Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa projekcie Przyjazne przedszkole KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE 1. Preferowane miejsce pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym: Raczyce Gnojno 2. Informacja o dziecku: Pesel: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Wiek dziecka na dzień 01/09/2012: Adres zameldowania dziecka: Adres zamieszkania dziecka: ( jeśli inny niż adres zameldowania) 3. Dane osobowe rodziców opiekunów: MATKA/OPIEKUN PRAWNY OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY Nr dowodu osob.: Nr dowodu osób.:
Pesel: Pesel: Zakład pracy: Zakład pracy: Godziny pracy: Godziny pracy: Tel. Komórkowy: Tel. Komórkowy: Tel. Domowy: Tel. Domowy: Tel. Zakładu pracy: Tel. Zakładu pracy: Adres e-mail: Adres e-mail: 4. Informacje dodatkowe/ sytuacja rodzinna: Liczba dzieci w rodzinie: Dochód przypadający na 1 osobę w rodzinie:
Statut rodziców na rynku pracy: Matka/Prawna opiekunka - osoba bezrobotna - osoba bezrobotna poszukująca pracy - osoba bezrobotna posiadająca deklaracje pracodawcy o możliwości zatrudnienia -osoba pracująca -inna: Ojciec/ Prawny opiekun - osoba bezrobotna - osoba bezrobotna poszukująca pracy - osoba bezrobotna posiadająca deklaracje pracodawcy o możliwości zatrudnienia - osoba pracująca - inna: 5. Informacje dodatkowe o dziecku Informacje o stanie zdrowia dziecka:
Przebyte choroby zakaźne, urazy, alergie itp.: Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzanych badań lub leczenia szpitalnego: Inne uwagi rodziców: 6. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z punktu przedszkolnego następujące osoby : L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego 1. 2. 3. 4. Telefon kontaktowy
a. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego warunki; b. oświadczam, iż posiadam pełnię praw rodzicielskich c. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka przez realizatora projektu do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań w projekcie, monitoringu, ewaluacji i kontroli. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku dziecka na zdjęciach wykorzystywanych w celach promocyjnych i umieszczanych na stronie internetowej projektu i innych dokumentach potwierdzających realizację działań. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się realizatora projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Świętokrzyskiego Biura Rozwoju Regionalnego ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.).jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu do moich danych i ich poprawiania d. uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 1 Kodeksu karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane przedstawione w karcie zgłoszenia dziecka do projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.... ( miejscowość, data) (czytelny podpis rodzica)