Kraków, INAR 24 czerwca 2013 r. Paweł Nawara specjalista w zakresie systemów opieki zdrowotn

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kraków, INAR 24 czerwca 2013 r. Paweł Nawara specjalista w zakresie systemów opieki zdrowotn"

Ewa Kot
6 lat temu
Przeglądów:

2 Do roku 2004 r. Kasy Chorych finansowały substancje czynne wg różnorodnych zasad, zależnych od specyfiki województwa. Do połowy roku 2008 r. w katalogu szpitalnym funkcjonowało świadczenie o nazwie farmakoterapia niestandardowa. Od połowy 2008 r. wprowadzono świadczenie za zgodą płatnika, w którym finansowano farmakoterapię, jednak pod warunkiem, że nie stanowiła ona najistotniejszego czynnika kosztowego. W latach jeden z programów terapeutycznych był finansowany w leczeniu szpitalnym na zasadzie sumowania: Leczenie chorego z ciężką sepsą aktywowanym białkiem C (katalog 1c). Od roku 2009 r. (wprowadzenie koszyków świadczeń gwarantowanych ) świadczenie za zgodą płatnika zmieniono na rozliczenie za zgodą płatnika. Finansowanie farmakoterapii w tym rozliczeniu nie jest możliwe. W roku 2011 r. wprowadzono czwartą kategorię dostępności refundacyjnej.

3 Katalogi w leczeniu szpitalnym: 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k 1l 1m 1a X X? X? X 1b X X? X X 1c??? 1d 1e X X???? X 1f??????? 1g X X?? X 1h??? 1i??? 1j???? 1k X X X? X??? 1l 1m można sumować istnieją wyłączenia X nie można sumować? sumowanie problematyczne ale nie niemożliwe

4 Najprostszy schemat rozliczeniowy program leczenia astmy IgE zależnej Diagnostyka wstępna finansowana w ramach AOS Świadczenie kompleksowe 3-go typu (Ige) 180,00 zł Świadczenie specjalistyczne 3-go typu (spirometria) 130,00 zł Obserwacja pacjenta z kwalifikacją - JGP JGP D ,00 zł P ,00 zł Włączenie do programu Zał. 1k Amb. 102,00 zł, Hosp. 468,00 zł / 520,00 zł, Ryczałt 946,92 zł

5 B12 Usunięcie zaćmy powikłanej metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki g wymagane wskazanie procedury z listy procedur B12, procedury z listy dodatkowej B2 oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań B12 Lub s wymagane wskazanie procedury z listy procedur B12, procedury z listy dodatkowej B2 oraz rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej B5 ICD Rozdrobnienie soczewki i aspiracja zaćmy z dojścia tylnego Rozdrobnienie soczewki i aspiracja zaćmy - inne ICD-10 H26.0 Zaćma dziecięca, młodzieńcza i przedstarcza H26.1 Zaćma urazowa H26.2 Zaćma wikłająca H26.3 Zaćma polekowa H27.1 Przemieszczenie soczewki Q12.0 Wrodzona zaćma B13 Usunięcie zaćmy niepowikłanej metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki g wymagane wskazanie procedury z listy procedur B13, procedury z listy dodatkowej B2 oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań B13 ICD Rozdrobnienie soczewki i aspiracja zaćmy - inne Co to znaczy: Wszczepienie soczewki przy usunięciu zaćmy (jednoetapowe)? Wszczepienie jakiej soczewki? Co jest finansowane w ramach świadczenia gwarantowanego? ICD-10 H25.0 Zaćma starcza początkowa H25.1 Zaćma starcza jądrowa H25.2 Zaćma starcza, typ Morgagniana H25.8 Inne postacie zaćmy starczej H25.9 Zaćma starcza, nieokreślona H26.8 Inne określone postacie zaćmy H26.9 Zaćma, nieokreślona H27.8 Inne określone zaburzenia soczewki H27.9 Zaburzenia soczewki, nieokreślone Nikt tego nie wie. Nawet Minister Zdrowia. Soczewka to tylko przykład B2 ICD Przeszczep rąbka rogówki z autoprzeszczepem Przeszczep rąbka rogówki z alloprzeszczepem Wszczepienie soczewki przy usunięciu zaćmy (jednoetapowe)

6 A51 Udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym e wymagane wskazanie procedury z listy procedur A51 oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań A51; czas pobytu > 7 dni ICD Podanie leku trombolitycznego drugiej generacji ICD-10 I63.0 Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic przedmózgowych I63.1 Zawał mózgu wywołany przez zator tętnic przedmózgowych I63.3 Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych I63.4 Zawał mózgu wywołany przez zator tętnic mózgowych Rozpoznanie Lista A51 (np. I63.0) Podano lek trombolityczny Grupa A ,00 PLN Dodatkowe wymogi dotyczące warunków realizacji określone w tzw. załączniku nr 3 Grupa A ,00 PLN

7 Rozpoznanie Lista B01 (H35.3) Podano werteporfinę Grupa B ,00 PLN Grupa B ,00 PLN Do 31 sierpnia 2010 r. Rozpoznanie Lista B01 (H35.3) Podano werteporfinę Grupa B ,00 PLN Grupa B ,00 PLN Od 01 września 2010 r.

8 Lek lub wyrób medyczny nie zawarty w kosztach świadczenia 1. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. świadczenie dotyczy: a) antytoksyny botulinowej - wyłącznie w leczeniu zatruć toksyną botulinową (jadem kiełbasianym), b) baklofenu przy kolejnych uzupełnieniach pompy (zgodnie z warunkami określonymi w zał. 4 lp.26 obowiązującego rozporzadzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego); c) czynnika VIIa; d) leków immunosupresyjnych wykorzystywanych do immunoablacji w leczeniu aplazji szpiku - zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego; e) ( ); f) endoprotez dla grup H01, H11 oraz przedmiotów ortopedycznych stosowanych w leczeniu dzieci z rozpoznaniem Q74.3 dla grup H31, H32, H42, H43, H89, H92; g) zestawów do dootrzewnownowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii (HIPEC); możliwość sumowania wyłącznie z grupami F11, F31, F42, M11, M12, M20, M21, F44; do rozliczenia wyłącznie w zakresach chirurgia onkologiczna i ginekologia onkologiczna.

9 Konieczność standaryzacji świadczeń zdrowotnych wynika z następujących względów: Przyczyny medyczne. Bez standaryzacji świadczeń zdrowotnych nie jest możliwe prowadzenie skutecznego procesu leczenia ani też efektywnego procesu jego kontroli. W konsekwencji nie jest możliwe opracowanie i wdrożenie nowoczesnych metod finansowania świadczeń zdrowotnych, bowiem nie jest możliwa standaryzacja opisu świadczeń zdrowotnych, a tym samym ich grupowanie z punktu widzenia homogeniczności klinicznej. Przyczyny ekonomiczne. Bez standardowego opisu świadczeń zdrowotnych nie jest możliwe prowadzenie prawidłowego rachunku kosztów a tym samym oszacowanie cen i stawek poszczególnych rodzajów świadczeń zdrowotnych. Przed rozpoczęciem działań należy wiedzieć co należy wycenić.

10 Standaryzacja świadczeń zdrowotnych jest także warunkiem koniecznym skutecznej egzekucji praw pacjenta w zakresie gwarantowanego koszyka świadczeń zdrowotnych. Jeżeli nie istnieją standardy medyczne, nie może istnieć koszyk gwarantowanych świadczeń nie zdrowotnych. wiadomo Brak co ubezpieczonemu standardów medycznych przysługuje prowadzi do paradoksu ubezpieczenia; nie w wiadomo zamian bowiem za opłaconą ubezpieczonemu składkę przysługuje w zamian za opłaconą składkę. Nie istnieje także żaden wzorzec odniesienia, w stosunku do którego możliwe jest porównanie rzeczywistych zdarzeń medycznych. Ocena lekarza przez innych lekarzy, przy braku standardowych wzorców, opiera się jedynie na indywidualnym doświadczeniu zawodowym, które nie zawsze pozwala na pełne zorientowanie się w zaistniałej sytuacji.

11 Koszty bezpośrednie Materiałowe Osobowe Najprostsza metoda ucieczki od amortyzacji koszty normatywne Koszty pośrednie Koszty godziny pozostawania w gotowości (blok / sala zabiegowa) Koszt godziny obserwacji / osobodnia Narzuty (12% - 20%) Administracja Sprzedaż

12 L.p. Etap Działanie Rodzaj kosztów 1 Kwalifikacja do zabiegu Badanie specjalistyczne Ryczałt (AOS) Badanie kwalifikacyjne Ryczałt (AOS) Przygotowanie farmakologiczne Materiałowe (bezpośrednie) Przygotowanie pola Przygotowanie do Materiałowe (bezpośrednie) 2 operacyjnego zabiegu Premedykacja, znieczulenie i Materiałowe (bezpośrednie) monitoring Cięcie, Parecenteza, Kapsuloreksja Materiałowe (bezpośrednie) 3 Usunięcie zaćmy Hydrodyssekcja Materiałowe (bezpośrednie) Usuwanie jądra i aspiracja zaćmy Materiałowe (bezpośrednie) Wszczepienie soczewki 4 Wszczepienie soczewki monofokalnej Materiałowe (bezpośrednie) 5 Opieka pooperacyjna Opieka pooperacyjna Materiałowe (bezpośrednie) 0 Usunięcie zaćmy Cały proces zabiegu Osobowe (bezpośrednie) Cały proces zabiegu Koszty stałe

Podobne dokumenty

Możliwość sumowania. świadczenie dedykowane do sumowania dla określonej JGP. kat. 1a. kat. 1b

Możliwość sumowania. świadczenie dedykowane do sumowania dla określonej JGP. kat. 1a. kat. 1b Katalog świadczeń Możliwość sumowania Nazwa do 1 2 3 4 7 8 9 10 11 2 5.53.01.0000035 Implantacja portu naczyniowego 50 obejmuje koszt wyrobu medycznego (portu) 6 5.53.01.0000938 Plazmafereza lecznicza