BIAŁA KSIĘGA ELEKTROTERAPII SERCA W POLSCE

BIAŁA KSIĘGA ELEKTROTERAPII SERCA W POLSCE Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2016

O leczeniu zaburzeń rytmu serca w chwili obecnej w Polsce mówi się bardzo mało, a jest to jeden z najważniejszych elementów leczenia większości poważnych schorzeń serca. Świadomość wynikająca z zagrożenia zawałem serca jest powszechna. Dlatego dzięki świadomości pacjentów, ale również zrozumieniu znaczenia tego schorzenia przez decydentów, do tej chwili leczenie zawału serca było bardzo efektywne. Coraz lepiej też leczyliśmy inne ostre stany kardiologicznego zagrożenia życia. Ale odległe wyniki leczenia pacjenta, który został uratowany, a jego serce nie jest już całkiem zdrowe, zależą w dużej mierze od zastosowania procedur medycznych nazywanych ogólnie elektroterapią. Zabiegi elektroterapii prowadzone są z dobrymi wynikami zarówno w mniejszych ośrodkach kardiologicznych, jak i w dużych specjalistycznych ośrodkach elektrofizjologicznych, z reguły będących ośrodkami klinicznymi. Podkreślić jednak należy, że procedury złożone wykonywane są w absolutnej większości w dużych szpitalach klinicznych (na potrzeby niniejszego opracowania nazywanych referencyjnymi, choć w obecnym systemie opieki zdrowotnej nie rozróżnia się referencyjności ośrodków i nie ma ona wpływu na poziom finansowania). Dotyczy to zwłaszcza implantacji urządzeń resynchronizujących oraz złożonych ablacji (mowa o tym poniżej) oraz leczenia chorych w ciężkim stanie klinicznym. Uśrednianie kosztów na potrzeby taryfikacji świadczeń prowadzi w takiej sytuacji do nieadekwatnej negatywnej preferencji ośrodków specjalistycznych. Przedstawione dane kosztowe oparte są o dane ośrodków referencyjnych (Instytut Kardiologii w Warszawie, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu) oraz o uśrednione dane ankiety ASN, obejmującej w większości mniejsze ośrodki monoprofilowe. Dane dotyczące liczby procedur wykonanych w Polsce pochodzą z oficjalnego raportu Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiologii na rok 2015. Dane europejskie pochodzą z raportu EHRA WHITE BOOK 2015.

Elektroterapia serca obejmuje dwa duże działy w obrębie kardiologii: 1. Implantacja urządzeń wszczepialnych i nadzór nad pacjentami w okresie pozabiegowym 2. Zabiegi usuwania arytmii ablacje 1. Implantacja urządzeń wszczepialnych Obejmuje kilka różnych rodzajów urządzeń, wszczepianych zależnie od rodzaju choroby pacjenta. Należą do nich: stymulatory serca (rozruszniki), wszczepialne automatyczne defibrylatory-kardiowertery oraz tzw. urządzenia resynchronizujące.

1.1. Stymulator serca (rozrusznik) to małe urządzenie wszczepiane pod skórę chorego w okolicy podobojczykowej (lub nieco poniżej obojczyka). Poprzez układ żylny implantuje się do serca elektrody (jedną lub dwie, w zależności od rodzaju choroby) łączące stymulator z sercem. Pozwalają one zarówno na odbieranie bodźców elektrycznych serca, jak i wysyłanie pobudzeń przez rozrusznik. Komputer umieszczony w rozruszniku ma jeden, najważniejszy cel w momencie, w którym nie ma własnej akcji serca powinien uruchomić stymulację. W ten sposób pacjent, którego serce przestaje bić, jest każdorazowo ratowany przez urządzenie. Jest wielu pacjentów, których rytm serca jest w 100% zależny od działania urządzenia! Efektywność zabiegu jest bliska 100%, jednak jakość życia pacjenta w znacznym stopniu jest zależna od długoterminowej opieki pozabiegowej i zaawansowania technologicznego wszczepionego urządzenia. Czas żywotności baterii wynosi ok. 10 lat, po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia Kontroli Stymulatorów) Zalety urządzeń nowszych generacji (a więc niestety droższych) Oczywiście im urządzenie bardziej zaawansowane, tym jego wewnętrzny komputer lepszy może również rejestrować inne rodzaje arytmii, rozróżniać stan czuwania i wysiłku pacjenta i dopasowywać do tego częstość stymulacji (jeśli śpimy, akcja serca powinna być wolniejsza, w trakcie wysiłku w zależności od jego natężenia niekiedy bardzo szybka). Nowszego rodzaju urządzenia pozwalają również na wykonanie u pacjenta badania rezonansu magnetycznego (np. w przypadku problemów ortopedycznych). Starszej generacji urządzenia w praktyce to uniemożliwiają (w silnym polu magnetycznym mogą się uszkodzić, zmienić program stymulacji, a nawet wywołać groźną dla życia arytmię).

Wskazania Wskazania do wszczepiania stymulatora serca dotyczą głównie chorych, u których wolna akcja serca powoduje dolegliwości. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) implantacja w takiej sytuacji jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń. Obejmuje to zarówno pacjentów, u których zabieg może poprawić komfort życia (ochrona przed zasłabnięciami), jak i chorych, u których w sposób bezpośredni ratuje życie. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Implantacja stymulatora serca w Polsce W chwili obecnej w Polsce jest 145 ośrodków kardiologicznych, w których wykonuje się zabiegi wszczepienia stymulatora serca, zarówno w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i w mniejszych oddziałach kardiologii. Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy przedstawia Tabela 1. Tabela 1. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów na 1 mln populacji Polska Czechy Niemcy Francja 28740 9447 93520 67000 743 891 1156 1029 Czas oczekiwania wynosi od implantacji natychmiastowej do około 20 tygodni.

Finansowanie Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ. Procedura E31 (implantacja/wymiana stymulatora jednojamowego) są wycenione na 120 pkt, to oznacza płatność dla szpitala maksymalnie 6240 zł, E32 (implantacja/ wymiana stymulatora dwujamowego) 149 pkt 7748 zł. Zabezpiecza to wyłącznie koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem. Niestety, nierzadko istnieje konieczność wykonania przed zabiegiem lub po nim badań dodatkowych (jak: koronarografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny serca to ważne bo u części chorych, u których zastosujemy starszej generacji rozrusznik po zabiegu, badania nie będzie można już nigdy wykonać), które sprawiają, że procedura jest dla szpitala deficytowa. Również wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu pacjenta w szpitalu powodują, że procedura także staje się dla szpitala deficytowa. Dane finansowe przedstawia Tabela 2 oraz Tabela 3. Tabela 2. Aktualna płatność NFZ E31 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Implantacja jednojamowego 6240 zł 9931 zł -3691 zł stymulatora Tabela 3. Aktualna płatność NFZ E32 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Implantacja dwujamowego 7728 zł 13528 zł -5780 zł stymulatora

Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego wyposażenia. Płatnik nie wymaga obecnie, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Poza wymienionymi wcześniej zaletami komputerów sterujących rozrusznikiem serca (istotnie większych w urządzeniach nowych generacji) wprowadzane są w chwili obecnej w Europie całkowicie nowe rozwiązania technologiczne. 1. Stymulator bezelektrodowy Najsłabszym ogniwem obecnie stosowanych stymulatorów serca są elektrody. Jest to bowiem wyrafinowany, ale jednak tylko przewód elektryczny w silikonowej osłonce izolującej. Może on ulec uszkodzeniu (złamaniu), jest podatny na infekcje (w efekcie gromadzi na sobie zlepy bakteryjne, mogące prowadzić do zapalenia serca). Każdorazowo problem dotyczący elektrody zmusza do jej usunięcia i implantacji nowej jest to zabieg wysokiego ryzyka, możliwy do wykonania wyłącznie z nadzorem kardiochirurgicznym. Rozwiązaniem powyższych problemów stała się możliwość zastosowania stymulatorów bezelektrodowych elektrodą jest w tym wypadku sam stymulator. Ze względu na jego małe rozmiary, wszczepiany jest w całości do serca. Jak wynika z obecnych doświadczeń, ryzyko infekcji urządzenia jest w tym wypadku minimalne, a zabieg ma porównywalny profil bezpieczeństwa i skuteczności jak implantacje wykonywane dotychczas. Z uwagi na najnowocześniejszą technologię, koszt urządzenia jest obecnie jeszcze bardzo wysoki i istotnie przekracza 20 000 zł. Nie ma możliwości rozliczenia takiego zabiegu wg Katalogu NFZ, rozliczenia można dokonać wyłącznie indywidualnie po ewentualnym uzyskaniu zgody płatnika. W Polsce dotychczas implantowano nieco ponad 20 urządzeń w trzech ośrodkach (Zabrze, Poznań, Rzeszów), w tym skutecznie i bezpiecznie zarówno najmłodszemu (13 lat), jak i najstarszemu (101 lat) pacjentowi na świecie (ośrodek w Zabrzu). Wydaje się, że nowy rodzaj stymulatorów całkowicie wyprze za kilka lat stymulatory elektrodowe. Obecnie ograniczeniem (zwłaszcza w Polsce) jest jego cena. Stymulator można stosować

ponadto tylko u chorych wymagających stymulacji wyłącznie tzw. jednojamowej, czyli tylko komór serca. 2. Telemonitoring stymulatorów serca omówiony oddzielnie poniżej Podsumowanie Można uznać, że zarówno dostępność, jak i stosunkowo krótki czas oczekiwania na zabieg powodują, że w zakresie leczenia zbyt wolnej akcji serca polscy pacjenci są zabezpieczeni prawidłowo. Finansowanie jest na poziomie granicznym, nie uwzględnia zdarzeń niekorzystnych, konieczności przeprowadzenia badan dodatkowych oraz możliwości zastosowania nowych technologii. Analiza kosztowa uwzględniająca zdarzenia niekorzystne wykazuje istotne niedoszacowanie procedury.

1.2. Defibrylator/kardiowerter (właściwie automatyczny wszczepialny defibrylator/kardiowerter, ICD ang. implantable cardioverterdefibrillator) Defibrylator/kardiowerter to urządzenie ok. dwukrotnie większe od stymulatora (musi mieć wbudowaną większą baterię) wszczepiane podobnie, a więc pod skórę chorego w okolicy podobojczykowej. Również w przypadku tego urządzenia poprzez układ żylny implantuje się do serca elektrody (jedną lub dwie, w zależności od rodzaju choroby) łączące stymulator z sercem. Analogicznie pozwalają one zarówno na odbieranie bodźców elektrycznych serca, jak i wysyłanie pobudzeń przez ICD. Komputer umieszczony w defibrylatorze jest znacznie bardziej zaawansowany. ICD musi prawidłowo rozpoznać arytmię prowadzącą do bardzo szybkiego bicia serca (częstoskurcz komorowy) lub chaos elektryczny w komorach, prowadzący do całkowitego ustania ich akcji (migotanie komór), a następnie ją przerwać. Oba rodzaje arytmii to bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Nowoczesne urządzenia próbują (jeśli tak zostaną zaprogramowane) przerwać arytmię delikatnie bardzo szybką stymulacją. Jeśli się to uda, pacjent może nawet nie wiedzieć, że miał epizod arytmii groźnej dla życia. Jeśli jednak taki rodzaj stymulacji jest nieskuteczny, urządzenie wysyła strzał prądowy wysokoenergetyczne wyładowanie przerywające arytmię (tzw. kardiowersja lub defibrylacja). Każdy ICD może pełnić również rolę zwykłego stymulatora serca. Efektywność zabiegu jest podobna do implantacji stymulatora serca i bliska 100%. Jakość życia pacjenta jest jednak w znacznie większym stopniu zależna od długoterminowej opieki pozabiegowej oraz w znacznie większym stopniu, niż w przypadku stymulatora serca, od jakości (czyli zaawansowania technologicznego) wszczepionego urządzenia Czas życia baterii wynosi ok. 8 lat, po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe, korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia Kontroli Stymulatorów).

Zalety urządzeń nowszych generacji (a więc niestety droższych) Podstawą prawidłowego działania ICD jest odróżnianie arytmii groźnych dla życia od szybkiej akcji serca w przebiegu np. zdenerwowania lub zmęczenia oraz arytmii niegroźnych, jak np. migotanie przedsionków lub częstoskurcz nadkomorowy. Nieprawidłowe różnicowanie może prowadzić do wysyłania niepotrzebnych (czyli nieadekwatnych) strzałów prądowych. Interwencje takie wysyłane niepotrzebnie przez urządzenie są nie tylko bardzo bolesne dla chorego, ale również mamy dowody naukowe na to, że skracają życie pacjenta poprzez nasilanie niewydolności serca! Są również jedną z najważniejszych przyczyn depresji pacjentów (i tak w tej populacji chorych występującej niezwykle często i co ważne, wg licznych opracowań naukowych niekorzystnie wpływających również na długość życia chorych!) Nowsze generacje urządzeń mają wiele dodatkowych algorytmów, zwiększających skuteczność prawidłowego rozpoznawania groźnych arytmii. Analizują m.in.: - gwałtowność powstania arytmii arytmie groźne powstają nagle; - morfologię zapisu akcji serca (analogicznie do zwykłego zapisu EKG, tylko odbieranego przez elektrody z wnętrza serca) arytmie groźne mają inny wygląd zapisu niż nawet bardzo szybka, ale prawidłowa akcja serca; - możliwość porównania częstości rytmu przedsionków i komór serca w przypadku arytmii groźnych dla życia najczęściej dochodzi do nagłego rozkojarzenia elektrycznej funkcji tych części serca. Nowoczesnych algorytmów różnicowania arytmii w urządzeniach nowych generacji jest więcej i mają bardziej złożone mechanizmy analizy. Są przez to bezpieczniejsze i skuteczniejsze. Pozwalają również na skuteczne rozpoznawanie arytmii mniej groźnych dla serca np. migotania przedsionków, które nie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, ale może doprowadzić do udaru mózgu, jeżeli o tej arytmii nie wiemy i nie stosujemy odpowiedniego leczenia.

Mogą pozwolić również na wykrywanie zaostrzenia niewydolności serca poprzez ciągłą analizę impedancji klatki piersiowej i to zanim chory zacznie odczuwać duszność. Nowoczesne urządzenia pozwalają także na wykonanie badania rezonansu magnetycznego całego ciała pacjenta z implantowanym defibrylatorem. Wskazania Wskazania do wszczepiania ICD dotyczą dwóch grup pacjentów: 1. Chorzy, u których doszło do wystąpienia arytmii komorowej groźnej dla życia W tej grupie chorych ryzyko nawrotu takiej arytmii jest bardzo duże, bez względu na to czy i jak bardzo serce pacjenta jest uszkodzone. Obejmuje to również chorych z wrodzonymi zaburzeniami elektrycznymi serca, z sercem bez innych schorzeń. 2. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego i kurczliwość lewej komory jest znacznie zmniejszona (< 35%) U tych chorych ryzyko wystąpienia arytmii jest na tyle duże, a śmiertelność związana z arytmią tak wysoka, że należy implantować urządzenie przed pierwszym jej epizodem. W obu grupach chorych, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, implantacja jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Zgodnie z wynikami dużych badań klinicznych ICD istotnie przedłuża życie chorych objętych wskazaniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Implantacje ICD w Polsce W chwili obecnej w Polsce są 122 ośrodki kardiologiczne w których wykonuje się zabiegi wszczepienia defibrylatora/kardiowertera serca, zarówno w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i w mniejszych oddziałach kardiologii. W tym wypadku jednak większość zabiegów (powyżej 70%) wykonywanych jest w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych kardiologii. Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy są zamieszczone w Tabeli 4. Tabela 4. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Niemcy Francja 8399 2138 27241 13729 219 201 337 223 Finansowanie Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ procedura E34. Zabezpieczyć to powinno koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem. Pozwala na wykorzystywanie w praktyce klinicznej średniej klasy urządzeń, posiadających rozbudowane algorytmy diagnozowania arytmii. Urządzenia najnowszych generacji, z uwagi na wysoką cenę, są w Polsce stosowane bardzo rzadko, w wielu szpitalach nie są stosowane w ogóle. Wg propozycji AOTM zakładane jest zmniejszenie finansowania tej procedury o ok. 6700 zł. A wg najnowszej propozycji Prezesa NFZ zakłada się zmniejszenie finansowania o ok. 4000 zł. Biorąc pod uwagę, że oszczędności przy tego rodzaju zabiegu można realnie przeprowadzić jedynie poprzez zakup wyłącznie najtańszych urządzeń, a więc defibrylatorów najstarszych generacji o ograniczonych funkcjach diagnostycznych i terapeutycznych, należy przewidywać istotne pogorszenie jakości leczenia.

Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa i istotny wzrost liczby chorych z niewydolnością serca, należy przewidywać również wzrost konieczności przeprowadzania badań dodatkowych lub zabiegów związanych z implantacją ICD. Przeprowadzenie omawianej zmiany wyceny procedur prowadzić będzie do deficytu związanego z procedurą, a w konsekwencji ograniczenia dostępności dla pacjentów. W szczególny sposób dotknie to ośrodki wysokospecjalistyczne kliniczne, o potencjalnie najwyższej referencyjności. Leczą one, w tym przejmują z ośrodków mniejszych, chorych z największym zaawansowaniem choroby podstawowej, licznymi schorzeniami dodatkowymi i powikłaniami. Chorzy ci wymagają większej liczby badań dodatkowych, ryzyko okołozabiegowe jest istotnie wyższe, a czas hospitalizacji dłuższy. Wpływa to na istotnie większe koszty leczenia, w ogóle nieuwzględniane w propozycjach zakładających zmniejszenie wyceny procedur. Każdorazowo wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu pacjenta w szpitalu powoduje, że procedura staje się dla szpitala deficytowa. Dane kosztowo-finansowe dla ośrodków referencyjnych przedstawia Tabela 5. Tabela 5. Obecne finansowanie NFZ E34 Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera 26624 zł 31569 zł -4945 zł 19924 zł -11645 zł 23244 zł -8325 zł

Dane kosztowo-finansowe-szacunkowe dla ośrodków niereferencyjnych Tabela 6. Tabela 6. Obecne finansowanie NFZ E34 Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera 26624 zł 22404 zł + 4220 zł 19924 zł - 2480 zł 23244 zł + 840 zł Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego wyposażenia. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Defibrylator/kardiowerter podskórny, S-ICD ang. subcutaneous cardioverterdefibrillator W przypadku ICD, podobnie jak w stymulatorze serca, najsłabszym ogniwem są elektrody. Jej uszkodzenie ma jeszcze poważniejsze dla chorego konsekwencje ryzyko nieadekwatnych strzałów prądowych lub całkowity brak interwencji w przypadku arytmii. Infekcje są częstsze niż w przypadku stymulatora serca. Wynika to z gorszego stanu ogólnego chorych (zaawansowana niewydolność serca to także osłabiona odporność ogólna). Usunięcie elektrody ICD, z uwagi na jej budowę (obecny coil defibrylujący mogący przyrosnąć do ścian żyły lub do serca) może być przeprowadzone wyłącznie w najbardziej

wyspecjalizowanych ośrodkach elektroterapii na sali hybrydowej kardiologiczno/kardiochirurgicznej. Infekcja elektrody i serca (tzw. infekcyjne zapalenie wsierdzia) jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Rozwiązaniem powyższych problemów stała się możliwość zastosowania defibrylatora, który nie ma elektrod umieszczonych w sercu pacjenta. Urządzenie jest duże, umieszcza się je na tylno-bocznej ścianie klatki piersiowej, pod skórą. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Jedyna elektroda jest przeprowadzona bezpośrednio pod skórą w okolice mostka. Urządzenie w chwili obecnej można stosować u chorych, którzy nie wymagają stymulacji serca. Koszt urządzenia jest wysoki (przekracza 80 000 zł). Nie ma możliwości rozliczenia takiego zabiegu wg Katalogu NFZ, rozliczenia można dokonać wyłącznie indywidualnie po ew. uzyskaniu zgody płatnika (co nie jest korzystne finansowo dla szpitala). W Polsce dotychczas implantowano tylko ok. 15 urządzeń, pomimo ich dostępności w Europie od kilku lat.

1.3. Defibrylator/kardiowerter resynchronizujący (właściwie automatyczny wszczepialny defibrylator/kardiowerter resynchronizujący), CRT-D ang. cardiac resynchronization therapy - with defibrillator Urządzenie łączy funkcje defibrylatora/kardiowertera (przerywa arytmie groźne dla życia) oraz specjalistycznego stymulatora obu komór serca (poprawia wydolność chorych z uszkodzonym sercem). Ma wielkość typowego defibrylatora. W odróżnieniu od niego, ma jednak trzy elektrody. Dwie z nich służą do oddzielnej stymulacji prawej i lewej komory, jedna do stymulacji przedsionków serca. Komputer umieszczony w CRT-D musi więc nie tylko prawidłowo analizować obecność arytmii groźnych dla życia (opisane w dziale 1.2.), ale również sterować stymulacją trzech różnych jam serca. Efektywność zabiegu powinna wynosić ponad 90% i jest uzależniona od doświadczenia zespołu implantującego oraz dostępu do sprzętu, który musi być dobierany indywidualnie dla chorego podczas zabiegu. Jakość życia pacjenta jest jednak w znacznie większym stopniu zależna od jakości implantacji, długoterminowej opieki pozabiegowej oraz zaawansowania technologicznego wszczepionego urządzenia. Czas żywotności baterii wynosi ok. 6-7 lat, po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia Kontroli Stymulatorów). Zalety urządzeń nowszych generacji (a więc niestety droższych) Zalety bardziej zaawansowanych komputerów sterujących są analogiczne jak w przypadku zwykłych defibrylatorów/kardiowerterów. Nowe generacje CRT-D mogą mieć dodatkowe zalety dotyczące rodzaju stosowanej stymulacji komór. Stymulacja lewej komory odbywa się w przypadku tych urządzeń poprzez założenie elektrody do żyły serca biegnącej w tylno-bocznym obszarze serca. Stymulacja z innego regonu, z innej żyły nie da choremu korzyści. Z powodu odmienności anatomicznych uzyskanie

prawidłowej stymulacji może być niemożliwe przy zastosowaniu elektrod standardowych. Rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie nowszych (choć dostępnych na rynku europejskim od lat) rozwiązań technologicznych: - elektrod wielopolowych (z urządzeniem przeznaczonym do współpracy z nimi), pozwalają one na stymulację lewej komory z różnych regionów bez zmiany położenia elektrody w żyle. Można w ten sposób uniknąć męczącej chorego stymulacji przepony lub uzyskać stabilną pozycję elektrody z efektywną stymulacją w położeniu nieosiągalnym dla elektrod standardowych; - elektrod do lewej komory posiadających mechanizm stabilnej fiksacji w żyle (standardowe elektrody utrzymują pozycję wyłącznie w oparciu o nadany im kształt, nowe elektrody posiadają możliwość bezpiecznego przymocowania do ściany żyły, a więc uzyskania położenia absolutnie stabilnego nawet w dużym naczyniu. Wskazania Wskazania do wszczepiania CRT-D dotyczą dwóch grup pacjentów: 3. Chorzy, u których stwierdzane jest istotne uszkodzenie serca oraz występują cechy asynchronicznej pracy komór Uszkodzenie serca jest określane w metodach obrazowych, najczęściej ultrasonografii (kurczliwość lewej komory < 35%). Asynchronia skurczu komór jest określana na podstawie standardowego zapisu EKG (tzw. cechy bloku lewej odnogi pęczka Hisa) 4. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego i kurczliwość lewej komory jest znacznie zmniejszona (< 35%) oraz wymagają stymulacji serca z powodu zbyt wolnej akcji U tych chorych klasyczna stymulacja jednej komory prowadzi do asynchronii skurczu i nasila cechy niewydolności serca.

W obu grupach chorych, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, implantacja jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Zgodnie z wynikami dużych badań klinicznych CRT-D przedłuża życie chorych oraz poprawia ich wydolność. Implantacje CRT-D w Polsce W chwili obecnej w Polsce zabiegi wszczepienia defibrylatora/kardiowertera resynchronizującego wykonywane są w absolutnej większości w dużych, klinicznych ośrodkach wysokospecjalistycznych (powyżej 85%). Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy są zamieszczone w Tabeli 7. Tabela 7. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Francja Włochy 3718 1872 9570 12336 97 176 145 200 Finansowanie Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ procedura E36. Zabezpieczyć to powinno koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem. Pozwala na wykorzystywanie w praktyce klinicznej średniej klasy urządzeń, posiadających rozbudowane algorytmy diagnozowania arytmii. Urządzenia najnowszych generacji, z uwagi na wysoką cenę, są w Polsce stosowane bardzo rzadko, w wielu szpitalach nie są stosowane w ogóle.

Wg propozycji AOTM zakładane jest obniżenie finansowania tej procedury o ok. 12 900 zł. A wg najnowszej propozycji Prezesa NFZ zakłada się zmniejszenie finansowania o 6 500 zł. Biorąc pod uwagę, że podobnie jak w przypadku ICD jedyne praktycznie oszczędności przy tego rodzaju zabiegu można realnie przeprowadzić tylko poprzez zakup wyłącznie najtańszych urządzeń, należy przewidywać istotne pogorszenie jakości leczenia. Brak możliwości stosowania nowych generacji musi przełożyć się na zmniejszenie odsetka skutecznych zabiegów z prawidłową lokalizacją elektrod stymulujących (koszt jednej tylko elektrody lewokomorowej z aktywnym mechanizmem fiksacji w żyle to ok. 6 000 zł!!!). Przewidujemy także, że w przypadku przeprowadzenia omawianej zmiany wyceny procedur niewątpliwie efektem będzie deficyt związany z procedurą z ryzykiem istotnego ograniczenia dostępności dla pacjentów. Dane kosztowo-finansowe dla ośrodków referencyjnych przedstawia Tabela 8. Tabela 8. Obecne finansowanie NFZ E36 Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera resynchronizującego 39988 zł 40732 zł - 744 zł 27067 zł - 13665 zł 33488 zł - 7244 zł

Dane kosztowo-finansowe szacunkowe dla ośrodków niereferencyjnych Tabela 9. Obecne finansowanie NFZ E36 Koszt szacunkowy szpitala niereferencyjnego Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera resynchronizującego 39988 zł 31683 zł + 8305 zł 27067 zł - 4616 zł 33488 zł + 1805 zł Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego wyposażenia. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Telemonitoring może obejmować także nadzór nad pacjentem po implantacji CRT-D i jest opisany poniżej. 1.3. Telemonitoring urządzeń wszczepialnych Każdy pacjent z uszkodzeniem serca musi pozostawać pod nadzorem w ramach poradni kardiologicznej. W sposób szczególny dotyczy to chorych po implantacji urządzeń wszczepialnych. Regularne kontrole urządzenia, obejmujące działanie samego implantu, ale również liczne istotne dane kliniczne zbierane na co dzień przez komputer, mają decydujący wpływ na odległe wyniki leczenia. Kontrole

w Poradni Kardiologicznej są finansowane w ramach kontraktu NFZ. Odbywają się rutynowo do kilku razy w roku. Telemonitoring urządzeń wszczepialnych pozwala natomiast na prowadzenie ciągłego nadzoru nad funkcjami urządzenia, co pozwala na niemal natychmiastową reakcję medyczną w przypadku wystąpienia zdarzeń niekorzystnych. Pacjent zostaje wyposażony w nadajnik, który musi ustawić w miejscu, w którym regularnie przebywa najczęściej jest to sypialnia. Nadajnik codziennie rejestruje dane z wszczepionego urządzenia. Standardowo zaprogramowany wysyła drogą GSM raporty rutynowe co miesiąc (jeśli nie stwierdza zdarzeń niekorzystnych) oraz pilne natychmiast po stwierdzeniu zagrożenia dla chorego. Raporty są automatycznie dostępne w ośrodku monitorującym. Dzięki temu informacja o np. uszkodzeniu elektrody urządzenia lub wystąpieniu arytmii może być odebrana przez ośrodek kardiologiczny z minimalnym opóźnieniem (w przypadku kontroli rutynowej w poradni informacja może być odebrana dopiero po np. kilku miesiącach). W badaniach klinicznych potwierdzono, że stosowanie telemonitoringu ICD i CRT-D może pozwolić na zmniejszenie śmiertelności odległej nawet o 50%. Podobne są wyniki badań prowadzonych w polskich ośrodkach w ośrodku zabrzańskim objęto telemonitoringiem ponad 3000 chorych. Prowadzenie telemonitoringu urządzeń wszczepialnych nie jest refinansowane przez NFZ. Obecnie całkowity koszt prowadzenia tej metody nadzoru nad chorymi ponosi szpital, stąd w porównaniu z innymi krajami europejskimi objętych nadzorem w Polsce jest bardzo mała grupa chorych. Propozycje ekspertów PTK współpracujących z AOTMiT zakładały wprowadzenie do katalogu świadczeń szpitalnych procedury implementacji telemonitoringu (obejmujące koszt zakupu nadajnika i wprowadzenie do systemu danych pacjenta, do sumowania z procedurami implantacji i wymiany urządzenia wszczepialnego), a do katalogu poradni kardiologicznej procedury kontroli zdalnej urządzenia (obejmujące prowadzenie analizy raportów w cyklu 5 dni w tygodniu). Propozycje te nie zostały uwzględnione przez NFZ.

2. Zabiegi usuwania arytmii ablacje Zabieg ablacji polega na odnalezieniu w sercu tej części, która w wyniku uwarunkowań genetycznych lub przebytego procesu chorobowego generuje zaburzenia rytmu. Po zlokalizowaniu takiego fragmentu tkanek wykonuje się w tym miejscu aplikację prądu lub niskiej temperatury. Unieczynniony w ten sposób obszar przestaje indukować zaburzenia rytmu. W przypadku prostszych arytmii, do prawidłowej identyfikacji źródła zaburzeń rytmu wystarcza analiza zapisów aktywności elektrycznej serca uzyskiwanych z elektrod umieszczonych w różnych miejscach serca. Z reguły stosuje się jedną do trzech elektrod diagnostycznych. Zabieg wykonywany tą metodą to ablacja klasyczna. W przypadku arytmii bardziej złożonych, o mniej przewidywalnym miejscu pochodzenia, konieczne jest wykorzystanie tzw. systemów 3D. Pozwalają one na stworzenie trójwymiarowej mapy jamy serca, odwzorowującej anatomię i mechanizm powstawania arytmii. Zabiegi z wykorzystaniem systemów 3D (ablacje 3D) wymagają użycia specjalnych systemów komputerowych. 2.1. Ablacja klasyczna Zabiegi ablacji klasycznej przeprowadza się w specjalistycznie wyposażonych salach zabiegowych. Wyposażenie obejmuje stół zabiegowy z lampą rentgenowską oraz system elektrofizjologiczny pozwalający na rejestrację wielokanałowego ekg z zapisami wewnątrzsercowymi (z reguły ponad 128 kanałów!) i umożliwiający prezentację ich na monitorach zarówno dla operatora, jak i elektrofizjologa obsługującego systemy. Konieczne jest także użycie generatora prądu ablacyjnego, pomp chłodzących elektrodę ablacyjną lub generatora niskiej temperatury (krio-konsola). Zabieg w znieczuleniu miejscowym prowadzi dwóch kardiologów oraz osoby personelu średniego (pielęgniarki, technik rtg).

Skuteczność zabiegu w każdym rodzaju arytmii wynosi powyżej 90%. Efektywność leczenia farmakologicznego jest istotnie niższa, bez względu na rodzaj zastosowanego preparatu nie przekracza 50%. Skuteczność zabiegu jest uzależniona od doświadczenia zespołu lekarskiego. Wskazania Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do zabiegu kwalifikowani są chorzy z częstoskurczami nadkomorowymi, typowym trzepotaniem przedsionków (najczęstsza postać tej arytmii) czy z pojedynczymi skurczami dodatkowymi (te wykonuje się tą techniką coraz rzadziej, gdyż użycie systemu 3D skraca zabieg i pozwala na znaczne zmniejszenie ekspozycji pacjenta i personelu na promieniowanie rentgenowskie). U wszystkich chorych, u których stwierdzono tego typu arytmie, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zabieg ablacji jest wskazany w najwyższej klasie zaleceń. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Zastosowanie ablacji w objętej wskazaniami grupie chorych istotnie poprawia jakość życia, a w wybranych grupach chorych (zespół preekscytacji przy współistnieniu migotania przedsionków) ablacja jest zabiegiem ratującym życie. Ablacja klasyczna w Polsce W Polsce zabiegi ablacji klasycznej wykonywane są w 85 ośrodkach zarówno dużych klinicznych ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i mniejszych ośrodkach kardiologicznych. Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy są zamieszczone w Tabeli 9.

Tabela 9. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Niemcy Francja 10922 5855 33420 33300 284 550 413 503 Czas oczekiwania w różnych ośrodkach wynosi od kilku tygodni do ponad 3 lat. Najdłuższy czas oczekiwania dotyczy ośrodków klinicznych wysokospecjalistycznych. Liczba zabiegów jest ograniczona zarówno przez limity w zakresie finansowania procedur, jak i liczbę operatorów (zbyt mała liczba zabiegów wykonywanych w poszczególnych ośrodkach nie pozwala na szerokie kształcenie nowych operatorów, uważa się bowiem, że dla utrzymania umiejętności konieczne jest wykonywanie minimum 100 zabiegów rocznie). Finansowanie Procedury ablacji klasycznej finansowane są z katalogu NFZ. Zabezpieczyć to ma wyłącznie koszt wykonania procedury. Wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu pacjenta w szpitalu powodują, że procedura staje się dla szpitala deficytowa. W Tabeli 10. przedstawiono dane kosztowo-finansowe dla ośrodków referencyjnych. Tabela 10. Aktualna płatność NFZ E43 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja klasyczna 15600 zł 16273 zł - 673 zł

Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Z uwagi na wysoką skuteczność zabiegów prowadzonych w doświadczonych ośrodkach nie ma konieczności rozwijania nowych technologii istotnie zwiększających koszty zabiegowe. Podsumowanie Zabiegi ablacji klasycznej są obecnie umiarkowanie dostępne dla polskich pacjentów. Ośrodki o najwyższym doświadczeniu mają też najdłuższy czas oczekiwania. Sądzimy, że bez zwiększenia środków finansowych (przy czym dotyczy to limitów ogółem) nie będzie możliwości zwiększenia liczby zabiegów i szkolenia większej liczby operatorów. 2.2. Ablacja 3D Zabiegi ablacji 3D przeprowadza się w specjalistycznie wyposażonych salach zabiegowych. Wyposażenie obejmuje stół zabiegowy z lampą rentgenowską oraz system elektrofizjologiczny pozwalający na rejestrację wielokanałowego ekg z zapisami wewnątrzsercowymi (min. 128 kanałów!) i umożliwiający prezentację ich na monitorach zarówno dla operatora, jak i elektrofizjologa obsługującego systemy. Niezbędne jest wyposażenie sali zabiegowej w zintegrowany z systemem elektrofizjologicznym system trójwymiarowego mapowania serca (3D). Konieczne jest także użycie generatora prądu ablacyjnego, pomp chłodzących elektrodę ablacyjną lub generatora niskiej temperatury (kriokonsola) analogicznie do zabiegów klasycznych. Zabieg w znieczuleniu miejscowym prowadzi dwóch kardiologów oraz osoby personelu średniego (pielęgniarki, technik rtg). Zabiegi ablacji 3D wykonuje się w dwóch grupach pacjentów:

- w przypadku stwierdzenia arytmii tzw. prostych (jak np. skurcze dodatkowe) W tym wypadku wykorzystuje się małą liczbę elektrod diagnostycznych lub wyłącznie elektrodę ablacyjną. Skuteczność zabiegu wynosi w tym przypadku powyżej 90%. Efektywność leczenia farmakologicznego jest istotnie niższa, bez względu na rodzaj zastosowanego preparatu nie przekracza 50% - w przypadku leczenia tzw. arytmii złożonych. Należą do nich arytmie nadkomorowe (najczęstszą z nich jest migotanie przedsionków) oraz arytmie komorowe (częstoskurcz komorowy, migotanie komór arytmie prowadzące do bezpośredniego zagrożenia życia). Wskazania Arytmie proste Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do zabiegu kwalifikowani są chorzy z objawową arytmią, oporną na leczenie farmakologiczne. Arytmie złożone 1. Migotanie przedsionków Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do zabiegu kwalifikowani są chorzy z objawowym, opornym na leczenie farmakologiczne migotaniem przedsionków. W takim wypadku zabieg ablacji jest wskazany w najwyższej klasie zaleceń. Dodać należy, że skuteczność leczenia farmakologicznego nie przekracza 50% w zapobieganiu nawrotom arytmii. Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego można zaproponować zabieg ablacji jako pierwszą linię leczenia, bez prób farmakoterapii.

Migotanie przedsionków jest najczęściej występującą arytmią w populacji dorosłych. Szacuje się, że w Polsce choruje nawet ponad 800 000 pacjentów. Najgroźniejszym następstwem arytmii może być udar mózgu. Wg analiz klinicznych, udar mózgu występujący z powodu migotania przedsionków wiąże się z wyższą śmiertelnością, a w przypadku przeżycia ostrego okresu, z większym uszkodzeniem mózgu niż w przypadku innych przyczyn. Ablacja jest jedyną dostępną metodą leczenia, mogącą pozwolić na trwałe wyleczenie z arytmii. Zabiegi ablacji migotania przedsionków można prowadzić zarówno przy użyciu systemu 3D (ablacja 3D procedura E41 katalogu NFZ), jak i zestawu do krioablacji balonowej (krioablacja procedura E45). Skuteczność zabiegu (zwłaszcza wykonanego możliwie szybko po rozpoznaniu choroby) może przekraczać 80%. Do osiągnięcia takiego wyniku konieczne może być wykonanie więcej niż jednej sesji zabiegowej. Skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu jest uzależniona od zaawansowania sprzętu oraz w ogromnym stopniu od doświadczenia zespołu zabiegowego. Wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zabiegi takie powinny być wykonywane wyłącznie przez doświadczonego operatora. 2. Częstoskurcz komorowy/migotanie komór Zabiegi ablacji złożonych arytmii komorowych dotyczą głównie chorych z uszkodzonym sercem, u których implantowano wcześniej ICD lub CRTD. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w przypadku wystąpienia takiej arytmii (także przerwane przez implantowane urządzenie) z uwagi na związane z nim bezpośrednie i duże zagrożenie życia chorego wykonanie zabiegu ablacji jest wskazane w najwyższej klasie zaleceń. Zabieg taki należy wykonać już po pierwszym epizodzie arytmii. W przypadku niewykonania ablacji przy nawrocie arytmii (tzw. burza elektryczna), krótkoterminowa śmiertelność chorych przekracza 50%! Zabiegi powinny być przeprowadzane wyłącznie w doświadczonych centrach elektrofizjologii klinicznej.

Skuteczność zabiegu jest uzależniona od stanu chorego oraz rozwoju choroby będącej przyczyną arytmii (rozwój miażdżycy lub kolejny epizod zawał serca tworzy nowe podłoże do wystąpienia arytmii). Pacjent leczony z powodu częstoskurczu komorowego wymaga kompleksowej diagnostyki kardiologicznej obejmującej niemal zawsze ocenę tętnic wieńcowych (koronarografia), ocenę żywotności mięśnia sercowego (rezonans magnetyczny, SPECT), powtarzane badania obrazowe (UKG, RTG) oraz diagnostykę laboratoryjną. Wymaga najintensywniejszej farmakoterapii ze wszystkich grup chorych. Regułą jest również przedłużona hospitalizacja. Dane dotyczące liczby prowadzonych zabiegów przedstawia Tabela 11. Tabela 11. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Niemcy Francja 2169 2297 11697 11000 56 216 145 166 Finansowanie Procedury ablacji 3D zarówno prostej, jak i złożonej (a więc także koszty leczenia) finansowane są z katalogu NFZ wg procedury E41. Zapewnia ona finansowanie kosztów ablacji arytmii prostych. W przypadku ablacji arytmii złożonych obecna wycena nie pokrywa kosztów hospitalizacji związanej z zabiegiem. Dane kosztowo-finansowe przedstawiają poniższe Tabele 12-15:

Tabela 12. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (ogółem) 25948 zł 32364 zł - 6416 zł Tabela 13. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (arytmie proste) 25948 zł 18821 zł + 6416 zł Tabela 14. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (ablacja migotania przedsionków) 25948 zł 31410 zł - 5462 zł Tabela 15. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (ablacja złożonych arytmii komorowych) 25948 zł 32841 zł - 6893 zł

Krioablacja migotania przedsionków jest rozliczana z katalogu NFZ z pozycji E45. Obecna wycena nie pokrywa kosztów hospitalizacji związanej z zabiegiem w przypadku wykorzystania wszystkich elektrod zapewniających optymalną skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów. Dane kosztowo-finansowe przedstawia Tabela 16. Tabela 16. Aktualna płatność NFZ E45 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym (uwzględnia koszt elektrod diagnostycznych) Krioablacja balonowa 23972 zł 31755 zł - 7783 zł Nowe technologie Skuteczność zabiegu ablacji złożonych jest uwarunkowana sprawnym, ale niezwykle dokładnym zbudowaniem trójwymiarowej mapy elektroanatomicznej serca. Można to osiągnąć stosując nowe, ale już szeroko stosowane w Europie technologie: 1. Zntegracja budowanej mapy z obrazem serca uzyskanym w badaniach obrazowych: - tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego wykonanego bezpośrednio przed zabiegiem; - obrazem serca uzyskiwanym przez głowice ultrasonograficzna umieszczoną w sercu pacjenta (echo wewnątrzsercowe); koszt jednorazowej głowicy wynosi od 8 000 do 10 000 złotych. 2. Zastosowanie dodatkowych cewników mapujących. Pozwalają one na zbudowanie bardzo dokładnych map serca w krótkim czasie (w ciągu kilku minut zbierają one nawet ponad 20 000 punktów z wnętrza serca, podczas gdy mapa tworzona standardowo jest tworzona z ok. 100-200

pkt zbieranych w podobnym czasie). Koszt dodatkowego cewnika waha się od 5 000 do 8 000 zł. 3. Cewniki rejestrujące siłę nacisku na ścianę serca w sposób bezpośredni zmniejszają ryzyko powikłań zabiegu. W przypadku krioablacji balonowej wprowadzono do praktyki klinicznej cewniki diagnostyczne, pozwalające kontrolować efekty zabiegu na bieżąco, a więc skracać aplikacje zimna natychmiast po osiągnięciu efektu elektrycznego. Skrócenie aplikacji wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań (zwężenie żył płucnych, uszkodzenie nerwu przeponowego, przetoka między sercem a przełykiem). Opisane technologie w sposób jednoznaczny podnoszą skuteczność zabiegu oraz jego bezpieczeństwo. Warto podkreślić, że mowa tu o zabiegach wykonywanych wyłącznie w dużych specjalistycznych ośrodkach kardiologicznych. Z tej racji ośrodki te, leczące chorych w najpoważniejszym stanie, powinny mieć możliwość zastosowania nowych technologii bez istniejącego obecnie ryzyka zapaści finansowej. Obecna wycena świadczeń nie zapewnia bowiem regularnego stosowania nowych technologii jeśli ma być zachowana racjonalność ekonomiczna procedur. Podkreślić należy, że w wielu krajach zastosowanie dodatkowych technologii (np. elektrod echa wewnątrzsercowego) jest dodatkowo finansowane. Jest to m.in. możliwe w Czechach, w Polsce NFZ nie przewiduje takiej możliwości. Podsumowanie Ewentualne obniżenie wyceny procedury pozwoli na zachowanie racjonalności ekonomicznej wyłącznie ablacji 3D arytmii prostych (ale to arytmie o najmniejszym znaczeniu klinicznym dla chorych!). Ablacje arytmii złożonych, wykonywane praktycznie w klinicznych centrach elektrofizjologii w dużych ośrodkach kardiologicznych staną się głęboko deficytowe. Biorąc pod uwagę fakt, że znaczna część z nich jak ablacje arytmii komorowych to procedury ratujące życie (a mimo to nie finansowane bezlimitowo na wzór OZW) oraz istotnie bardziej efektywne klinicznie (jak

i finansowo dla systemu opieki zdrowotnej) niż jakakolwiek inna forma terapii, propozycje ograniczenia ich finansowania uznajemy za skrajnie niepokojące. Nawet w chwili obecnej stosowanie nowych technologii nie znajduje uzasadnienia ekonomicznego, pomimo jednoznacznych zalet medycznych. Obniżenie finansowania w praktyce może istotnie ograniczyć leczenie arytmii złożonych i całkowicie wyeliminuje nowe technologie, cofając Polskę do poziomu krajów odległych od standardów europejskich. Niezrozumiała jest też zaniżona wycena procedury krioablacji balonowej migotania przedsionków. W praktyce uniemożliwia ona z powodów finansowych regularne stosowanie elektrod diagnostycznych, niezbędnych dla zapewnienia optymalnej skuteczności i bezpieczeństwa zabiegu. Zwraca uwagę fakt, że zabieg ablacji migotania przedsionków, bez względu na rodzaj zastosowanej technologii, wiąże się z podobnymi kosztami. Rozdzielanie kosztowe procedur w oparciu o rodzaj zastosowanej technologii, a nie leczonego schorzenia wydaje się być błędne. Znajduje też to potwierdzenie w wycenach ablacji 3D, nie uwzględniających typu leczonej choroby/arytmii. Czas oczekiwania na ablację migotania przedsionków wynosi zależnie od ośrodka od kilku tygodni do niemal 4 lat! Najdłuższe czasy oczekiwania dotyczą ośrodków najwyższej referencji. Jednak przy tak długim czasie oczekiwania w sposób istotny maleje szansa na skuteczną procedurę! Biorąc pod uwagę fakt, że pacjent ma prawo wyboru ośrodka i lekarza, do którego ma zaufanie i chce mieć wykonany zabieg (pomimo wyboru ośrodków innych z krótszym czasem oczekiwania) uważamy, że płatnik powinien uwzględniać powyższe w określaniu limitów finansowych. Wnioski Elektroterapia serca nie osiągnęła w Polsce poziomu europejskiego. Porównanie zabezpieczenia polskich pacjentów w dostępność do procedur elektroterapii wypada negatywnie nie tylko w porównaniu z krajami tzw. starej Europy, ale również z krajami naszego regionu, jak Czechy. Jedynym wyjątkiem jest zakres implantacji defibrylatorów/kardiowerterów, który w latach 2014-2015 pozwolił na zbliżenie się do średniego poziomu europejskiego.

Przyczynami takiego stanu jest zarówno niedoszacowanie procedur (zwłaszcza złożonych), jak i limitowanie wszystkich zabiegów elektroterapii, pomimo że część z nich jest wykonywana w ramach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. Zapowiadane (kolejne) obniżenie wyceny procedur elektrokardiologii będzie prowadzić do zapaści tej części kardiologii. Należy przy tym pamiętać, że odległe wyniki leczenia ostrych stanów kardiologicznych serca są w decydującej mierze zależne od przeprowadzenia procedur elektroterapii. Biorąc pod uwagę dane z rejestru ACS PL dotyczącego leczenia zawału serca, złe wyniki odległe (niezwykle wysoka śmiertelność w okresie 3 lat po zawale serca) wynikają w dużej mierze z małej dostępności do omawianych zabiegów elektroterapii serca. Pogłębienie deficytu w tej dziedzinie może mieć katastrofalne skutki dla i tak złych efektów leczenia długoterminowego. Postulatami środowiska kardiologów-elektrofizjologów jest w tej chwili kilka niezwykle istotnych dla pacjentów kwestii. Należą do nich: - realna wycena kosztów świadczeń procedur elektrokardiologii, oparta nie tylko o cenę sprzętu, ale również badań dodatkowych, ew. zdarzeń niekorzystnych i niezbędnych procedur dodatkowych; - uwzględnienie w wycenie kosztów ponoszonych przez ośrodki referencyjne; - możliwość sumowania procedur wykonywanych ze wskazań życiowych; - umieszczenie w koszyku świadczeń nowych procedur o udokumentowanym, korzystnym wpływie na wyniki leczenia (stymulator bezelektrodowy, defibrylator podskórny, telemonitoring). Środowisko elektrokardiologów proponuje współpracę w zakresie analizy danych kosztowych i jakościowych procedur. Sekcja Rytmu Serca Polskiego towarzystwa Kardiologicznego prowadzi certyfikację zarówno pracowni zabiegowych, jak i lekarzy wykonujących procedury. Proponujemy również

prowadzenie rejestrów zabiegów elektroterapii w Polsce, uwzględniających wyniki zarówno wczesne, jak i odległe: - rejestr zabiegów i opieki długoterminowej chorych po implantacji ICD i CRTD; - rejestr zabiegów i wyników odległych ablacji złożonych (migotania przedsionków oraz złożonych arytmii komorowych). Propozycje rejestrów są już opracowane przez powołane przez SRS PTK Rady Naukowe i mogą zostać uruchomione we współpracy z Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia, będąc źródłem realnych danych kosztowych i jakościowych dla procedur wykonywanych w Polsce. Deklarowana przez SRS PTK współpraca, jak mamy nadzieję, przyczyni się do poprawienia bezpieczeństwa chorych i zwiększenia dostępności zabiegów o uznanym, korzystnym znaczeniu klinicznym. Oskar Kowalski Przewodniczący Sekcja Rytmu Serca PTK