym. Palpacyjnie naj częściej wyczuwa się tylko taki guzek, który leży blisko powierzchni. Łatwiej wy czuwalny jest u starszych kobiet, u których sutek składa się głównie ze zwiotczałej tkanki tłuszczowej. W przypadku podejrzenia zaburzeń hormonalnych, należy ocenić poziomy hormonów w fazie lutealnej (estradiolu, progesteronu, prolaktyny) i poziom prolaktyny po stymulacji metoklopramidem lub w teście z TRH. Testy stymulacji wydzielania prolaktyny mają na celu określenie typu hiperprolaktynemii (czynnościowa lub organiczna). Do diagnostyki wykorzystuje się mammografię, ultrasonografię, ocenę cytologiczną wydzieliny z brodawki lub materiału pobranego drogą biopsji cienkoigłowej w przypadku stwierdzenia zmian morfologicznych. Leczenie Leczenie farmakologiczne stosuje się w zmianach niewymagających interwencji chirurgicznej (cykliczna izolowana mastalgia, dysplazja włóknisto-torbielowata bez zmian ogniskowych, mały niepowiększający się gruczolako-włókniak). Celem leczenia jest wyrównanie zaburzeń hormonalnych, zmniejszenie obrzęku i stanu zapalnego, zniesienie bólu. Najczęściej stosuje się preparaty hormonalne. U większości pacjentek leczenie farmakologiczne powoduje zahamowanie narastania zmian anatomicznych lub ich ustąpienie. Dobre efekty można uzyskać łącząc leczenie progestagenami z opróżnianiem dużych torbieli sutka za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Pacjentki bez zaburzeń hormonalnych i bez mastodynii nie muszą być leczone farmakologicznie. Powinny jednak podlegać okresowej kontroli lekarskiej i badaniom obrazującym. Pacjentkom z mastopatią po 35 roku życia poleca się wykonanie mammografii co 1-2 lata i USG gruczołów piersiowych raz w roku. U kobiet młodszych wykonuje się mammografię tylko w przypadku 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
podejrzanych zmian ogniskowych. Leczenie farmakologiczne zmian mastopatycznych może być stosowane jako leczenie uzupełniające po leczeniu chirurgicznym. Najczęściej stosuje się progestageny. Charakteryzują się dużą skutecznością, niewielkimi objawami ubocznymi. Mają działanie antyestrogenowe, antygonadotropowe, przeciwobrzękowe a także uspokajające. Najczęściej podaje się doustnie progestageny syntetyczne (dydrogesteron, octan nomegestrolu, linestenol, noretisteron) w fazie lutealnej od 16 do 25 dnia cyklu. Progesteron stosowany w żelu miejscowo na piersi u kobiet z mastopatią i mastodynią pozwala na uzyskanie dużego stężenia progesteronu w tkankach gruczołów sutkowych.[7] Bromokryptyna hamuje uwalnianie prolaktyny z przysadki mózgowej. Stosowana jest u pacjentek z hiperprolaktynemią czynnościową, mastodynią i w przypadku braku skuteczności progestagenów. Może powodować zmniejszenie lub zniknięcie zmian mastopatycznych o niewielkim nasileniu. Bromokryptynę podaje się w dawce 2,5 mg raz lub dwa razy na dobę w sposób ciągły lub cyklicznie w fazie lutealnej. [6] Do dyspozycji w leczeniu mastopatii są leki antygonadotropowe. Danazol hamuje wydzielanie gonadotropin (głównie FSH), posiada efekt androgenowy i antyestrogenowy. Stosowanie danazolu powoduje wystąpienie objawów ubocznych i dlatego powinien być stosowany w określonych przypadkach (bardzo nasilona i rozlana mastopatia, nieskuteczność innych leków). Zmniejsza mastodynę i może doprowadzić do zniknięcia początkowych zmian morfologicznych. Przeciętne dawkowanie to 200-400 mg na dobę przez 6 miesięcy. Analogi GnRH są lekami o działaniu antygonadotropowym i przez zahamowanie czynności jajników oraz bezpośredni wpływ na sutek hamują wzrost komórek nabłonkowych gruczołu piersiowego. Podaje się je przez kilka miesięcy. Efekty leczenia są dość dobre, natomiast samopoczucie pacjentek obniżone ze względu na objawy zespołu klimakterycznego. [9] Zastosowanie w leczeniu mają blokery receptorów estrogenowych. Tamoksyfen blokuje receptory estrogenowe w sposób mało selektywny. Można go podawać w łagodnych schorzeniach gruczołu piersiowego w dawce 10 mg 1-2 razy dziennie w fazie lutealnej cyklu. Tamoxyfen posiada niepożądane objawy uboczne w postaci zespołu klimakterycznego, stymuluje endometrium i powoduje wzrost zapadalności na raka endometrium.[8] W leczeniu mastopatii można stosować wyciągi roślinne o działaniu tonizującym na układ podwzgórzowo-przysadkowy. Mają one hamować hiperprolaktynemię czynnościową i regulować zaburzenia równowagi estrogenowo-progesteronowej. Przedstawicielem tej grupy jest Mastodynon N, stosowany w dawce 2x30 kropli. Leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym zmniejszają ból i obrzmienie. Mogą być podawane miejscowo, np. Voltaren w żelu. Leki łagodnie uspokajające bywają skuteczne u pacjentek ze wzmożoną pobudliwością nerwową. Uspokojenie pacjentki, wyjaśnienie istoty choroby jest ważnym elementem leczenia. Terapia farmakologiczna wydaje się nieuzasadniona w przypadkach dużych guzów, zmian podejrzanych o zezłośliwienie. Należy w tych przypadkach dążyć do rozpoznania histopatologicznego celem wykluczenia procesu złośliwego. Wyjątek stanowią guzy u młodych dziewcząt, tuż po okresie pokwitania, u których zmiany te występują na tle hormonalnym przed 25 rokiem życia. Prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka w tym wieku wynosi 1:200 tys. W tych przypadkach leczenie farmakologiczne prowadzi w 50% do wy leczenia. Negatywna biopsja cienkoigłowa nie wyklucza zmian nowotworowych i w celu ostatecznej weryfikacji wskazane jest pobranie wycinka. W przypadku zmian złośliwych usunięcie jednocześnie guza, w zależ ności od rozpoznania histologicznego, wraz z amputacją piersi. Wśród zmian łagodnych sutka do leczenia operacyjnego kwalifikuje się brodawczak, włókniako-gruczolak, guz liściasty, niektóre postacie rozszerzenia przewodów mlecznych i ogniska z atypową proliferacją nabłonka. 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
Piśmiennictwo: 1. Bodian C.A.: Biologic markers in breast tissue. Benign breast diseases, carcinoma in situ, and breast cancer risk. Epidemiol. Rev. 1993,15:177-87. 2. Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego. Menopauza. Hormonalna terapia zastępcza. 2003. Borgis. 3. Gorins A., Denis C.: Effets de la progesterone et des progestatifs sur la glande mammaire. Arch Anat. Cytol. Pathol. 1995, 1-2: 28-35. 4. London S.J. i wsp.: A prospective study of benign breast disease and risk of breast cancer. JAMA 1992, 7: 941-4. 5. McPherson K., Doll H.: Oestrogens and breast cancer: exogenous hormones. Br. Med. Bull. 1991,47: 484-92. 6. Milewicz A. i wsp.: Therapeutic effect of bromocriptine on patients with benign breast disease. Recent. Res. On. Gynecol. Endocrinol. 1988,1 :647-52. 7. Szymczak J. Zarys postępowania w łagodnych schorzeniach sutka u kobiet.2001 Terapia 2, z. 1 (102) 8. Uehara J. i wsp.: Effects of tamoxifen on the breast in the luteal phase of the menstrual cycle. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998,1: 77-82. 9. Von Fallois J. i wsp.: Danazol for treatment of fibrocystic mastopathy. Zentralbl. Gynakol. 1995, 9: 457-65. 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5