DEKLARACJA Ja, niżej pdpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w prjekcie dtyczącym wymiany pieców z Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Małplskieg 2014-2020. Pddziałanie 4.4.2 Obniżenie pzimu niskiej emisji lub 4.4.3 Obniżenie pzimu niskiej emisji (paliwa stałe). Wyrażam wlę pddania budynku cenie energetycznej przeprwadznej przez zewnętrzneg audytra energetyczneg przed realizacją prjektu raz p jeg zakńczeniu raz wyknanie zaleceń wskazanych w ww. cenie. W przypadku uzyskania w/w dfinaswania planuję mntaż: Pieca na bimasę Pieca na paliwa stałe (ekgrszek) Jedncześnie deklaruję współfinanswanie mntażu wymienineg pieca. Dfinanswanie wynsi 350zł/kW nweg pieca, maksymalnie d 8 000 zł ksztów kwalifikwalnych.., dnia..... 2016r...... (czytelny pdpis) Oświadczam, że: Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych zgdnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnie danych sbwych na cele związane z prjektem dfinanswań na wymianę źródła ciepła raz d pracwania przez Instytut Gspdarki Surwcami Mineralnymi i Energią PAN załżeń prjektu wykrzystania lkalnych zasbów bimasy d prdukcji paliwa pałweg i wykrzystania g na cele grzewcze na terenie Gminy Łapsze Niżne.., dnia..... 2016r...... (czytelny pdpis) Niniejszą ankietę i deklarację należy dstarczyć d Urzędu Gminy Łapsze Niżne (pkój nr 1- dziennik pdawczy) w terminie d dnia 31 października 2016 rku. Z góry dziękujemy za dkładne wypełnienie ankiety.
Pusta strna w przypadku druku dwustrnneg - aby deklaracja była na ddzielnej kartce Ciąg dalszy ankiety na strnach 3-5
ANKIETA I DEKLARACJA DOTYCZĄCA UDZIAŁU W PROJEKCIE WYMIANY ŹRODEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH PODSTAWOWE DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ Imię... Nazwisk. Gmina Łapsze Niżne Miejscwść Ulica... Telefn kntaktwy:. Telefn kntaktwy:. Nr dmu.., nr lkalu PODSTAWOWE DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ (JEŚLI INNE NIŻ WYŻEJ) Imię... Nazwisk. Gmina Łapsze Niżne Miejscwść Ulica... Telefn kntaktwy:. Nr dmu.., nr lkalu DANE WŁASNOŚCIOWE 1. Typ własnści: właściciel współwłaściciel pełnmcnik inne (jakie?) 2. Budynek, na którym ma zstać wymienine źródł ciepła, jest własnścią (zgdnie z Aktem własnści ziemi, Księgą Wieczystą, Pstanwieniem Sądu):. 3. Numer ewidencyjny działki:.
PRZEZNACZENIE BUDYNKU 1. Czy w budynku prwadzna jest lub zarejestrwana (prszę zaznaczyć właściwą dpwiedź i uzupełnić dane): działalnść gspdarcza NIE TAK, pwierzchni przeznaczna pd działalnść m2 agrturystyka NIE TAK, ilść miejsc nclegwych.. DANE OGÓLNE OBIEKTU, NA KTÓRYM BĘDĄ ZAMONTOWANE INSTALACJE 1. Liczba sób: zamieszkałych w budynku.. 2. Rdzaj budynku (zaznaczyć właściwe): Wlnstjący Bliźniak Zabudwa szeregwa 3. Rk budwy: 4. Pwierzchnia grzewaneg budynku:. m 2 5. Typ budynku: Murwany Drewniany 6. Ocieplenie ścian: TAK NIE 7. Ocieplenie dachu/strpdachu: TAK NIE 8. Okna: Stare Nwe PCV Drewn Aluminium 9. Źródł ciepła budynku: Ogrzewanie centralne (instalacja c..) na paliw stałe Ogrzewanie centralne (instalacja c..) na bimasę Ogrzewanie centralne (instalacja c..) na gaz Ogrzewanie w pszczególnych pmieszczeniach np. kuchni, pkjach (piece kaflwe, metalwe w pkjach, in.) Inne (jakie?) 10. Stan techniczny źródła ciepła: Dbry Dstateczny Zły
11. Mc becneg ktła/pieca [kw]:.. 12. Rk prdukcji pieca:.. 13. Spsób przygtwania ciepłej wdy: Kcił/piec Piecyk gazwy Bjler elektryczny Klektry słnecze Inne (jakie?): 14. Paliw stswane d grzewania budynku i/lub przygtwania ciepłej wdy Węgiel (w tym miał) Ekgrszek Gaz z butli Olej pałwy Bimasa/drewn Energia elektryczna Klektry słneczne Inne (jakie?).. 15. Rczne zużycie paliwa: 16. Stswane źródł wykrzystujące energię dnawialnych źródeł energii (np. klektry słneczne, pmpa ciepła, gniwa ftwltaiczne): NIE TAK (jakie?). 16. Czy planuje się termmdernizacje budynku w najbliższym czasie: NIE TAK Jeśli TAK, w jakim zakresie: Ocieplenie ścian zewnętrznych Ocieplenie strpu/dachu/strpdachu Wymiana kien i drzwi Inne (jakie?).. 17. Na jakie źródł ciepła planwana jest wymiana stareg ktła /pieca: Na bimasę Na paliw stałe (ekgrszek) 18. Jakiej mcy będzie nwy kcił/piec (w kw):... 19. Czy wraz z wymianą ktła/pieca knieczna będzie ddatkwa instalacja: NIE TAK Pwyższa ankieta ma charakter wyłącznie sndażwy i nie stanwi gwarancji trzymania dfinanswania.