Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki Sławomir Kielek Oddział Wenętrzny z Pododdziałem Gastroenterologicznym WSZ w Koninie

Diagnostyka i postępowanie w OZT Diagnoza i etiologia Prognozowanie ciężkości Obrazowanie Terapia płynowa Intensywna opieka medyczna Prewencja powikłań zakaźnych Żywienie Wskazania do ECPW Wskazania do interwencji zabiegowej w zakażonej martwicy Kiedy interweniować w zakażonej martwicy Kiedy wykonać cholecystektomię

Diagnoza i etiologia (1) Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki: kliniczne (ból w nadbrzuszu) laboratoryjne (amylaza lub lipaza >3x norma) badania obrazowe (CT, MRI, USG)

Diagnoza i etiologia (2) Etiologia powinna być ustalona z uwzględnieniem wywiadu od pacjenta i jego rodziny co do chorób trzustki, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych standardowe badanie USG ALT>150 U/L przemawia z prawdopodobieństwem 85% za żółciopochodnym OZT

Diagnoza i etiologia (3) U pacjentów z idiopatycznym OZT, wskazane jest wykonanie endosonografii (EUS) celem wykluczenia mikrolitiazy, nowotworu i przewlekłego zapalenia trzustki Jeśli EUS jest negatywne: MRCP i CT jamy brzusznej Po drugim epizodzie idiopatycznego zapalenia trzustki powinny być wykonane badania genetyczne

Prognozowanie przebiegu OZT definicja Rozróżnienie chorych: z przewidywanym lekkim przebiegiem (szybkie wyzdrowienie, bez powikłań) z prognozowanym średnio-ciężkim przebiegiem (powikłania miejscowe, dłuższa hospitalizacja) z przewidywanym ciężkim przebiegiem (zagrożenie rozwoju powikłań i zgonu)

Prognozowanie przebiegu OZT - metody Objawy kliniczne Pojedyncze parametry laboratoryjne (CRP, PCT, Ht, kreatynina, mocznik, IL, WBC, D-dimer. Wieloczynnikowe systemy prognozowania (Skala Ransona, APACHE II, BISAP, panc 3) Metody obrazowe: tomografia komputerowa (skala Baltazara), endosonografia

Podział pojedynczych parametrów diagnostycznych Parametry diagnostyczne Lipokalina związana z żelatynazą neutrofili - NGAL supar (rozpuszczalny receptor dla urokinazowego aktywatora plazminogenu) Parametry/ wykładniki stanu zapalnego CRP, WBC, PCT, IL-1, IL-6, supar Parametry odzwierciedlające stan hipowolemii kreatynina, egfr, Ht, mocznik, NGAL

Cechy kliniczne przy przyjęciu wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiego OZT 1) wiek >55 lat 2) otyłość (BMI >30 kg/m2) 3) zaburzenia świadomości 4) choroby współistniejące 5) zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) spełnione 2 z następujących kryteriów: a) tętno >90/min b) częstotliwość oddechów >20/min lub PaCO2 <32 mm Hg c) temperatura >38 C lub <36 C d) liczba leukocytów >12 000/µl lub <4000/µl, lub >10% niedojrzałych postaci neutrofilów (pałeczek) 6) nieprawidłowości stwierdzane za pomocą badań laboratoryjnych: a) BUN >20 mg/dl (stężenie mocznika 42,86 mg/dl [7,14 mmol/l]) lub wzrost BUN b) hematokryt >44% lub wzrost hematokrytu c) zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy 7) nieprawidłowości stwierdzane za pomocą badań obrazowych: a) wysięki w jamach opłucnej b) nacieki w płucach c) liczne lub duże pozatrzustkowe zbiorniki płynu.

Badania obrazowe (1) Wskazania do początkowego CT: niepewność diagnostycza potwierdzenie ciężkości niepowodzenie standardowego leczenia lub pogorszenie stanu klinicznego Optymalny czas dla początkowego CT to co najmniej > 72-96 godzin

Badania obrazowe (2) Follow up CT lub MR w OZT jest wskazany kiedy jest brak poprawy klinicznej, pogorszenie stanu klinicznego lub gdy rozważa się interwencję zabiegową

Martwica trzustkowa vs. martwica pozatrzustkowa Oba przypadki to martwicze zapalenie trzustki

Smiertelność w przebiegu zakażonej martwicy: trzustkowa 18% vs. martwica pozatrzustkowa 28% Częstość występowania i trafność rozpoznania martwicy pozatrzustkowej

Terapia płynowa (1) Optymalna szybkość infuzji we wstępnej resuscytacji płynowej: 5-10ml/kg/godz. Mleczan Ringera jest rekomendowany do wstępnej resuscytacji płynowej

Terapia płynowa w OZT podsumowenie Agresywna płynowa resustytacja w ciężkim OZT wydaje się być neutralna lub szkodliwa Każdy pacjent ma specyficzne wymagania płynowe. Ciężkie OZT jest związane ze wzrostem sekwestracji płynów Inwazyjne parametry są rzadko potrzebne Mleczan Ringera wydaje się modulować odpowiedź zapalną

Indywidualne wymagania płynowe

Czy profilaktyka antybiotykowa jest skuteczna w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym? Powikłania infekcyjne są najczęstszą przyczyną zgonu w ostrym zapaleniu trzustki. Zakażona martwica występuje między drugim a czwartym tygodniem od początku objawów OZT.

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana dla prewencji powikłań infekcyjnych w OZT Antybiotyki są rekomendowane do leczenia zakażonej martwicy i powikłań infekcyjnych OZT Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego daje pewne korzyści, ale potrzebne są dalsze badania Probiotyki w profilaktyce nie są zalecane

OZT - probiotyki

Żywić czy nie żywić w OZT? 3 randomizowane kontrolowane badania obejmujące 113 pacjentów - TPN versus brak żywienia Wzrost powikłań infekcyjnych w grupie TPN Redukcja śmiertelności o 64% w grupie TPN Wniosek: odpowiednia podaż kalorii zmniejsza śmiertelność w ciężkim OZT

Żywienie dojelitowe zmniejsza infekcje

i zmniejsza śmiertelność

Wsparcie żywieniowe (1) Żywienie dojelitowe powinno być podstawową terapią u pacjentów z przewidywanym ciężkim ostrym zapaleniem trzustki, którzy wymagają wsparcia żywieniowego

Wsparcie żywieniowe (2) Żywienie dojelitowe w ostrym zapaleniu trzustki może być prowadzone przez sondę nosowo-jelitową lub nosowo-żołądkową

Badanie PHYTON

PYTHON: wyniki

Dojelitowe versus parenteralne żywienie Pacjent z ostrym zapaleniem trzustki powinien powstrzymać się od żywienia dojelitowego do czasu całkowitego ustąpienia objawów Żywienie dojelitowe może zapobiegać translokacji bakteryjnej i zakażonej martwicy trzustki

Żywienie dojelitowe w ciężkim OZT Założyć sondę nosowo-jelitową lub nosowo-żołądkową już w 2 dniu po pobycie w ICU Rozpocząć żywienie jelitowe używając standardowego protokołu z szybkością infuzji 5-10ml/h. Aspiracja treści żołądkowej co godzinę i dostosowanie szybkości do ilości aspirowanej treści ze względu na podniedrożność lub niedrożność porażenną. Zwykle podczas pierwszych 3-5 dni wymagana ilość kalorii nie może być zapewniona przez żywienie dojelitowe i uzupełniające żywienie parenteralne może być niezbędne.

Ponowne odżywianie w OZT Ponowne odżywianie u pacjentów z OZT jest możliwe jeśli pacjent nie ma bólu Nawrót bólu ma miejsce u jednego na pięciu pacjentów z OZT podczas żywienia doustnego i występuje częściej u pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki i u pacjentów z dłuższym czasem trwania bólu Normalizacja lipazy, czy amylazy nie jest wymagana w średniociężkim OZT

Wskazania do ECPW (1) ECPW nie jest wskazane w przewidywanym średniociężkim żółciopochodnym zapaleniu trzustki bez zapalenia dróg żółciowych ECPW jest prawdopodobnie niewskazane w przewidywanym ciężkim żółciopochodnym zapaleniu trzustki bez zapalenia dróg żółciowych ECPW u pacjentów bez zapalenia dróg żółćiowych i bez obturacji PZW nie zmniejsza ilości powikłań i śmiertelności

Wskazania do ECPW (2) ECPW jest wskazane u pacjentów z żółciopochodnym ostrym zapaleniem trzustki i zapaleniem dróg żółciowych ECPW jest prawdopodobnie wskazane w żółciopochodnym ostrym zapaleniu trzustki z obturacją przewodu żółciowego wspólnego

Selekcja pacjentów za pomocą EUS/MRCP przed ECPW w żółciopochodnym zapaleniu trzustki

Interwencja inwazyjna we wczesnej fazie OZT? Nie ma miejsca na wczesną interwencję inwazyjną! Wyjątki: zespół ciasnoty śródbrzusznej (śmiertelność 80-100%) niedokrwienie jelit/perforacja martwica jałowa może być leczona zachowawczo z śmiertelnością ok. 5% Drenaż jałowych zbiorników powoduje zakażenie >50%

Martwica trzustkowa - wytyczne APA Jałowa martwica - nie leczyć Zakażona martwica : sporadyczne interwencje Interwencja optymalna w zakażonej nieotorbionej martwicy trzustki (4-6 tygodni) Bezobjawowa nieotorbiona martwica trzustki nie wymaga interwencji

Nekrozektomia endoskopowa versus chirurgia No more surgery?

Nekrozektomia endoskopowa versus chirurgia Nekrozektomia endoskopowa w zakażonej martwicy jest efektywna z mniejszą ilością powikłań niż chirurgiczna. Procedury endoskopowe mogą być ulepszone przez zastosowanie metalowych stentów, wielu dróg, drenażu przezskórnego

Postępowanie w przypadku podejrzenia zakażonej martwicy trzustki

Suplementacja enzymów trzustkowych w ostrym zapaleniu trzustki W zależności od stopnia ciężkości pacjenci z OZT mają przejściową niewydolność egzokrynną trzustki Suplementacja doustnymi preparatami enzymów trzustkowych w OZT jest bezpieczna. Suplementacja enzymów trzustkowych pozytywnie wpływa na przebieg OZT jeśli jest jest włączona we wczesnej fazie ponownego odżywiania po ostrym zapaleniu trzustki. Zapobiega utracie masy ciała, wzdęciom, poprawia jakość życia.