Załącznik nr 1 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 - Zarządzenie nr 2/2012 dyrektora Żłobka z dnia

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 Wypełnia żłobek Data złożenia Nr ewidencyjny KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA OD Proszę o przyjęcie mojego dziecka do: pełna nazwa i adres placówki I. DANE OSOBOWE DZIECKA Dane identyfikacyjne dziecka Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia dzień miesiąc rok Adres zameldowania dziecka kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Potwierdzenie adresu zameldowania dziecka.2013r. data pieczęć i podpis osoby potwierdzającej II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny imię i nazwisko telefon kontaktowy miejsce pracy i tel. kontaktowy poświadczenie zakładu pracy ( pieczątki)

2 III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego:. IV. INNE UWAGI RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO:... Podpis rodziców/opiekunów prawnych V. DECYZJA DYREKTORA PLACÓWKI: W dniu dziecko zostało przyjęte od.. Nie zostało przyjęte do placówki. Uzasadnienie :..... Płock, dnia.. Podpis Dyrektora Żłobka VI. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Organizacyjnym Żłobka, w którym składam niniejszą Kartę i w całości go akceptuję. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyznaczonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w Żłobku... Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego VII. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu dziecka do żłobka. Administratorem danych jest żłobek, którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszej Karty. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia. Dane podaję dobrowolnie. W przypadku nieprzyjęcia dziecka do żłobka w ramach rekrutacji, wyrażam ponadto zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu po zakończeniu procesu rekrutacji, w celu przyjęcia dziecka do żłobka w sytuacji zwolnienia się miejsca w trakcie roku.. Podpis matki/opiekuna prawnego.. Podpis ojca/opiekuna prawnego Płock, dnia.

3 Załącznik nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 Płock, dnia.. UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA ze żłobka w roku szkolnym 2014/2015 Niniejszym upoważniamy (upoważniam) wymienione poniżej osoby dorosłe do odbioru naszego (mojego) dziecka tj.... (imię i nazwisko dziecka) Żłobek Miejski nr 3 ul. Płoskiego 3, Płock Jednocześnie oświadczamy (oświadczam), że upoważnione osoby zapewnią dziecku pełne bezpieczeństwo oraz że wraz z chwilą odbioru ze żłobka biorą na siebie odpowiedzialność za dziecko. Upoważnienie jest ważne na rok szkolny 2012/2013 1) 4) 2) 5) 3) 6) Potwierdzamy (potwierdzam), że powyższe dane osobowe zostały podane dobrowolnie oraz że wymienione osoby wyraziły zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych w celach związanych z zabezpieczeniem procedury odbioru dziecka ze żłobka. Informujemy, że administratorem zbioru danych osobowych o dzieciach uczęszczających do żłobka, w tym również danych o osobach upoważnionych do ich odbioru, jest Żłobek Miejski nr 3 w Płocku, z siedzibą ul. Płoskiego 3, Płock Jednocześnie informujemy, że wyżej wymienionym osobom przysługuje prawo do wglądu i do poprawienia swoich danych osobowych..... (czytelny podpis matki lub opiekuna prawnego). (czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego) W przypadku, gdy oboje rodzice (opiekunowie) posiadają pełnię władzy rodzicielskiej prosimy o złożenie podpisów przez oboje rodziców. W szczególnych przypadkach, gdy nie jest to możliwe prosimy o kontakt ze żłobkiem.

4 Załącznik nr 3 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 DEKLARACJA RODZCÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Zostałem/am poinformowany, że podczas pobytu dziecka w żłobku bez zlecenia lekarza nie mogą być podawane żadne leki, poza ustalonymi z pielęgniarką/położną lekami przeciwgorączkowymi. W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej. Deklaruję informować na bieżąco kierownictwo żłobka w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz kontaktowego numeru telefonu. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w żłobku zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wyrażam/nie wyrażam zgody na fotografowanie mojego dziecka i wykorzystywanie jego wizerunku w celu marketingowym. Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu. Oświadczam, że zapoznałem /am się z Regulaminem Organizacyjnym Żłobka Miejskiego nr 3 i zobowiązuję się do jego przestrzegania

5 UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG NR Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 Zawarta w dniu pomiędzy Gminą Miastem Płock Żłobkiem Miejskim nr 3 w Płocku przy ul. Płoskiego 3, Płock reprezentowanym przez dyrektora: Magdalenę Regulińską pełnomocnictwo nr 71/2015 zwanym dalej "Żłobkiem" a Rodzicem / Opiekunem zam. legitymującym się dowodem osobistym seria nr zwanym dalej "Usługobiorcą" o następującej treści: 1 Umowa dotyczy świadczenia usług przez Żłobek dla dziecka: (imię i nazwisko) (data urodzenia) (adres) będącego pod prawną opieką Usługobiorcy Za świadczenie usług opiekuńczych, wychowawczych oraz edukacyjnych Rodzice/Opiekunowie ponoszą odpłatność na określonych w Statucie Żłobka Miejskiego nr 3 przyjętego uchwałą Nr 117/IX/2011 Rady Miasta Płocka (Dz. Urz. Woj. Maz. Nr 83, poz. 2662) z dnia 19 kwietnia 2011r. i uchwale Nr 119/IX/2011 Rady Miasta Płocka z dnia 19 kwietnia 2011r. w sprawie ustalenia wysokości opłat za pobyt dziecka w Żłobku, klubie dziecięcym i u dziennego opiekuna prowadzonych przez Gminę Miasto Płock oraz maksymalnej opłaty za wyżywienie (dz. Urz. Woj. Maz. Nr 75, poz. 2363). 2. Na odpłatność, o której mowa w ust. 1, dla dziecka korzystającego z pobytu w Żłobku w wymiarze do 10 godzin dziennie składa się: a) opłata za pobyt w wysokości 0,00 zł, kwota ta uwzględnia przysługujące zniżki b) opłata za wyżywienie dziecka w wysokości 5,20 zł, za każdy dzień. 3. Usługobiorca, zobowiązuje się do wniesienia do 5 dnia każdego miesiąca, z góry, comiesięcznych opłat, o których mowa w ust. 2 pod rygorem zapłaty odsetek ustawowych za zwłokę. 4. Zasady rozliczenia opłat w przypadku nieobecności dziecka ustalone są w 14 Statutu, o którym mowa w ust W sytuacji nieprzestrzegania deklarowanego czasu pobytu dziecka w Żłobku, o którym mowa w 2 ust. 2, nastąpi zmiana warunków umowy. 6. W przypadku nieterminowego uiszczania opłat za usługi świadczone przez Żłobek, dziecko zostanie skreślone z listy dzieci zapisanych do Żłobka Przyprowadzanie i odbieranie dziecka ze Żłobka może być dokonywane wyłącznie przez Rodziców/Opiekunów lub inne osoby przez nich upoważnione. 2. Żłobek nie będzie honorował zastrzeżeń Rodzica/Opiekuna o zakazie kontaktów i odbierania dziecka ze Żłobka przez drugiego Rodzica/Opiekuna o ile nie będzie to udokumentowane rozstrzygnięciem właściwego organu (sąd, prokuratura). 3. W sytuacji, gdy osoba zgłaszająca się po odbiór dziecka będzie budziła podejrzenie pracowników Żłobka, że jest pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających, wówczas Żłobek ma prawo odmówić wydania dziecka i podjąć działania mające na celu ochronę interesów dziecka. 4 Zasady organizacji Żłobka oraz rekrutacji dzieci określa Statut oraz Regulamin organizacyjny Żłobka 5 1. Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze stron z co najmniej 2 tygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca, z zastrzeżeniem ust Umowa wygasa z dniem skreślenia z listy dzieci zapisanych do Żłobka. 6 Usługobiorca oświadcza, że wszelka korespondencja związana z realizacją umowy będzie kierowana na adres a o wszelkich zmianach tego adresu będzie on niezwłocznie informował w formie pisemnej Żłobek Umowa została zawarta na okres od do 2. W sytuacji zmiany okoliczności uprawniających do zniżek, o których mowa w 2 ust. 2, Usługobiorca niezwłocznie powiadomi Żłobek. 3. W sytuacjach o których mowa w ust. 2 strony zmieniają wysokość opłat w formie pisemnego aneksu do umowy pod rygorem nieważności. Aneks obowiązuje od dnia zaistnienia okoliczności o których mowa w ust Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności, z wyłączeniem zmiany jednostkowych opłat z 2 ust. 2, o których Usługobiorca zostanie poinformowany poprzez wywieszenie właściwej informacji na tablicy ogłoszeń 9 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają ogólnie obowiązujące przepisy. 2. W sprawach spornych wynikających z niniejszej umowy właściwy jest sąd według siedziby Żłobka 10 Umowa została zawarta w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron. Usługobiorca Żłobek

6 Załącznik nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO NR 3 1. DANE DZIECKA 1) imię i nazwisko dziecka. 2) data i miejsce urodzenia 3) PESEL dziecka.. 4) adres zamieszkania dziecka 5) adres stałego zameldowania dziecka 6) adres tymczasowego zameldowania dziecka.. 2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW 1) imię i nazwisko matki/opiekuna.. 2) miejsce pracy matki/opiekuna. 3) telefon kontaktowy. 4) imię i nazwisko ojca/opiekuna. 5) miejsce pracy ojca/opiekuna 6) telefon kontaktowy. 7) dane jednego rodzica/opiekuna, potrzebne do podpisania umowy: a) imię i nazwisko. b) adres zamieszkania. c) seria i numer dowodu osobistego. d) adres do korespondencji 3. DANE DOTYCZĄCE DEKLAROWANEGO CZASU POBYTU DZIECKA W ŻŁOBKU deklaruję, że moje dziecko będzie: a) uczęszczało do żłobka od godz.. do godz. b) korzystało z posiłków [ ] 4. DEKLARACJA O PRAWIE KORZYSTANIA ZE ZNIŻEK 1) zniżka z tytułu: a) odpłatnego korzystania przez dwoje dzieci z przedszkola lub żłobka TAK [ ] NIE [ ] b) odpłatnego korzystania przez więcej niż dwoje dzieci z przedszkola lub żłobka TAK [ ] NIE [ ] c) niskiego dochodu (decyzja MOPS o przyznaniu zasiłku rodzinnego) TAK [ ] NIE [ ] 5. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1) czy dziecko jest pod stała opieką poradni specjalistycznej TAK [ ] NIE [ ] jakiej? 2) czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? TAK [ ] NIE [ ] 3) czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? TAK [ ] NIE [ ] 4) czy dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju? TAK [ ] NIE [ ] 5) czy dziecko jest uczulone na pokarmy, ukąszenia i inne alergie TAK [ ] NIE [ ] jakie?. 6) inne zdaniem Państwa ważne informacje o dziecku... Wyrażam zgodę na: zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w żłobku naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka, przez Dyrektora żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Żłobek zobowiązuje Rodzica do zgłaszania na bieżąco wszelkich zmian danych zawartych w karcie. Płock, dnia. (podpis rodzica/opiekuna)

7 Załącznik nr 6 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 Deklaracja uprawniająca do zniżek za pobyt dziecka w żłobku I. Oświadczam, że ze żłobka lub przedszkola (przedszkoli) korzystają odpłatnie moje dzieci: L.p. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Nazwa żłobka/przedszkola Za odpłatne korzystanie z usług przedszkola rozumie się opłatę za pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin. II. Oświadczam, iż w przypadku zmiany lub rezygnacji z odpłatnego korzystania przez dziecko z usług żłobka lub przedszkola niezwłocznie poinformuję w formie pisemnej o zaistniałej sytuacji dyrektora żłobka. III. Oświadczam, że posiadam decyzję lub zaświadczenie o przyznanym zasiłku na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992 z późniejszymi zmianami). W razie utraty przysługujących z tego tytułu uprawnień niezwłocznie poinformuję dyrektora żłobka w formie pisemnej o zaistniałej sytuacji. IV. Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z 1997 roku z późniejszymi zmianami) za podanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych podanych w niniejszej deklaracji. Płock, dnia.. czytelny podpis oświadczającego

8 Załącznik nr 7 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Miejskiego nr 3 I. Liczba grup 3 II. Liczba dzieci w grupie: SCHEMAT ORGANIZACYJNY ŻŁOBKA MIEJSKIEGO NR 3 Z PODZIAŁEM NA STANOWISKA PRACY 1. Grupa I 20 w wieku od 5 miesięcy do 1 roku 2 miesięcy 2. Grupa II 31 w wieku od 1 roku 3 miesięcy do 2 lat 3. Grupa III 32 w wieku od 2 lat do 3 lat III. Liczba zatrudnionego personelu 24 osoby - 23,50 etatu Personel działalności podstawowej: 1. Starsza pielęgniarka - 1 etat 2. Starszy opiekun - 12 etatów 3. Starsze woźne - 3 etaty Personel administracji: 1. Dyrektor - 1 etat 2. Starszy referent - 1 etat 3. Starszy dietetyk - 1 etat Personel gospodarczy: 1. Starsza kucharka - 1 etat 2. Pomoc kucharki - 1 etat 3. Praczka - 1 etat 4. Starszy dozorca - 0,5 etatu L.p. Stanowisko 3 grupy organizacyjne z liczbą dzieci wg nowej ustawy żłobkowej Grupa I Grupa II Grupa III Starszy opiekun Opiekun Starsza woźna Starsza pielęgniarka 1 5 Starszy referent 1 6 Starszy dietetyk 1 7 Starsza kucharka 1 8 Pomoc kucharki 1 9 Praczka 1 10 Starszy dozorca 0,5 11 Dyrektor 1