ROZDZIAŁ 1 ESTETYCZNE ASPEKTY ANALIZY UŚMIECHU W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ Mariusz Pryliński Dynamiczny rozwój wszystkich dziedzin stomatologii pozwala zdecydowanie lepiej niż dotychczas spełniać oczekiwania estetyczne pacjentów w zakresie uzupełniania twardych tkanek zęba. Zgodnie z wynikami licznych badań ten aspekt leczenia stomatologicznego jest szczególnie ważny dla osób, które ze względów zawodowych często kontaktują się z ludźmi. Ponadto właściwa estetyka uzębienia wpływa korzystnie na osobowość i psychiczny stan człowieka. Upowszechnienie wiedzy o nowych poprawiających estetykę uśmiechu sposobach leczenia spowodowało, że wyraźnie wzrosło zainteresowanie zarówno ze strony lekarzy, jak i pacjentów tym stosunkowo nowym, lecz dotyczącym wszystkich specjalizacji stomatologicznych kierunkiem postępowania terapeutycznego. Określenie estetyka pochodzi od greckiego słowa aistheticos i oznacza naukę o cechach i kryteriach piękna. Natomiast w rozumieniu potocznym należy pod tym pojęciem rozumieć piękno lub piękny wygląd. Tak więc estetyka to piękno, które jednak nie jest czymś absolutnym i niezmiennym, lecz przybiera różne oblicza, zależnie od okresu historycznego oraz kultury danego kraju. Obok tych kryteriów na ocenę estetyki wpływały i nadal wpływają nakazy religijne i obyczaje kulturowe, które sprawiają, że w jednym przypadku za niezwykle atrakcyjny uważany jest śnieżnobiały hollywoodzki uśmiech, a w innym zęby poddane zabiegom samookaleczenia, prowadzącego do ich nieestetycznego wyglądu. W czasach przed Kolumbem Indianie uważali zniekształcenie zębów za element wyróżniający określone plemię lub sposób na zaakcentowanie różnic klasowych. Również obecnie na terenach Angoli, Kenii, Mozambiku oraz Zambii uszkodzenia zębów są uważane za sposób na poprawienie wyglądu twarzy. Członkowie plemienia Chokwe, zamieszkujący Angolę, zgodnie ze swą tradycją spiłowują na kształt ostrza siekacze i kły szczęki zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, wierząc, że zabieg ten nie tylko dodaje urody, lecz świadczy także o męstwie i odwadze. Natomiast 11
Estetyka biała i czerwona w Zambii szczep Tonga hołduje zasadzie usuwania kobietom w okresie dojrzewania czterech siekaczy szczęki, co ma sprawić, że tak okaleczona osoba będzie niezwykle silna. Innym rodzajem rytualnego uszkadzania zębów jest praktyka spiłowywania brzegów przyśrodkowych siekaczy centralnych górnych na kształt litery V, jako sposób na identyfikację członków plemienia Ngangela w Angoli. Zabieg ten dotyczy obu płci i ma miejsce w wieku osiemnastu lat u mężczyzn oraz dziewięciu u kobiet. W wielu przypadkach członkowie tych szczepów mieszkają i pracują już w dużych aglomeracjach miejskich, a pomimo to pozostają wierni swym tradycjom plemiennym. Ta krańcowa odmienność poglądów na estetykę dotyczącą uzębienia wskazuje na znaczne różnice wynikające z kulturowych tradycji danej grupy. Istnieje jeszcze inny aspekt tego zagadnienia, jakim są jednostkowe opinie o tym, co piękne. Dlatego przed przystąpieniem do leczenia stomatologicznego warto poznać pragnienia i wyobrażenia naszych pacjentów co do ich oczekiwań estetycznych. Jak wiadomo, każdy z nas posiada określony wizerunek samego siebie, który jednak podlega ciągłym zmianom pod wpływem opinii naszych bliskich czy przyjaciół, kolejnych szczebli kariery zawodowej, a przede wszystkim mediów, i choć nie zawsze zdajemy sobie z tego sprawę, to ubieramy się zgodnie z kanonami panującej mody, a kobiecy makijaż jest najczęściej zgodny z ideałami piękna lansowanymi przez kolorowe czasopisma lub środki masowego przekazu. Te zmieniające się kryteria estetyki są wysoce subiektywne i nie zawsze prowadzą do zadawalających wyników. Z pewnością nie można ich zastosować w stomatologii, w której do uzyskania optymalnych z estetycznego punktu widzenia wyników leczenia powinno się stosować obiektywne metody analizy twarzy, a więc określone zasady matematyczne. Pierwsze próby stworzenia kanonów mających na celu ustalenie idealnych proporcji budowy ciała podjęto w starożytnej Grecji. W drugiej połowie V wieku p.n.e. Poliklet przyjął średnią szerokość palca u ręki za podstawową i powtarzalną jednostkę w wyznaczaniu proporcji człowieka. Według tej zasady całość ciała składa się z siedmiu części, z czego korpus z głową stanowiły cztery, a nogi trzy moduły. Natomiast Lizyp w IV wieku p.n.e. za podstawowy moduł przyjął wysokość głowy, która miała stanowić 1/8 wysokości ciała człowieka, natomiast wraz z korpusem stanowiła cztery moduły, analogicznie jak długość nóg. Proporcje zaproponowane przez Lizypa są do dziś kanonem obowiązującym w sztuce, według którego uczą się rysunku, malarstwa oraz rzeźby studenci akademii sztuk pięknych na całym świecie. ZŁOTE PROPORCJE Dla starożytnych Greków idea piękna doskonałego lub tak zwanych boskich proporcji była oparta na złotym podziale, który stosował w VI wieku p.n.e. Pitagoras, 12
ROZDZIAŁ 1 natomiast jego dokładną matematyczną formułę przedstawił w III wieku p.n.e. Euklides. Zasada złotego podziału polega na tym, że dowolny odcinek jest podzielony na część mniejszą i większą w ten sposób, że część mniejsza ma się tak do większej, jak część większa do całości, a jej wartość wynosi 0,618. Podobne zależności można uzyskać z ułamkowego ciągu matematycznego Fibionacciego, który zauważył, że podczas swego wzrostu rośliny wypuszczają nowe pędy zgodnie z zasadami określonego układu liczbowego, według którego każda liczba całkowita w ciągu jest sumą dwóch poprzednich. W XIX wieku Alfred Zeising na podstawie rozważań Euklidesa połączył naukę o proporcjach ciała ludzkiego z zasadą złotych proporcji. Uważał on bowiem, że w wymiarach człowieka istnieje pewien określony stosunek powtarzających się wielkości, które mają miejsce w przyrodzie i architekturze. Zasady te obowiązują także w stomatologii, bowiem, jak wykazały liczne badania, szerokość centralnego siekacza szczęki pozostaje w złotej proporcji do szerokości siekacza bocznego, tak jak szerokość siekacza bocznego do kła. Natomiast szerokość przedniego górnego sekstansu pozostaje w złotej proporcji do szerokości uśmiechu, a ta z kolei zachowuje analogiczną proporcję do szerokości twarzy. KOMPOZYCJA Centralnym punktem zasad rządzących estetyką w stomatologii jest kompozycja. Komponowanie (łac. componere) jest procesem wprowadzającym porządek do elementów tworzących określone dzieło. Składa się na nie układ poszczególnych elementów, ich wzajemne rozmieszczenie, a także proporcje i zachodzące pomiędzy nimi relacje. Kompozycja jest podstawą konstrukcji, którą najpierw postrzegamy całościowo, a dopiero w drugiej kolejności widzimy jej poszczególne elementy. Według Ahmada w stomatologii mamy do czynienia z kompozycją twarzową, twarzowo-zębową, zębową oraz dziąsłową. KOMPOZYCJA TWARZOWA Zgodnie z wynikami wielu badań częścią ciała, na której najczęściej skupiamy naszą uwagę, jest twarz, ponieważ jej wyraz odzwierciedla emocje stanowiące źródło informacji w niewerbalnej formie komunikacji. Jeżeli całą twarz widzimy z określonej perspektywy, zęby najczęściej wydają się proste i równe. Natomiast oglądane z bliska, rzadko wykazują idealne proporcje. Dlatego rezultaty leczenia należy oceniać z odległości około 1-1,5 metra, średnio 130 cm, ponieważ obserwowane z bardzo bliskiej odległości rzędu 15-20 cm nawet najlepiej wykonane wypełnienie lub uzupełnienie protetyczne nigdy nie będzie w sposób idealny naśladować natury. 13
Estetyka biała i czerwona Twarz jest indywidualną cechą charakterystyczną dla danej osoby, dlatego przed przystąpieniem do korekty uzębienia należy przeprowadzić jej dokładną analizę pod katem ekspozycji poszczególnych stref oraz określenia wzajemnej symetrii strony prawej i lewej. Klasyczny podział twarzy, uwzględniający trzy równe odcinki, jest powszechnie uznany za standard i od stuleci wykorzystywany w sztuce (ryc. 1.1). Zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej można wyróżnić następujące strefy: górną, środkową i dolną. Segment górny, mieszczący się pomiędzy punktami trichion i glabella, kojarzony jest najczęściej z wyobraźnią, środkowy od punktu glabella do subnasale z uczuciami, natomiast dolny od subnasale do pogonion z instynktem. Pomiędzy tymi trzema odcinkami powinna być zachowana określona równowaga, zwłaszcza pod względem morfologicznym. W wielu przypadkach mniejsza dolna strefa może świadczyć o utracie zębów strefy podparcia, co prowadzi do określonych zmian chorobowych w stawach skroniowo-żuchwowych. W kompozycji twarzowej niezwykle istotne są płaszczyzny strzałkowa i czołowa, a także określone linie pomocnicze, powszechnie wykorzystywane w chirurgii plastycznej, chirurgii szczękowo-twarzowej oraz protetyce stomatologicznej. Poczynając od górnych okolic twarzoczaszki i kierując się ku jej dolnym partiom, można wyróżnić następujące linie referencyjne, które tworzą symetrię poziomą twarzy: linia włosów, brwi, źrenic, podnoskowa, szpary jamy ustnej i bródki. W celu osiągnięcia odpowiedniej estetyki ważne jest zachowanie ich wzajemnej równoległości. W protetyce stomatologicznej niezwykle istotne znaczenie ma linia źrenic, względem której wyznacza się przebieg płaszczyzny zgryzu w przednim odcinku łuku zębowego (od kła do kła) (ryc. 1.2). Zarówno w bezzębiu, jak i brakach przedniego górnego sekstansu płaszczyzna zgryzu powinna być równoległa do linii źrenic i przebiegać na wysokości dolnego brzegu wargi górnej, a w przypadku jej skrócenia 1 lub 2 mm poniżej. Natomiast linia środkowa twarzy, która jest prostopadła do linii poziomych, zdaniem Ahmada przeciwstawia się ich spójności, bowiem odchylenia od niej różnią się u wielu osób bez ujemnego wpływu na estetykę twarzy. Tezę tą potwierdzają badania przeprowadzone przez Bayera i Lindauera, którzy za pomocą programu komputerowego przesuwali na zdjęciach mężczyzny i kobiety linię środkową zębów względem linii środkowej twarzy o 0,7 mm, poczynając od momentu, gdy obie linie idealnie się ze sobą pokrywały, a na przesunięciu wynoszącym 4,9 mm kończąc. Opracowane w ten sposób zdjęcia poddano ocenie 30 ortodontów, 30 dentystów, 30 pacjentów ortodontycznych oraz ich rodziców. Wyniki badań wykazały, że najbardziej krytyczni w ocenie byli ortodonci oraz lekarze dentyści, którzy dopuszczali możliwość przesunięcia linii środkowej zębów względem linii środkowej twarzy w zakresie od 1,78 do 2,08 mm. Natomiast pacjenci i ich rodzice byli zdania, że przesunięcie nawet w granicach od 2,25 mm do 2,62 mm nie ma jakiegokolwiek wpływu na ogólną ocenę estetyki twarzy. 14
ROZDZIAŁ 1 Ryc. 1.1. Złoty podział twarzy Ryc. 1.2. Równoległość płaszczyzny zgryzu względem linii źrenic W płaszczyźnie strzałkowej na ocenę estetyki wpływają również linie poziome, które w celu właściwego zespolenia profilu twarzy powinny być względem siebie równoległe. Jednak w ocenie profilu powinno się wziąć pod uwagę również kąt nosowo-wargowy oraz płaszczyznę E Ricketta, które pozwalają na ocenę stopnia protruzji lub retruzji szczęki (ryc. 1.3 i 1.4, str. 16). Kąt nosowo-wargowy jest utworzony poprzez przecięcie płaszczyzny Campera z linią łączącą punkty glabella oraz nasion i u mężczyzn wynosi przeciętnie 90-95, a u kobiet 100-105. Natomiast płaszczyzna estetyczna E łączy koniuszek nosa z największą wypukłością bródki (pogonion). Względem tej płaszczyzny Rickett sformułował prawo wzajemnego położenia warg, według którego w prawidłowym profilu wargi znajdują się poza linią E, przy czym odległość wargi górnej od tej płaszczyzny wynosi 4 mm, a wargi dolnej 2 mm. KOMPOZYCJA TWARZOWO-ZĘBOWA Kolejnym elementem estetyki stomatologicznej jest kompozycja twarzowo-zębowa, w której zwykle czerwień warg dość wyraźnie kontrastuje z jaśniejszymi zębami. W tym przypadku i w płaszczyźnie strzałkowej, i czołowej wrażenie estetyczne determinują zarówno pozycja statyczna, jak i dynamiczna. W pozycji statycznej wargi są zazwyczaj lekko rozchylone, zęby pozostają bez wza- 15
Estetyka biała i czerwona Ryc. 1.3. Płaszczyzna estetyczna Ricketta Ryc. 1.4. Kąt nosowo-wargowy jemnego kontaktu, a na ich widoczność mają wpływ takie czynniki, jak: długość wargi górnej, wiek, rasa i płeć. Przeciętna długość wargi górnej mierzona od podstawy nosa do najniższego punktu na guzku czerwieni wargowej wynosi od 21,6 mm do 22,7 mm i w sposób bezpośredni determinuje widoczność zębów przednich szczęki. Wraz z postępującym wiekiem, w wyniku nasilenia procesów atroficznych, dochodzi do zmniejszenia objętości warg, co powoduje ich wydłużenie, a tym samym mniejszą widoczność zębów górnych na korzyść zębów dolnych. W aspekcie przynależności rasowej panuje przekonanie, że zmniejszenie widoczności zębów przednich szczęki na korzyść siekaczy dolnych jest najwyraźniejsze u rasy kaukaskiej, mniej zaznaczone u rasy azjatyckiej i najmniej wyraźne u czarnej. W pozycji statycznej widoczność zębów górnego sekstansu jest większa u kobiet aniżeli u mężczyzn. Pozycję dynamiczną charakteryzuje w omawianej kompozycji uśmiech, podczas którego kobiety pokazują 70-100% powierzchni zębów siecznych górnych, a mężczyźni tylko 30-70%. Układ pozwalający uzyskać zadawalający efekt estetyczny podczas uśmiechu jest określany jako symetria kompozycji. Zasada symetrii jest wszechobecna w otaczającej nas rzeczywistości, czego przykładem może być budowa anatomiczna człowieka, zwierząt lub roślin. Istota symetrii polega na istnieniu środka i osi, po bokach której umieszczone są poszczególne elementy kompozycji. Niekiedy symetria bywa określana lustrzanym odbiciem, co oczywiście nie oznacza całkowitej identyczności elementów znajdujących się po przeciwnych stronach osi, lecz tylko ich bardzo bliskie podobieństwo. 16
ROZDZIAŁ 1 Ryc. 1.5. Równoległość linii uśmiechu z krzywizną wargi dolnej Ryc. 1.6. Prosta linia uśmiechu Ryc. 1.7. Odwrócona linia uśmiechu Ryc. 1.8. Przednia przestrzeń negatywna (fot. M. Pryliński) Ryc. 1.9. Boczne przestrzenie negatywne (fot. M. Pryliński) Symetrię poziomą w pozycji dynamicznej tworzą płaszczyzna sieczna oraz linia łącząca kąciki ust, które powinny być równoległe zarówno względem siebie, jak również względem linii źrenic. Na zadawalający efekt estetyczny ma wpływ także doprowadzenie do równoległości linii środkowej twarzy z linią środkową zębów, co pozwala osiągnąć symetrię pionową, sprawiającą wrażenie jedności. Kolejną składową pozycji dynamicznej jest linia uśmiechu, powstająca poprzez połączenie brzegów siecznych zębów górnego sekstansu, która powinna być równoległa do krzywizny wargi dolnej na granicy przejścia części pośredniej (czerwień wargi) w część skórną (ryc. 1.5). Często w wyniku postępującej z wiekiem abrazji bądź zmiany położenia zębów, jak to ma miejsce w przypadku periodontopatii, dochodzi do spłaszczenia lub wręcz odwrócenia linii uśmiechu (ryc. 1.6 i 1.7). Estetyczną rolę ust można porównać do ramy obrazu, w którym zęby znajdują się w ramach otaczających je tkanek miękkich. Podczas mowy lub uśmiechu pomiędzy przednimi zębami szczęki a wargą dolną powstaje czarna przestrzeń, określana jako przednia przestrzeń negatywna (ang. negative space) (ryc. 1.8). Natomiast na wysokości załamania łuku zębowego w kącikach ust, pomiędzy policzkami a szeregiem zębów, powstaje strefa cienia określana jako boczna przestrzeń negatywna, zwana również korytarzem policzkowym (ryc. 1.9). Jeżeli w wyniku leczenia nie uda się zachować bocznych przestrzeni negatywnych, usta będą sprawiały wrażenie zbyt wypełnionych i sztucznych. Badania przeprowadzone przez Desai i wsp. dotyczące dynamicznej analizy uśmiechu wykazały, że wraz z postępującym wiekiem uśmiech staje się szerszy w wymiarze poprzecznym, a węższy 17
Estetyka biała i czerwona w pionowym, co skutkuje również poszerzeniem korytarzy policzkowych średnio o 4%. Zdaniem niektórych autorów zbyt szerokie boczne przestrzenie negatywne obniżają estetykę uśmiechu. KOMPOZYCJA ZĘBOWA Kompozycję zębową tworzą zęby, które pod względem morfologicznym są połączeniem trzech kształtów: okrągłego, prostokątnego i trójkątnego. Wykonując rekonstrukcję przedniego odcinka uzębienia, należy pamiętać, że uwydatnienie jednego kształtu, a stłumienie innego pozwoli na stworzenie uzupełnienia, które będzie posiadało swój indywidualny i niepowtarzalny charakter. Każdy ząb posiada określoną wielkość, którą otrzymujemy, dzieląc jego szerokość, którą stanowi odległość mezjalno-dystalna, przez długość, którą jest odległość brzegu siecznego do szyjki zęba. Prawidłowa proporcja pomiędzy szerokością a wysokością powinna wynosić 75-80%. Wartość szerokości względem długości mniejsza od 75% charakterystyczna jest dla zębów smukłych oraz długich, natomiast większa aniżeli 80% określa zęby krótkie i szerokie. Właściwą proporcję stosunku szerokość/ długość można określić bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta przy pomocy przyrządu Proportion Gauge (Hu-Friedy, USA). Proporcjomierz posiada kształt krzyża, na którego ramionach umieszczona jest milimetrowa skala, umożliwiająca ocenę odchyleń od wartości prawidłowych. Ponadto na ramieniu pionowym, poniżej uchwytu, znajduje się ogranicznik, który opierając się o brzeg sieczny poddanego analizie zęba, umożliwia ustalenie przyrządu we właściwej pozycji względem jego długiej osi (ryc. 1.10). Określenie właściwych proporcji szerokości do długości ma bezpośredni wpływ na możliwość likwidacji diastem. W tym przypadku należy pamiętać, że omawiana proporcja posiada dwie zmienne, jakimi są długość i szerokość, co sprawia, iż zmiana ich wzajemnego stosunku względem siebie może wpłynąć na uzyskanie zadawalającego efektu estetycznego. Przed podjęciem ostatecznej decyzji co do wyboru metody postępowania terapeutycznego niezwykle istotne jest, aby pacjent miał świadomość, jakich zmian zamierzamy dokonać w jego uzębieniu. Aby zobrazować nasze zamierzenia, możemy posłużyć się zarówno metodami pośrednimi, jak i bezpośrednimi. Do metod pośrednich należą wizualizacja komputerowa wykonana przy pomocy programu Photoshop lub diagnostyczne modele woskowe (ang. wax-up). Metody bezpośrednie obejmują tzw. mock-up, co oznacza odtworzenie proponowanego kształtu zębów za pomocą żywicy kompozytowej bez uprzedniego wytrawiania szkliwa oraz stosowania primera i bondu lub wykonanie koron ochronnych, które można korygować w jamie ustnej zgodnie z sugestiami pacjenta. Takie postępowanie umożliwia nie tylko ocenę 18