- - - - - 170 PRACE ORYGINALNE Endoskopowe leczenie wybranych guzów nosa i zatok przynosowych przydatność techniki czterech rąk Endoscopic surgery for selected tumors of the nose and paranasal sinuses practical sense of the four hands technique Witold Szyfter, Łukasz Borucki, Andrzej Balcerowiak Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter Summary Endoscopic sinus surgery is a gold standard in chronic sinusitis since middle 80. More and more attention is put on endosnasal tumor removal with the endoscopic technique. Two major pathologies are present in the literature, the inverted papilloma and the angiofibroma. Other tumors are rare. In the ENT Department of Poznań Medical University, endocopic removal of tumors of the nose and paranasal sinuses is done with the four hands technique. Since November 2006 to July 2007 12 cases were operated in our institution. Fully endoscopic removal was performed in 7 cases. In 2 cases an endoscopic assisted surgery was performed. In 3 cases a convertion to open surgery was necessary. Endoscopic approach to nonmalignant tumor of the nose and parana sal sinuses is an alternative to open surgery of tumor of the nose and paranasal sinuses. The four hands technique is very helpful and leads to extend limits of this surgery. Performing an endoscopic surgery of tumor one has to be prepared to make an intraoperative convertion to open surgery. Hasła indeksowe: brodawczak odwrócony, kostniak, guz, endoskopia, technika 4 rąk Key words: inverted pappiloma, osteoma, tumor, endoscopy, four hands technique Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 170 174 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Od połowy lat 80 ubiegłego stulecia wprowadzono do zabiegów rynologicznych techniki endoskopowe [1, 2]. Od tego czasu stały się standardem postępowania w przypadkach przewlekłych stanów zapalnych. Nieco później rynolodzy posługujący się endoskopami zainteresowali się nowotworami niezłośliwymi, takimi jak brodawczak odwrócony i włókniak młodzieńczy. Klasycznie brodawczak odwrócony usuwany był z dojść otwartych ze względu na swoje cechy skłonność do nawrotów, oraz potencjalne zezłośliwienie. W 1992 roku Waitz i Wigand opublikowali swoje pierwsze doświadczenia w leczeniu endoskopowym tych nowotworów [3]. W następnych latach kolejni autorzy przedstawili swoje doświadczenia, uzyskując wyniki leczenia porównywalne z technikami otwartymi [4, 5]. Po pierwszych doniesieniach endoskopowe leczenie brodawczaka odwróconego znajdowało coraz więcej Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. zwolenników i tak w 2003 roku Lawson i wsp. opublikowali serię 160 przypadków [6]. Stwierdzili w swoim materiale 12% wznów, co jest porównywalne do technik otwartych, gdzie notuje się wznowy w 5 30% [7]. Wolfe i wsp. rok później opublikowali serię 50 przypadków z 14% odsetkiem wznów [8]. Drugim najczęstszym guzem nosa i zatok pozostającym w kręgu zainteresowania chirurgów rynologów jest włókniak młodzieńczy. Stanowi on 0,5% wszystkich nowotworów głowy i szyi. Wychodzi najprawdopodobniej z okolicy górnego brzegu otworu klinowo-podniebiennego, rośnie rozprężająco, niszcząc napotykaną kość i jest silnie unaczyniony. Postępy w jego leczeniu mogły się dokonać dzięki wprowadzeniu embolizacji przedoperacyjnej [9]. Pierwsze doniesienie o możliwości endoskopowej resekcji małych, ograniczonych do jamy nosowej i części nosowej gardła guzów pojawiło się w publikacji Kamela w 1996 roku [10]. Po 2000 roku opublikowano doświadcze-
- - - - - nia kilku ośrodków w leczeniu endoskopowym małych i średniej wielkości włókniaków młodzieńczych [11 15]. Wyniki są bardzo obiecujące: niski odsetek 0 13% wznów i sporadycznie występujące nieistotne klinicznie resztkowe zmiany. Inne zmiany nowotworowe niezłośliwe w obrębie zatok przynosowych leczone endoskopowo są bardzo rzadkie [16, 17]. Carrau i wsp. wyodrębniają trzy podstawowe terminy określające rodzaj dokonanej operacji w obrębie nosa i zatok przynosowych [15]. Są to operacje z dojść zewnętrznych [techniki otwarte), operacje wspomagane endoskopowo i wyłącznie endoskopowe. Każde z tych pojęć kryje inną rozległość cięcia chirurgicznego i inną technikę operacyjną, ale celem jest zawsze radykalne usunięcie zmiany chorobowej. Do operacji od zewnątrz należą dobrze znane dojścia: przeztwarzowe, przezszczękowe, podskroniowe i przezpodniebienne. Łączą się one z rozległym urazem, bliznami na twarzy i długim pobytem w szpitalu. Operacje wspomagane endoskopowo są to zabiegi, w których wykorzystywane jest ograniczone dojście zewnętrzne (najczęściej z cięcia podwargowego), a zabieg jest częściowo wykonywany pod kontrolą endoskopu i częściowo z dojścia zewnętrznego. Warunkiem określenia operacji jako wspomaganej endoskopowo jest wykonanie przynajmniej części resekcji zmiany pod kontrolą endoskopu. Wykorzystanie optyki jedynie w celach diagnostycznych podczas zabiegu (ocena rozległości, ocena skuteczności resekcji) nie wystarczają, by zabieg nazwać wspomaganym endoskopowo. Wyłącznie endoskopowe operacje wykonywane są bez jakichkolwiek cięć dodatkowych z typowym instrumentarium do operacji czynnościowych. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w czasie tego typu operacji korzysta się z mikroskopu operacyjnego, wiertarki, shavera, optyk z torem wizyjnym i koagulacji bipolarnej. Od listopada 2006 r. we wszystkich operacjach endoskopowych w przypadku nowotworów nosa i zatok przynosowych zaangażowanych jest dwóch chirurgów posługujących się techniką 4 rąk, z której doświadczenia zostały opublikowane wcześniej [18]. Celem pracy jest przedstawienie możliwości resekcji endoskopowej niezłośliwych zmian nowotworowych w obrębie nosa i zatok przynosowych przypadków, które wcześniej były kwalifikowane do operacji zewnętrznych. Badano konieczność wykonania dodatkowych cięć lub konwersji do techniki otwartej. Oceniano przydatność techniki czterech rąk oraz jej ograniczenia w badanej grupie. Endoskopowe leczenie guzów nosa i zatok przynosowych Tabela I. Nowotwory nosa i zatok przynosowych operowane techniką 4 rąk Rodzaj patologii Liczba pacjentów Brodawczak odwrócony 5 Włókniak młodzieńczy 4 Kostniak 1 Guz podstawy środkowego dołu czaszki 1 Guz nosogardła 1 Suma 12 MATERIAŁ Od listopada 2006 roku do lipca 2007 roku, w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu operowano 12 chorych z nowotworem nosa i zatok przynosowych przy wykorzystaniu technik endoskopowych. Szczegółowy rozkład patologii został przedstawiony w tabeli I. W grupie chorych z brodawczakiem odwróconym, dwóch chorych operowano z powodu nawrotu choroby, a dla trzech było to pierwsze leczenie. Chorzy reoperowani przebyli uprzednio operację Denkera. Dla dwóch pacjentów z włókniakiem młodzieńczym była to pierwsza operacja, dwóch kolejnych reoperowano po wcześniejszej technice otwartej (operacja Denkera). U jednego pacjenta z kostniakiem zmiana obejmowała zatokę klinową, obie jamy nosa i sitowie tylne obustronnie (ryc. 2). Pacjentka z guzem podstawy środkowego dołu czaszki o niejasnym charakterze została zakwalifikowana do przezklinowego pobrania wycinka celem ustalenia ostatecznego rozpoznania. 33-letnią pacjentkę z twardą zmianą w obrębie części nosowej gardła zakwalifikowano do operacji endoskopowej wykonano całkowitą resekcję guza. METODA W każdym przypadku wykorzystywano technikę 4 rąk, którą opisywano szczegółowo wcześniej [18]. Technika ta polega na współpracy 2 chirurgów; operatora i asysty, którzy korzystając z toru wizyjnego operują jednocześnie. W naszej Klinice najczęściej wykorzystujemy wariant, w którym asystent trzyma kamerę i endoskop a operator oburęcznie wykonuje resekcję. Wykorzystywano tor wizyjny, endoskop 0º uzbrojony w system płuczący, koagulację bipolarną i wiertarkę wysokoobrotową. W zabiegach endoskopowych w zależności od rozległości zmian wykonywano następujące etapy: 171
- - - - - Ryc. 1. Włókniak młodzieńczy operowany endoskopowo obraz mnmr Ryc. 2. Olbrzymi kostniak obraz tomografi i komputerowej usuwano wyrostek haczykowaty, usuwano komórki sitowia przedniego i tylnego oraz otwierano zatokę klinową. Jeżeli zachodziła potrzeba szerszej ekspozycji guza, usuwano małżowinę nosową środkową lub/i dolną. W operacjach wspomaganych endoskopowo wykonywano dodatkowe cięcie podwargowe. 172 Ryc. 3. Guz środkowego dołu czaszki obraz rezonansu magnetycznego W przypadkach wymagających konwersji do techniki otwartej wykorzystano operacje midfacial degloving, operację Denkera i operację Moore a. WYNIKI W całej grupie badanych wykonano wyłącznie endoskopową resekcję zmian nowotworowych w 7 z 12 przypadków (58%). W 2 spośród 12 przypadków wykonano operację wspomaganą endoskopowo z dodatkowym cięciem podwargowym (17%). W 3 przypadkach konieczna była konwersja do techniki otwartej (25%). W grupie chorych leczonych z powodu brodawczaka odwróconego wykonano całkowicie endoskopową resekcję guza w 3 z 5 przypadków (60%) i operację wspomaganą endoskopowo w 2 z 5 przypadków (40%). W żadnym przypadku nie zachodziła konieczność wykonania konwersji do techniki otwartej. Pacjenci z rozpoznanym włókniakiem młodzieńczym w badaniu klinicznym i potwierdzonym przez tomografię rezonansu magnetycznego, przebyli przed zabiegiem operacyjnym angiografię i embolizację. Zabieg operacyjny przeprowadzano między 4 a 10 dobą po zamknięciu światła naczynia doprowadzającego krew do guza. W dwóch z czterech przypadków (50%) guz resekowano w całości wyłącznie pod kontrolą endoskopową. Były to guzy o zaawansowaniu IA zgodnie z klasyfikacją Radkowskiego i wsp. (ryc. 1) [19]. W kolejnych dwóch przypadkach (50%) konieczna była konwersja do techniki otwartej z powodu penetracji do dołu podskroniowego w jednym przypadku, a w drugim erozja podstawy czaszki w kierunku zatoki jamistej. Zaawansowanie kliniczne i radiologiczne u tych dwóch chorych oceniono odpowiednio na IIC i IIIA. U pacjenta z rozległym kostniakiem (ryc. 2) pierwotnie zakwalifikowanego do operacji endoskopo-
- - - - - wej, ze względu na zajęcie stropu sitowo-klinowego oraz przedniej ściany zatoki klinowej i przegrody nosa wykonano śródoperacyjną konwersję do zabiegu otwartego (midfacial degloving). Podczas operacji konieczne było zastosowanie wiertarki celem rozfragmentowania tego twardego guza. Zabieg wykonano radykalnie. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjentka z klinicznie łagodnym guzem w części nosowej gardła i nozdrzy tylnych została poddana operacji endoskopowej. Zmianę usunięto w całości. Marginesy zmiany wolne od zmian nowotworowych. Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne: rak płaskonabłonkowy. Chora została skierowana na uzupełniającą radioterapię. U pacjentki z rozległym guzem podstawy środkowego dołu czaszki wykonano przezklinowe pobranie wycinka do badania histopatologicznego (ryc. 3). Rozpoznano oponiaka. Chorą wypisano w drugiej dobie po zabiegu z zaleceniem dalszego leczenia na oddziale neurochirurgicznym. U wszystkich pacjentów leczonych endoskopowo zastosowano technikę czterech rąk. Umożliwiła ona lepszą kontrolę krwawienia, bardziej precyzyjne preparowanie i lepsze uwidocznienie zmian patologicznych. Współpraca dwóch chirurgów w operacjach endonazalnych pozwala na rozszerzenie możliwości leczenia minimalnie inwazyjnego w guzach nosa i zatok przynosowych. Technika czterech rąk pozwala również na wykorzystanie drugiego nozdrza i dojścia przez część kostną przegrody w celu lepszej ekspozycji zmian penetrujących bocznie w kierunku dołu skrzydłowo-podniebiennego i podskroniowego. PODSUMOWANIE Dobre wyniki odległe w leczeniu endoskopowym brodawczaków odwróconych podawane przez różnych autorów [6, 8] są dowodem, że leczenie takie może być realną alternatywą dla operacji otwartych. W cytowanych publikacjach podkreśla się również istotną rolę dodatkowego cięcia podwargowego w przypadkach zajęcia bocznego i dolnego zachyłka zatoki szczękowej, częstość występowania tej modyfikacji wynosi 38%. W naszym materiale dodatkowe cięcie wykonano w 40%. W przypadku włókniaków młodzieńczych lokalizacja podskroniowa guza lub penetracja wewnątrzczaszkowa stanowi istotne ograniczenie metody endoskopowej (konwersja do techniki otwartej w naszym materiale), ale pojawiają się doniesienia o możliwości skutecznego leczenia endonazalnego również i takich zmian [20]. Endoskopowe leczenie guzów nosa i zatok przynosowych U pacjentów uprzednio operowanych z dojścia otwartego nie ma przeciwwskazań do zastosowania technik endoskopowych. W przypadku nowotworów złośliwych pojawia się szereg pytań przed zakwalifikowaniem do operacji endoskopowej. Resekcja en bloc w operacjach endoskopowych nie jest możliwa, również kontrola marginesów pozostaje pod znakiem zapytania, zatem wewnątrznosowe usuwanie guzów złośliwych pozostaje w sprzeczności z zasadami operacji onkologicznych. Mimo to pojawiają się pierwsze doniesienia o takich operacjach [17, 18], jednak z zastrzeżeniem, że badania te ze względu na krótki czas obserwacji nie mogą definitywnie dać odpowiedzi na temat skuteczności leczenia endoskopowego nowotworów złośliwych. W przygotowaniu przedoperacyjnym bardzo istotną informacją jest możliwość wykonania konwersji z operacji endoskopowej do techniki otwartej lub wykonania drugiego etapu operacji w terminie odroczonym. W przypadku zmian nowotworowych pacjent i zespół operacyjny muszą być na taką ewentualność przygotowani. Operacje minimalnie inwazyjne stanowią przyszłość chirurgii, w tym chirurgii nowotworów nosa i zatok przynosowych. Nowe narzędzia, jak neuronawigacja, postęp i doskonalenie techniki operacyjnej oraz szybka dostępność uzupełniającego leczenia onkologicznego będą podwalinami rozwoju endoskopowego leczenia nowotworów nosa i zatok przynosowych. WNIOSKI 1. Operacje endoskopowe są realną alternatywą dla operacji z dojść zewnętrznych w przypadkach niezłośliwych guzów nosa i zatok przynosowych. 2. Technika 4 rąk znacznie poszerza wskazania do operacji endoskopowych nosa i zatok przynosowych. 3. Nowotwory złośliwe stanowią kazuistykę w leczeniu endoskopowym zatok przynosowych. 4. Podczas operacji endoskopowej nowotworu zatok przynosowych należy być zawsze gotowym do konwersji śródoperacyjnej do techniki otwartej. PIŚMIENNICTWO 1. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94(2): 147 156. 2. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Technique. Arch Otolaryngol 1985; 111(10), p. 643 639. 173
- - - - - 3. Waitz G, Wigand ME. Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas. Laryngoscope 1992; 102(8), p. 917 922. 4. Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109(6), p. 988 995. 5. Kamel RH. Transnasal endoscopic medial maxillectomy in inverted papilloma. Laryngoscope 1995; 105(8 Pt 1): p. 847 853. 6. Lawson W, Kaufman MR, HF, Biller HF. Treatment outcomes in the management of inverted papilloma: an analysis of 160 cases. Laryngoscope 2003; 113(9): p. 1548 1556. 7. Lane AP, Bolger WE. Endoskopowa resekcja brodawczaka odwróconego. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Wyd polskie 2006; 14: 16 19. 8. Wolfe SG, Schlosser RJ, i wsp. Endoscopic and endoscope assisted resection of inverted sinonasal papillomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 174 179. 9. Wróbel M, Kopeć T, Juszkat R, Borucki Ł, Szyfter W. Embolizacje w guzach naczyniowych (Otolaryngol Pol w druku). 10. Kamel RH. Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1996; 110(10): p. 962 968. 11. Roger G, i wsp. Exclusively endoscopic removal of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: trends and limits. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(8): p. 928 935. 12. Nicolai P, i wsp. Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma: when and how. Laryngoscope 2003; 113(5), p. 775 782. 13. Onerci TM, Yucel OT, Ogretmenoglu O. Endoscopic surgery in treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67(11): p. 1219 1225. 174 14. Wormald PJ, Van Hasselt A. Endoscopic removal of juvenile angiofibromas. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(6): p. 684 691. 15. Carrau RL, Snyderman CH, i wsp. Endoscopic and endoscopic assisted burgery for juvenile angiofibroma. Laryngoscope 2001; 111: 483 487. 16. Banhiran W, Casiano RR. Endoscopic sinus surgery for benign and malignant nasal and sinus neoplasm. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13(1): p. 50 54. 17. Buchmann L, Larsen C, i wsp. Endoscopic techniques in resection of anterior skull base/paranasal sinus malignancies. Laryngoscope 116(10):1749 1754. 18. Szyfter W, Borucki Ł, Wróbel M. Technika czterech rąk w operacjach endoskopowych nosa i zatok przynosowych doświadczenia własne. Otolaryngol Pol w druku. 19. Radkowski D, McGill T, i wsp. Angifibroma. Changes in staging and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 122 129. 20. Douglas R, Wormald PJ. Resekcja endoskopowa naczyniakowłókniaka młodzieńczego gdzie leżą granice jej zastosowania? Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg wyd polskie. 2006, 14: 1 5. Adres do korespondencji: dr med. Łukasz Borucki ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań Pracę nadesłano: 31.12.2007 r.