ANKIETA ZGŁOSZENIOWA na szkolenia kadry naukowej i doktorantów oraz doradztwo w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off na szkolenia studentów i absolwentów oraz doradztwo w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off do projektu Akademia Przedsiębiorczości Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw wypełnia Fundacja OIC Poland Numer Data wpływu Godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej 1. DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia dzień miesiąc rok w Wiek w latach w chwili przystąpienia do projektu Dokument toŝsamości seria Nr PESEL NIP --- Obszar: Miasto 1 Płeć: Kobieta Wieś 2 MęŜczyzna 1.1. ADRES ZAMELDOWANIA Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość 1 Miasto (gminy miejskie i miasta powyŝej 25 tyś. mieszkańców) 2 Wieś (gminy wiejskie, gminy wiejsko miejskie i miasta do 25 tyś mieszkańców) 1
Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat Województwo Adres zamieszkania ( wypełnić jeśli inny niŝ adres zameldowania): Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat Telefon (z nr kierunkowym) Telefon komórkowy e-mail (0-) 1.2 WYKSZTAŁCENIE brak Ponadgimnazjalne Podstawowe pomaturalne Gimnazjalne WyŜsze Tytuł naukowy 1.3 STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: zatrudniony w duŝym przedsiębiorstwie 3 w średnim przedsiębiorstwie 4 w małym przedsiębiorstwie 5 w mikroprzedsiębiorstwie 6 w administracji publicznej w organizacji pozarządowej bezrobotny nieaktywny zawodowo 7 3 DuŜe przedsiębiorstwo- jest to przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniało średniorocznie 250 i więcej pracowników oraz osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający 50 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro 4 Średnie przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. 5 Małe przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR 6 Mikroprzedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR 7 osoba nieaktywna zawodowo to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni 2
1.4 GRUPA DOCELOWA, DO KTÓREJ KWALIFIKUJE SIĘ UCZESTNIK Pracownik naukowy Doktorant Student Absolwent uczelni wyŝszej 1.5 SŁOWNICZEK POJĘĆ Pracownik naukowy uczelni wyŝszej to nauczyciel akademicki będący pracownikiem uczelni wyŝszej. Pracownik naukowy jest zatrudniony na stanowiskach: profesora zwyczajnego; profesora nadzwyczajnego; profesora wizytującego; adiunkta oraz asystenta. Pracownik naukowy ma obowiązki prowadzić badania naukowe i prace rozwojowe, a takŝe rozwijać twórczość naukową albo artystyczną oraz uczestniczyć w pracach organizacyjnych uczelni. 8 Doktorant uczestnik studiów doktoranckich 9 osoba kształcąca się na studiach pierwszego lub drugiego stopnia albo jednolitych Student studiach magisterskich 10 to osoba, która uzyskała dyplom stwierdzający ukończenie studiów wyŝszych i - po obronie pracy - uzyskała tytuł zawodowy magistra (po studiach magisterskich Absolwent uczelni jednolitych lub drugiego stopnia/uzupełniających), inŝyniera lub licencjata wyŝszej (po studiach pierwszego stopnia/zawodowych) w ciągu 12 miesięcy przed przesłaniem Ankiety Zgłoszeniowej do Realizatora Projektu Akademia Przedsiębiorczości. 1.6 ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE ORAZ LISTA ZAŁĄCZNIKÓW ANKIETY ZGŁOSZENIOWEJ: ulotki / plakaty Internet przekaz słowny (znajomi, rodzina) Lista załączników prasa radio telewizja inne (jakie?) 1. Kserokopia dowodu osobistego poświadczona za zgodność z oryginałem 2. Zaświadczenie o zatrudnieniu (Załącznik nr 1a do Ankiety zgłoszeniowej) lub Zaświadczenie potwierdzające status doktoranta, studenta oraz absolwenta (Załącznik nr 1b do Ankiety zgłoszeniowej ) 8 Ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyŝszym, ( Dział III, Art. 107, Art. 108, Art. 109, Art. 110, Art. 111). 9 Ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyŝszym, (art. 2. pkt. 21) 10 Ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyŝszym, (art. 2. pkt. 20) 3
1.7 DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA (w przypadku Pracowników naukowych) / MIEJSCA STUDIOWANIA (w przypadku Doktorantów, Studentów oraz Absolwentów) UCZESTNIKA Nazwa Uczelni WyŜszej Pracownika naukowego, Doktoranta, Studenta, Absolwenta NIP Regon Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod - Miejscowość Powiat Województwo Telefon kontaktowy Pracownika naukowego E-mail Okres zatrudnienia w danej instytucji Stanowisko Data rozpoczęcia studiów doktoranckich Doktoranta Planowana data zakończenia studiów doktoranckich Data rozpoczęcia studiów Studenta Planowana data zakończenia studiów Absolwenta Data rozpoczęcia studiów Data ukończenia studiów *- niepotrzebne skreślić 4
1.8 DEKLARACJA I OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA Deklaruję swój udział w szkoleniu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Pracownik naukowy Szkolenie kadry naukowej i doktorantów (3 dni- 24 godziny) w zakresie identyfikacji pomysłów biznesowych, procedur zakładania firm, modeli biznesowych firm typu spin off, własności intelektualnej i komercjalizacji oraz pozyskiwania zewnętrznych źródeł finansowania Doktorant Student Absolwent Doradztwo (2 godziny) w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off Szkolenie kadry naukowej i doktorantów (3 dni- 24 godziny) w zakresie identyfikacji pomysłów biznesowych, procedur zakładania firm, modeli biznesowych firm typu spin off, własności intelektualnej i komercjalizacji oraz pozyskiwania zewnętrznych źródeł finansowania Doradztwo (2 godziny) w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off Szkolenia dla studentów i absolwentów (3 dni- 24 godziny) w zakresie podstaw zarządzania firmą, przedsiębiorczości akademickiej- firmy typu spin off, biznes planu oraz praktycznych aspektów zakładania działalności gospodarczej z uwzględnieniem specyfiki firm spin off Doradztwo (2 godziny) w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off Szkolenia dla studentów i absolwentów (3 dni- 24 godziny) w zakresie podstaw zarządzania firmą, przedsiębiorczości akademickiej- firmy typu spin off, biznes planu oraz praktycznych aspektów zakładania działalności gospodarczej z uwzględnieniem specyfiki firm spin off Doradztwo w (2 godziny) zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off...... (miejscowość, data) (podpis kandydata) Perforowane godziny rozpoczęcia szkolenia*: w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godzinach w weekend w godzinach * podane preferencje są tylko terminami poglądowymi dla organizatora, Ŝeby ustalić harmonogram najbardziej dogodny dla uczestników, 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA (UWAGA! proszę o uwaŝne przeczytanie i podpisanie kaŝdego z dwóch oświadczeń. Jest to niezbędne do udziału w projekcie). Imię i Nazwisko Adres PESEL Niniejszym oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim: Pracownika naukowego Doktoranta Studenta Absolwenta kwalifikuję się do grupy docelowej projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw, jestem pracownikiem naukowym uczelni wyŝszej działającej na terenie województwa łódzkiego kwalifikuję się do grupy docelowej projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw jestem doktorantem uczelni wyŝszej działającej na terenie województwa łódzkiego kwalifikuję się do grupy docelowej projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw, jestem studentem uczelni wyŝszej działającej na terenie województwa łódzkiego kwalifikuję się do grupy docelowej projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw, jestem absolwentem uczelni wyŝszej działającej na terenie województwa łódzkiego Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu i zobowiązuję się uczestniczyć we wszystkich usługach projektu Akademia Przedsiębiorczości" realizowanego w ramach Program Operacyjny Kapitał ludzki, Priorytet VIII, Działania 8.2, Poddziałanie 8.2.1. Miejsce dnia Podpis kandydata 6
WyraŜam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem/am poinformowany/a, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej, tj. Europejskiego Funduszu Społecznego i budŝetu państwa. Mam świadomość, Ŝe szkolenie moŝe odbywać się w miejscowości innej niŝ miejsce mojego zamieszkania. Jestem świadomy/a, Ŝe złoŝenie Ankiety zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe w/w dane są zgodne z prawdą. Miejsce dnia Podpis kandydata 7
1.9 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Akademia Przedsiębiorczości realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuje do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Akademia Przedsiębiorczości, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Akademia Przedsiębiorczości, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 11 11 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenia powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak równieŝ przez jej prawnego opiekuna. 8
2. DECYZJA REKRUTACYJNA: (wypełnia Fundacja OIC Poland ) Komisja Rekrutacyjna zakwalifikowała / nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) Pana/Panią.. na szkolenie kadry naukowej i doktorantów oraz doradztwo w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off / szkolenie studentów i absolwentów oraz doradztwo w zakresie zakładania i zarządzania firmami spin off (niepotrzebne skreślić) w ramach projektu Akademia Przedsiębiorczości Uzasadnienie: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/ nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić) warunkujących uczestnictwo w warsztatach oraz złoŝył / nie złoŝył (niepotrzebne skreślić) wszystkie wymagane dokumenty rekrutacyjne. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. Przewodniczący 2. Członek Data... Uwagi.. 9