Ocena cefalometryczna zmian twarzowej części czaszki w zespole Crouzona

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2 Ocena cefalometryczna zmian twarzowej części czaszki w zespole Crouzona Cephalometric evaluation of changes in the facial skull in Crouzon s syndrome Maria Pospieszyńska Z Kliniki Ortodoncji AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. med. B. Biedziak Streszczenie Po omówieniu najnowszych doniesień na temat przyczyny i klinicznego obrazu zespołu Crouzona autorka przedstawia wyniki cefalometrycznego badania u 11-letniej dziewczynki z tym zespołem. Zgodnie z tymi wynikami stwierdzono zahamowanie wzrostu szczęki i przedniej części podstawy czaszki oraz nadmierny wzrost gałęzi i dotylną rotację żuchwy. Te dwie ostatnie zmiany przyczyniły się do podwyższenia dolnej części twarzy. Summary After discussing the latest reports concerning the cause and clinical features of Crouzon s syndrome, the author presents the results of a cephalometric examination in an 11-year-old girl with this syndrome. According to these results, inhibition of the growth of the maxilla and the anterior part of the cranial base was found, as well as excessive growth of the mandibular ramus and backward rotation of the mandible. The last two of these changes contributed to elevation of the lower part of the face. HASŁA INDEKSOWE: zespół Crouzona, zmiany w morfologii czaszki, ocena cefalometryczna KEYWORDS: Crouzon s syndrome, changes in morphology of cranium, cephalometric evaluation Zespół Crouzona jest autosomalną wadą dominującą, objawiającą się przedwczesnym zrastaniem szwów czaszki, co powoduje jej znaczne zniekształcenie. Proces ten rozpoczyna się już w życiu płodowym i ma charakter postępujący. Zgodnie z najnowszymi wynikami badań genetycznych zespół ten powstaje w następstwie mutacji receptora 2 czynnika wzrostu fibroblastu, FGFR2 (ang. Fibroblast Growth Factor Receptor), zlokalizowanych w eksonach IIIa i IIIc (2, 3, 6, 9, 12, 20). Według Mansukhani i wsp. nieregularna sygnalizacja FGFR podczas wewnątrzbłoniastej ossyfikacji, będącej podstawą tworzenia kości płaskich czaszki, może przyczyniać się do przedwczesnego zamknięcia jej szwów (12). Bodo i wsp. stwierdzili w fibroblastach, pobranych od chorych z zespołem Crouzona zmniejszenie syntezy fibronektyny i zahamowanie aktywności proteazy (2). Nadal jednak wpływ FGFR na proliferację i różnicowanie osteoblastów nie jest w pełni poznany. Przedwczesne zrastanie szwów czaszki stanowi przyczynę jej znacznej deformacji, zwłaszcza w części twarzowej. Czaszka jest zwykle skrócona (brachycephalia), a szczególnie wydatnie zahamowany jest wzrost szczęki z powodu fuzji jej górnych i tylnych szwów. Występuje także spłycenie oczodołów, powodujące rzekomy wytrzeszcz gałek ocznych. Zmiany te upośledza- 124

2005, LVIII, 2 Badania cefalometryczne u pacjentki z zespołem Crouzona ją wygląd twarzy, która przypomina niekiedy twarz żabią lub ptasią z powodu pozornego wydłużenia nosa, podobnego do dzioba papugi. Zahamowanie wzrostu czaszki powoduje często wzrost ciśnienia śródczaszkowego, objawiającego się prawdziwym wytrzeszczem oczu i zagrażającego zanikiem nerwu wzrokowego, a także upośledzeniem rozwoju umysłowego. Aby nie dopuścić do tych poważnych następstw ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i stała obserwacja chorych z zespołem Crouzona, co umożliwia podjęcie zapobiegawczego leczenia dekompensacyjnego (5, 15). Do rzadziej występujących objawów tego zespołu należy niedorozwój kosteczek słuchowych ucha środkowego i związana z nim głuchota (17). Ze względu na podobieństwo objawów zespół Crouzona jest często utożsamiany z zespołem Aperta, jednakże zdaniem Kreiborga i Cohena zespoły te różnią się zarówno zmianami morfologicznymi, zwłaszcza w okresie niemowlęcym, jak i genetycznymi. Dla niemowląt z zespołem Aperta charakterystyczna jest przedwczesna fuzja szwów wieńcowych, przy długo utrzymującym się ciemiączku przednim sięgającym aż do ciemiączka tylnego, co nadaje czaszce kształ wieżowaty (acrocephalia) podczas, gdy w zespole Crouzona występuje synostoza szwów sklepienia czaszki w linii pośrodkowej. Ponadto w zespole Aperta spostrzega się zmiany w innych okolicach kośćca, jak syndaktylia i polidaktylia oraz częściej rozszczep podniebienia (10). Różnice genetyczne między zespołami synostoz są ta znaczne, że zdaniem Tsai i wsp. stwarzają podstawę do przyjęcia diagnostyki molekularnej w miejsce diagnostyki klinicznej, zwłaszcza ze względu na ich różny stopień ekspresji (20). zatem celowe podjęcie badania cefalometrycznego, zmierzającego do poznania wszystkich zmian w kośćcu twarzy, występujących w zespole Crouzona. Materiał i metody Badanie to wykonano u 11-letniej dziewczynki z zespołem Crouzona, u której zewnątrzustne badanie kliniczne wykazało w rysach twarzy wytrzeszcz gałek ocznych, nos podobny do dzioba papugi i bliznę na górnej wardze po operacji prawostronnego rozszczepu wargi wyrostka zębodołowego i podniebienia (ryc. 1). W profilu występowało zapadnięcie okolicy podnosowej, wypuklenie dolnej wargi, wygładzenie bruzdy bródkowo-wargowej i skośny zarys bródki ku tyłowi (ryc. 2). Za pomocą badania śródustnego rozpoznano przodozgryz rzekomy z całkowitym brakiem miejsca dla zębów 15 i 23 (ryc. 3). Badanie pan- Ryc. 1. Fotografia twarzy en face pacjentki. Cel pracy W piśmiennictwie zmiany w twarzowej części czaszki są zwykle przedstawiane w sposób opisowy, jako niedorozwój jej części środkowej (4, 13, 19). Rzadziej omawiane są inne nieprawidłowości w jej morfologii (18). Wydało się Ryc. 2. Fotografia profilu twarzy pacjentki. 125

M. Pospieszyńska Czas. Stomat., Ryc. 3. Fotografia śródustna pacjentki. Ryc. 5. Zdjęcie teleradiograficzne boczne pacjentki. Ryc. 4. Pantomogram pacjentki. tomograficzne wykazało zatrzymanie tych zębów, oraz zaburzenia budowy dotyczące zęba 12 (ryc. 4). W badaniu cefalometrycznym, przeprowadzonym na bocznym odległościowym zdjęciu rentgenowskim głowy (ryc 5) posłużono się metodą, stworzoną przez Garna dla analizy dysmorfoz czaszkowych (8). Obejmuje ona następujące pomiary linijne (ryc. 6): 1) długości podstawy przedniego dołu czaszki AS, 2) odległości pomiędzy punktami sella-nasion NS, 3) głębokości twarzy FD, 4) długości podniebienia PL, 5) długości trzonu żuchwy MC, 6) odległości pomiędzy punktami sella-gonion GS, 7) tylnej wysokości twarzy PF, 8) górnego odcinka przedniej wysokości twarzy SF, Ryc. 6. Schemat pomiarów cefalometrycznych wg Garna (8). 9) wysokości gałęzi żuchwy RH, 10) bocznej wysokości trzonu żuchwy MH, 11) przedniej wyskości szczęki AH, 12) wysokości koron zębów przednich AD, 13) przedniej wysokości trzonu żuchwy SH, 14) szerokości gałęzi żuchwy SR. Dodatkowo wykonano jeszcze 2 pomiary linijne: wypukłości szczęki w punkcie A na podstawie odległości tego punktu od płaszczyzny twarzo- 126

2005, LVIII, 2 Badania cefalometryczne u pacjentki z zespołem Crouzona wej NPog i pomiar Witsa określający odległość pomędzy punktami A i B, rzutowanymi na płaszczyznę zgryzu. Ponadto w celu poznania zmian we wzajemnej relacji poszczególnych struktur twarzowej części czaszki wykonano pomiary kątów, określających strzałkową pozycję szczęki (SNA) i żuchwy (SNB) oraz kąta żuchwy (Ar Go Gn) i jego obydwóch części (N Go Ar i N Go Gn) według metody Bjorka (1). Obliczono także wskaźnik wyrażający stosunek pomiędzy tylną i przednią wysokością twarzy. Omówienie wyników u dyskusja Po porównaniu wyników ze średnimi normami dla 11-letnich dziewcząt, stwierdzono niedobór długości podstawy przedniego dołu czaszki (AS) o 4 mm, odległości nasion-sella (NS) o 5,6 mm, głębokości twarzy (FD) o 4,3 mm i długości podniebienia (PL) o 5 mm. Przy prawidłowej długości trzonu żuchwy (MC), jej gałąź była wyższa w stosunku do normy o 2,5 mm. Wypukłość szczęki w punkcie A była zredukowana o 3 mm, a w pomiarze Witsa punkt ten był cofnięty w stosunku do punktu B, umiejscowionego na żuchwie o 9 mm. Spośród pomiarów kątowych największe zmiany wykazywały kąt SNA, który był zmniejszony aż o 10 stopni, wskazując na wydatną retropozycję szczęki oraz kąt żuchwy (Ar Go Gn), który był powiększony o 11 stopni. Wzrost wielkości tego kąta, a zwłaszcza jego dolnej części, N Go Gn o 14 stopni przemawiał za dotylną rotacją żuchwy. O dotylnej rotacji żuchwy świadczył także stosunek tylnej do przedniej wysokości twarzy, wynoszącej 59%. Podsumowanie Uzyskane wyniki nie tylko potwierdzają występowanie w zespole Crouzona hipoplazji szczęki, lecz wskazują także na niedostateczny wzrost podstawy przedniego dołu czaszki oraz na współistnienie zmian w morfologii żuchwy. Przy prawidłowej długości trzonu, jej gałąź wykazywała nadmierny wzrost, choć nie tak wydatny, jak to spostrzegali Perzyna i Ostrowski (18). Podwyższenie gałęzi, a także rozpoznana dotylna rotacja żuchwy, przyczyniły się do wzrostu przedniej wysokości twarzy, co dodatkowo upośledziło jej wygląd. Leczenie osób z zespołem Crouzona, zmierzające do poprawy wyglądu ich twarzy, polegało do niedawna na operacyjnym wysunięciu szczęki za pomocą metody Le Fort III (16). Jednakże, zdaniem Fearona, wyniki nie zawsze były zadowalające, ponieważ metoda umożliwiała doprzednie przemieszczenie szczęki co najwyżej do 6 mm (7). Postęp techniki operacyjnej, jaki nastąpił w ostatnich latach, dzięki zastosowaniu dystrakcji osteogenicznej, zapewnia wysunięcie środkowej części twarzy w znacznie większym zakresie, bo średnio o 19 mm a według Lina nawet do 30 mm. Opublikowane do tej pory oceny tego sposobu leczenia świadczą o jego znacznej skuteczności (7, 11, 13, 14). Piśmiennictwo 1. Bjork A.: Prediction of mandibular growth rotation. Am. J.Orthod., 1969, 55, 585-599. 2. Bodo M., Lilli C., Aisa M., Scapoli L., Bellucci C., Rinaldi E., Tosi L., Baroni T., Conte C., Bellocchio S., Carinci F., Stabellini G., P.: Basic fibroblast growth factor: effects on matrix remodeling, receptor expression, and transduction pathway in human periosteal fibroblasts with FGFR2 gene mutation. J. Interferon Cytokine Res., 2002, 22, 6, 621-630. 3. Carinci P., Becchetti E., Bodo M.: Role of the extracellular matrix and growth factors in skull morphogenesis and in the pathogenesis of craniosynostosis. Int. J. Dev. Biol., 2000, 44, 6, 715-723. 4. Darczuk D., Radwańska E., Węgrzyn M.: Zespół Crouzona. Stomatologia Kliniczna, 1993, XIV, 93-101. 5. David L., Velotta E., Weaver R., Wilson J., Argenta L.: Clinical findings precede objective diagnostic testing in the identification of increased ICP in syndromic craniosynostosis. J. Craniofac. Surg., 2002, 13, 5, 676-680. 6. Everett E., Britto D., Ward R., Hartsfield J.: Anovel FGFR 2 gene mutation in Crouzon syndrome associated with apparent nonpenetrance. Cleft Palate Craniofac. J., 1999, 36, 6, 127

M. Pospieszyńska Czas. Stomat., 533-541. 7. Fearon J.: The Le Fort III osteotomy: to distract or not to distract? Plast. Reconstr. Surg., 2001, 107, 5, 1091-1103. 8. Garn S., Smith B., La Velle M.: Application of Pattern Profile Analysis to Mal-Formations of the Head and Face. Pediatric Radiology, 1984, 150, 3, 683-690. 9. Kan S., Elanko N., Johnson D., Cornejo-Roldan L., Cook J., Reich E.: Genomic Screeening of fibroblast growth- -factor receptor 2 reveals a wide spectrum of mutations in patients with syndromic craniosynostosis. Am. J. Hum. Genet., 2002, 70, 2, 472-486. 10. Kreiborg S., Cohen M.: Is craniofacial morphology in Apert and Crouzon syndromes the same? Acta Odontol. Scand., 1998, 56, 339-341. 11. Link K., Bill T.: Distraction osteogenesis of the midface: a new implantble distraction device. J. Long. Term. Eff. Med. Implants., 1999, 9, 4, 413-423. 12. Mansukhani A., Bellosta P., Sahni M., Basilico C.: Signaling by fibroblast growth factors (FGF) and fibroblast growth factor receptor 2 (FGFR 2) activating mutations blocks mineralization and induces apoptosis in osteoblasts. J. Cell. Biol., 2000, 149, 6, 1297-1308. 13. Matsumoto K., Nakanishi H., Kaizumi Y., Seike T., Okazaki M., Yokozeki M., Moriyama K.: Segmental distraction of the midface in a patient with Crouzon syndrome. J. Craniofac. Surg., 2002, 13, 2, 273-278. 14. Meling T., Tveten S., Due-Tonnessen B., Skjelbrad P., Helseth E.: Monobloc and midface distraction osteogenesis in pediatric patients with severe syndromal craniosynostosis. Pediatr. Neurosurg., 2000, 33, 2, 89-94. 15. Miller C., Losken H., Towbin R., Bowen A., Mooney M., Towbin A., Faix R.: ultrasound diagnosis of craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac., J. 2002, 39, 1, 73-80. 16. Narayan D., Persing J.: Modified Le Fort III osteotomy in adult Crouzon disease. J. Craniofac. Surg., 1998, 9, 5, 481-485. 17. Orvidas L., Fabry L., Diacova S., Mc Donald T.: Hearing and otopathology in Crouzon syndrome. Laryngoscope, 1999, 109, 9, 1372-1375. 18. Perzyna B., Ostrowski J.: Wielkość żuchwy w zespole Crouzona. Czas. Stomat., 1988, XLI, 9, 565-573. 19. Posnik J., Ruiz R.: The craniofacial dysostosis syndromes: current surgical thinking and future directions. Cleft Palate Cranifac. J., 2000, 37, 5, 433-437. 20. Tsai F., Yang C., Wu J., Tsai C., Lee C.: Mutation analysis of Crouzon syndrome and identification of one novel mutation in Taiwanese patients. Pediatr. Int., 2001, 43, 3, 263-266. Otrzymano: dnia 14.VII.2004 r. Adres autorki: 60-806 Poznań, ul. Rokietnicka 5d. 128