Nadciśnienie płucne przyczyny od lewego do prawego

Nadciśnienie płucne przyczyny od lewego do prawego Michał Ciurzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Warszawa 20.02.2016 r.

Nadciśnienie płucne - definicja Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (mpap) 25 mmhg stwierdzone w trakcie cewnikowania serca Prawidłowe mpap u zdrowych 14 ± 3 mmhg, nie przekracza 20 mmhg. mpap 21-24 mmhg, szara strefa, wymagane dalsze badania

Klasyfikacja nadciśnienia płucnego 1. Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) 1.1. Idiopatyczne (IPAH) 1.2. Dziedziczne (6-10%) 1.3. Wywołane lekami i toksynami 1.4. W przebiegu wybranych chorób (APAH): 1.4.1. Chorobami tkanki łącznej 1.4.2. Infekcją HIV 1.4.3. Nadciśnieniem wrotnym 1.4.4. Wrodzonymi wadami serca 1.4.5. Schistosomatozą

Klasyfikacja nadciśnienia płucnego 1. Zarostowa choroba żył płucnych i/lub hemangiomatoza 2. Nadciśnienie płucne związane z chorobami lewego serca 2.1. Dysfunkcja skurczowa 2.2. Dysfunkcja rozkurczowa 2.3. Wady zastawkowe

Klasyfikacja nadciśnienia płucnego 3. Nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc i/lub hipoksją 3.1. POChP 3.2. Choroby śródmiąższowe płuc 3.3. Inne choroby płuc z restrykcją lub obturacją 3.4. Obturacyjny bezdech senny 3.5. Hipowentylacja pęcherzykowa 3.6. Przebywanie na dużych wysokościach 3.7. Wady rozwojowe płuc

Klasyfikacja nadciśnienia płucnego 4. Przewlekłe zakrzepowo zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne przyczyny zwężenia tętnic płucnych 5. Nadciśnienie płucne o niejasnej lub wieloczynnikowej patogenezie 5.1. Choroby hematologiczne (zespoły mieloproliferacyjne, po splenektomii) 5.2. Choroby układowe(sarkoidoza, histiocytoza) 5.3. Choroby spichrzeniowe 5.4. Inne

Ważne pojęcia Nadciśnienie płucne (PH) jest stanem patofizjologicznym i hemodynamicznym, definiowanym jako wzrost średniego PAP 25 mmhg w spoczynku oznaczonego podczas RHC Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH, grupa 1) jest stanem klinicznym cechującym się obecnością przedwłośniczkowego PH przy braku innych przyczyn przedwłośniczkowego PH, PVR > 3 j Wooda

Hemodynamiczna definicja PH

Zmiany histopatologiczne w naczyniach płucnych w przebiegu PAH Dotyczą dystalnych tętnic płucnych (< 500 um średnicy), żyły płucne bez zmian Przerost błony środkowej Przerost błony wewnętrznej Dysfunkcja mięśni gładkich Zmiany splotowate i zakrzepowe

Zmiany histopatologiczne w naczyniach płucnych w przebiegu PAH

Patofizjologia PAH J. Yuan and L. Rubin, Circulation 2005;111:534-538

Patofizjologia PAH wieloczynnikowa 5-HT, endoteliny, TxA2,LTx Mutacja genu BMPR2 Dysfunkcja kanałów Kv Dysfunkcja kanałów wapniowych I wiele innych... infekcje zapalenia Polimorfizm syntazy NO Nadmierna ekspresja 5-HT J. Yuan and L. Rubin, Circulation 2005;111:534-538

Niewydolność RV PAH patofizjologia Przeciążenie RV Wzrost obciążenia następczego Wzrost PVR > 3 j Wooda

Zmiany histopatologiczne w naczyniach płucnych w przebiegu chorób lewego serca Powiększenie i pogrubienie żył płucnych Poszerzenie włośniczek płucnych Obrzęk śródmiąższowy Krwotoki do pęcherzyków płucnych Powiększenie węzłów i naczyń chłonnych

Patofizjologia żylnego nadciśnienia płucnego Pozawłośniczkowe PH Bierne przenoszenie podwyższonego ciśnienia żylnego Wzrost PAWP

Zmiany histopatologiczne w naczyniach płucnych w przebiegu chorób płuc Przerost błony środkowej i wewnętrznej dystalnych tętnic płucnych Zniszczenie łożyska naczyniowego w obszarach objętych rozedmą i włóknieniem

Zmiany histopatologiczne w naczyniach płucnych w przebiegu CTEPH

Epidemiologia PAH Chorobowość: 15-60 osób na milion Zapadalność: 5 10 osób na milion na rok Średni wiek chorych: 50 65 lat

Pacjenci z PAH w Polsce 1.10.2014-1.10.2015 Liczba pacjentów z PAH > 18 r.ż 753 (667) (Stan na 1.10.2014) Liczba nowych pacjentów - 144 (105) Zgony - 45 (40) Dzieci z TNP - ~113» () 1.11.2013-1.10.2014

Ośrodki referencyjne 23 ośrodki dla dorosłych + 9 pediatria Szczecin,PAM Szczecin,Arkońska Gdańsk, GUMED Bydgoszcz,Biziela Olsztyn Białystok, Szp. Uniwersytecki dorośli pediatria Litewska Poznań,Długa W-wa, Szaserów Szp.Bielański CZD Poznań,PSK 5 W-wa, Wołoska IK, Anin ECZ Otwock Łódź, Szp. Biegańskiego Lubin Wrocław, Wałbrzych, Kamieńskiego Sokołowskiego CZMP Lublin, Al.Kraśnicka Lublin, PSK 4 Zabrze, Zabrze, ŚCChS Szp. Specjalistyczny Katowice, Ziołowa x 2 Kraków, JPII

Rokowanie chorych z PAH

Epidemiologia nadciśnienia płucnego 2. PH wiązane z chorobami lewego serca: Ciężka skurczowa niewydolność serca 60% Ciężka rozkurczowa niewydolność serca 70% Objawowa stenoza aortalna 65% Ciężka objawowa wada mitralna 100% 3. PH związane z chorobami płuc Ciężkie POChP - > 50% Choroby śródmiąższowe 30 40% 4. CTEPH: 0.5-2% chorych po przebytej OZP

Diagnostyka PH

Echokardiografia szacowanie prawdopodobieństwa PH

Objawy sugerujące PH Grupa 2: choroby lewego serca Prawdopodobieństwo PH w ocenie echo Rozważyć najczęstsze przyczyny PH Niskie Umiarkowane lub wysokie Poszukiwać innych przyczyn Grupa 3: choroby płuc EKG, RTG, PFT, HRCT Grupa 2 lub 3, potwierdzona

Objawy sugerujące PH Grupa 2: choroby lewego serca Prawdopodobieństwo PH w ocenie echo Rozważyć najczęstsze przyczyny PH Niskie Umiarkowane lub wysokie Poszukiwać innych przyczyn Grupa 3: choroby płuc EKG, RTG, PFT, HRCT Grupa 2 lub 3, potwierdzona Scyntygram V/Q Nie

Scyntygram V/Q Tak Możliwe CTEPH: CT, RHC, angiografia Segmentalne ubytki perfuzji Nie Rozważyć inne rzadkie przyczyny Wykonać RHC PAH - specyficzne testy diagnostyczne Inne przyczyny Nie mpap 25 mmhg PAWP< 15 mmhg PVR > 3 j W Tak CHD CTD HIV ipah

Podsumowanie Nadciśnienie płucne jest stanem patofizjologicznym i hemodynamicznym stwierdzanym w wielu chorobach Najczęstsze przyczyny PH to choroby lewego serca (grupa 2) oraz choroby płuc (grupa 3) Echokardiografia jest badaniem przesiewowym u pacjentów z podejrzeniem PH Wskazana jest wczesna identyfikacja chorych z PAH celem włączenia leczenia celowanego.

Objawy kliniczne nadciśnienia płucnego Objawy podmiotowe Duszność (60%) Osłabienie (19%) Zasłabnięcia (8%) Bóle w klatce piersiowej (7%) Objawy przedmiotowe Cechy niewydolności prawokomorowej

Badania dodatkowe w diagnostyce nadciśnienia płucnego EKG Cechy przerostu i przeciążenia prawej komory (87%) Cechy przerostu prawego przedsionka Czułość 55%, swoistość 70% w diagnostyce PH Prawidłowe EKG nie wyklucza PH

Badania dodatkowe w diagnostyce nadciśnienia płucnego RTG klatki piersiowej Poszerzenie pnia płucnego Powiększenie prawej komory i prawego przedsionka RTG nieprawidłowe u 90% pts z PAH

Badania dodatkowe w diagnostyce nadciśnienia płucnego Badania czynnościowe płuc i gazometria tętnicza - PAH Obniżona zdolność dyfuzyjna dla tlenku węgla (DL co ) 40-80% wartości należnej Nieznaczne obniżenie pojemności życiowej PaO 2 prawidłowe lub nieznacznie obniżone PaCO 2 obniżone

dp = 4V 2 90% pts z nadciśnieniem płucnym 5-9 mmhg średni błąd w porównaniu z pomiarami inwazyjnymi r = 0.91-0.96 Metz i wsp.: Eur Heart J 1990,11:1860 Curie i wsp.: J Am Coll Cardiol 1985,6:750

Objawy echokardiograficzne sugerujące PH

Inne echokardiograficzne cechy przeciążenia PK

Echokardiografia w diagnostyce PH Wzór Chemli: mpap = 0,61 x RVSP + 2 mmhg

Postępowanie diagnostyczne po badaniu echo u chorych z objawami sugerującymi PH

Fizjologiczne zmiany podczas wysiłku Wysiłek fizyczny Wzrost objętości wyrzutowej Spadek oporu płucnego Niewielki wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej

Wysiłkowe nadciśnienie płucne u pacjentki z SSc

2013 Jul 4

Perfuzyjna scyntygrafia płuc PAH: Prawidłowa Subsegmentalneubytki perfuzji CTEPH: Segmentalne ubytki perfuzji

Ustalenie przyczyny nadciśnienia płucnego Czułość 90-100%, specyficzność 94-100% w wykluczaniu CTEPH

Ustalenie przyczyny nadciśnienia płucnego Tomografia komputerowa HRCT ocena miąższu płuc (choroby śródmiąższowe, rozedma) Angio CT - ocena łożyska płucnego

Potwierdzenie rozpoznania i ustalenie mechanizmu nadciśnienia płucnego Cewnikowanie prawego serca Wymagane do potwierdzenia PAH i CTEPH Przydatne w ocenie zaburzeń hemodynamicznych Ocena reaktywności naczyń płucnych u chorych z ipah Powikłania 1.1%, śmiertelność 0.055%

Ocena reaktywności naczyń płucnych Oceniana w czasie pierwszego cewnikowania serca Tlenek azotu wziewnie, prostacyklina iv lub adenozyna iv lub iloprost wziewnie Zmniejszenie średniego PAP > 10 mmhg oraz średnie PAP < 40 mmhg Rzut serca zwiększony lub bez zmian Tylko ok. 10% pts z PAH dodatni test

PAH ocena rokowania

Żylne nadciśnienie płucne

Żylne PH - zalecenia

CTEPH zalecenia

CTEPH - zalecenia

Ocena ciężkości choroby i rokowania 6 lat 2.5 roku 6 m-cy

Ocena rokowania

Parametry prognostyczne Echokardiografia Cewnikowanie Biochemia Wysięk osierdziowy Pole RA Wskaźnik ekscentryczności LV Indeks Tei dla RV TAPSE SO2 w RA RAP CO PVR PAP słabo BNP i NT-proBNP (koreluje z dysfunkcją RV) troponiny Kwas moczowy

6MWT w ocenie wysiłkowej Łatwy do wykonania Powtarzalny Dobrze wystandaryzowany Parametry niekorzystne prognostycznie dystans < 332 m lub < 250 m desaturacja > 10 %

Postępowanie niefarmakologiczne Wskazany wysiłek fizyczny limitowany objawami PAH przeciwwskazanie do ciąży śmiertelność 30-50% Dla pacjentów w III i IV klasie WHO wskazana suplementacja tlenu podczas lotów samolotem i przebywania na wysokości > 1500-2000 m. Wsparcie psychologiczne Unikanie infekcji szczepienia Znieczulenie zewnątrzoponowe preferowane

Zalecenia dotyczące postępowania w żylnym PH Zalecenie Optymalne leczenie podstawowej choroby serca Chorych z nieproporcjonalnie wysokim PH należy włączać do RCT oceniających swoiste leki stosowane w PH Zwiększone ciśnienie napełniania LV można szacować w echo Potwierdzenie rozpoznania PH w przebiegu chorób lewego serca może wymagać inwazyjnych pomiarów PCWP i EdLV Klasa Poziom I C IIa C IIb C IIb C

Zalecenia dotyczące postępowania w żylnym PH Zalecenie Klasa Poziom RHC można rozważyć u chorych ze zmianami w badaniu echokardiograficznym wskazującymi na ciężkie PH w przebiegu choroby lewego serca Stosowanie farmakoterapii swoistej dla PAH nie jest zalecane u pacjentów z PH w przebiegu chorób lewego serca IIb C III C

Zalecenia dotyczące PAH w przebiegu chorób tkanki łącznej Zalecenie Klasa Poziom Zaleca się taki sam algorytm diagnostyczny jak I A w IPAH U pacjentów z chorobą z kręgu sklerodermii zaleca się wykonanie przesiewowego echo I B U chorych z innymi CTD, u których występują objawy zaleca się przesiewowe echo I C RHC jest wskazane we wszystkich przypadkach podejrzenia PAH I C Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy rozważyć IIa C indywidualnie

Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z PH w przebiegu CTEPH Zalecenie Klasa Poziom Rozpoznanie CTEPH ustala się na podstawie obecności przedwłośniczkowego PH (mpap 25 mmhg, PCWP 15 mmhg, PVR > 2 j Wooda) u chorych z licznymi przewlekłymi/zorganizowanymi zawężającymi skrzeplinami/zatorami w sprężystych tętnicach płucnych I C U chorych z CTEPH wskazane jest leczenie przeciwzakrzepowe przez całe życie I C

Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z PH w przebiegu CTEPH Zalecenie Klasa Poziom Chirurgiczna endarterektomia jest zalecanym sposobem leczenia chorych z CTEPH Chorych należy przekazywać do ośrodka z I C odpowiednim doświadczeniem w chirurgicznej endarterektomii płucnej Chorych należy kwalifikować do operacji na podstawie rozległości i umiejscowienia IIa C IIa C skrzeplin, stopnia PH i chorób współistniejących Farmakoterpia swoista dla PAH może być wskazana u wybranych chorych z CTEPH nie IIb C będących kandydatami do operacji.

Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z PH w przebiegu chorób płuc Zalecenie Zaleca się echo jako badanie przesiewowe Zaleca się RHC w celu postawienia ostatecznego rozpoznania PH Zaleca się optymalne leczenie choroby podstawowej, w tym długotrwałą tlenoterapię u pacjentów z przewlekłą hipoksemią Pacjentów z nieproporcjonalnie wysokim PH należy włączać do RCT, w których ocenia się leki swoiste dla PAH Nie zaleca się leków swoistych dla PAH Klasa Poziom I I I C C C IIa C III C

Zalecenia dotyczące cewnikowania Zalecenie prawego serca RHC jest wskazane u wszystkich chorych z PAH w celu potwierdzenia rozpoznania, oceny ciężkości i możliwości swoistej farmakoterapii Należy wykonać RHC w celu potwierdzenia skuteczności swoistej farmakoterapii PAH Należy wykonać RHC dla potwierdzenia pogorszenia klinicznego oraz wyjściowo dla oceny efektu intensyfikacji leczenia i/lub terapii złożonej Klasa Poziom I C IIa C IIa C

PAH związane z nadciśnieniem wrotnym 2-6 % u osób z zaawansowaną marskością Ryzyko rozwoju PAH wzrasta z czasem trwania nadciśnienia wrotnego Marskość bez nadciśnienia wrotnego nie powoduje PAH

Epidemiologia nadciśnienia płucnego IPAH: ok 50% chorych z PAH APAH 15.3% choroby tkanki łącznej 11.3% wady wrodzone serca 10.4% nadciśnienie wrotne 6.2% HIV

Echokardiografia wysiłkowa w diagnostyce PH

Dysfunkcja skurczowa jako przyczyna PH

Wada serca jako przyczyna PH

Najczęstsze przyczyny PH

EKG Badania dodatkowe w diagnostyce nadciśnienia płucnego

228 pacjentów z SSc 86 pts mpap 21-24 mmhg 142 pts mpap 20 mmhg Kolejne RHC 38 pts Kolejne RHC 38 pts PAH 16 pts PAH 7 pts HR 3.7, 95% CI 1.7-8.0, p <0.001