KWESTIONARIUSZ OCENY JAKOŚCI PROCEDUR WYSOKOSPECJALISTYCZNYCH FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA ZA OKRES OD DO

Transkrypt

1 ul. Kapelanka 60, Kraków tel./fax: , KWESTIONARIUSZ OCENY JAKOŚCI PROCEDUR WYSOKOSPECJALISTYCZNYCH FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA ZA OKRES OD DO ROKU PROCEDURY WYSOKOSPECJALISTYCZNE Z ZAKRESU KARDIOLOGII INWAZYJNEJ WYKONYWANE W WADACH WRODZONYCH I CHOROBACH MIĘŚNIA SERCOWEGO U DZIECI DO LAT KARDIOLOGICZNE ZABIEGI INTERWENCYJNE U DZIECI DO LAT 18, W TYM PRZEZSKÓRNE ZAMYKA PRZECIEKÓW Z UŻYCIEM ZESTAWÓW ZAMYKAJĄCYCH OCENA OGÓLNA DOTYCZĄCA PERSONELU, WYPOSAŻENIA POMIESZCZEŃ ORAZ URZĄDZEŃ MEDYCZNYCH Zaktualizowano w sierpniu 2011 r.

2 ZAWARTOŚĆ: strona I. DANE ŚWIADCZENIODAWCY 3 II. PERSONEL PEDIATRYCZNEJ PRACOWNI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ 4 II.1. KIEROWNIK PRACOWNI 4 II.2. LEKARZE 6 II.3. LEKARZE ANESTEZJOLODZY 10 II.4. PIELĘGNIARKI 14 II.5. PIELĘGNIARKI ANESTEZJOLOGICZNE 18 II.6. TECHNICY ELEKTRORADIOLOGII 22 III. OCENA PRACOWNI 26 IV. WYPOSAŻE PRACOWNI 28 V. DANE OSOBY DO KONTU Z CMJ 31 VI. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA POPRAWNOŚĆ PODANYCH INFORMACJI 31 2

3 I. DANE ŚWIADCZENIODAWCY I.1. nazwa Pediatrycznej Pracowni Kardiologii (pracowni radiologii zabiegowej, pracowni hemodynamiki) I.2. nazwa jednostki, w skład której wchodzi pracownia I.3. miasto Kod pocztowy - I.4. ulica Nr I.5. tel. do Pediatrycznej Pracowni Kardiologii - - I.6. faks do Pediatrycznej Pracowni Kardiologii - - I.7. do Pediatrycznej Pracowni Kardiologii I.8. tel. do sekretariatu jednostki - - I.9. faks do sekretariatu jednostki - - I.10. do sekretariatu jednostki I.11. stopień referencyjności jednostki I.12. 3

4 II. PERSONEL PEDIATRYCZNEJ PRACOWNI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ II.1. Kierownik Pediatrycznej Pracowni Kardiologii II.1.1. (tytuł naukowy) (imię i nazwisko) (funkcja: kierownik, p.o. kierownika, inne) II.1.2. specjalista z kardiologii dziecięcej II.1.3. II.1.4. specjalista z pediatrii II.1.5. II.1.6. specjalista z kardiologii II.1.7. II.1.8. inne specjalizacje II.1.9. II II II II II specjalista z specjalista z posiadanie uprawnienia do samodzielnego cewnikowania serca u dzieci przebycie przeszkolenia w zakresie kardiologii inwazyjnej II II liczba diagnostycznych zabiegów kardiologicznych wykonanych jako I operator od początku pracy II od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi diagnostyczne II II liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych jako I operator od początku pracy II od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi interwencyjne II II liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych jako II operator od początku pracy II

5 II.2. II.6. Dane dotyczące pozostałego personelu Pediatrycznej Pracowni Kardiologii II.2. II.3. II.4. II.5. II.6. Lekarze operatorzy i diagności Lekarze anestezjolodzy Pielęgniarki Pielęgniarki anestezjologiczne Technicy elektroradiologii : Dane dotyczące poszczególnych pracowników proszę uzupełniać w odpowiedniej grupie, na oddzielnych stronach dla każdej osoby. Jeżeli liczba pracowników w grupie jest większa niż liczba przygotowanych stron, w celu wpisania informacji dotyczących kolejnych osób proszę użyć czystego formularza, nadać pracownikowi kolejną literę alfabetu i tą samą literę proszę dopisać w numerach poszczególnych pytań analogicznie jak to zostało zrobione na kolejnych stronach przy lekarzach A, B, C. 5

6 II.2. Lekarze operatorzy i diagności (UWAGA: punkty od II.2.1 do II.2.27 proszę uzupełnić dla każdego z lekarzy A, B, C na osobnych stronach ankiety) II.2.1.A lekarz A (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.2.2.A specjalista z kardiologii dziecięcej II.2.3.A II.2.4.A specjalista z pediatrii II.2.5.A II.2.6.A specjalista z kardiologii II.2.7.A II.2.8.A inne specjalizacje II.2.9.A II.2.10.A II.2.11.A II.2.12.A II.2.13.A II.2.14.A II.2.15.A specjalista z specjalista z uprawnienia lekarza diagnosty (uprawniony do samodzielnego cewnikowania serca u dzieci) przebycie przeszkolenia w zakresie kardiologii inwazyjnej II.2.16.A uprawnienia lekarza operatora II.2.17.A II.2.18.A II.2.19.A liczba diagnostycznych zabiegów kardiologicznych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II.2.20.A od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi diagnostyczne II.2.21.A II.2.22.A liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II.2.23.A od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi interwencyjne II.2.24.A zatrudnienie w ocenianej Pediatrycznej Pracowni Kardiologii II.2.25.A jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.2.26.A II.2.27.A II.2.28.A średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na wykonywanie procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci stanowisko / ewent. funkcja jaką pełni w pracowni II.2.29.A 6

7 II.2.1. lekarz B (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.2.2.B specjalista z kardiologii dziecięcej II.2.3.B II.2.4.B specjalista z pediatrii II.2.5.B II.2.6.B specjalista z kardiologii II.2.7.B II.2.8.B inne specjalizacje II.2.9.B specjalista z II.2.10.B II.2.11.B specjalista z II.2.12.B II.2.13.B uprawnienia lekarza diagnosty (uprawniony do samodzielnego cewnikowania serca u dzieci) II.2.14.B II.2.15.B przebycie przeszkolenia w zakresie kardiologii inwazyjnej II.2.16.B uprawnienia lekarza operatora II.2.17.B II.2.18.B II.2.19.B liczba diagnostycznych zabiegów kardiologicznych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II.2.20.B od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi diagnostyczne II.2.21.B II.2.22.B liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II.2.23.B od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi interwencyjne II.2.24.B zatrudnienie w ocenianej Pediatrycznej Pracowni Kardiologii II.2.25.B jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.2.26.B II.2.27.B II.2.28.B średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na wykonywanie procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci stanowisko / ewent. funkcja jaką pełni w pracowni II.2.29.B 7

8 II.2.1. lekarz C (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.2.2.C specjalista z kardiologii dziecięcej II.2.3.C II.2.4.C specjalista z pediatrii II.2.5.C II.2.6.C specjalista z kardiologii II.2.7.C II.2.8.C inne specjalizacje II.2.9.C specjalista z II.2.10.C II.2.11.C specjalista z II.2.12.C II.2.13.C uprawnienia lekarza diagnosty (uprawniony do samodzielnego cewnikowania serca u dzieci) II.2.14.C II.2.15.C przebycie przeszkolenia w zakresie kardiologii inwazyjnej II.2.16.C uprawnienia lekarza operatora II.2.17.C II.2.18.C II.2.19.C liczba diagnostycznych zabiegów kardiologicznych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II.2.20.C od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi diagnostyczne II.2.21.C II.2.22.C liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II.2.23.C od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi interwencyjne II.2.24.C zatrudnienie w ocenianej Pediatrycznej Pracowni Kardiologii II.2.25.C jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.2.26.C II.2.27.C II.2.28.C średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na wykonywanie procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci stanowisko / ewent. funkcja jaką pełni w pracowni II.2.29.C 8

9 UWAGA: jeżeli liczba lekarzy jest większa niż 3, proszę dla kolejnych osób użyć poniższego formularza; nadać każdemu pracownikowi kolejną literę alfabetu D, E, F i tą samą literę proszę dopisać w numerach poszczególnych pytań analogicznie jak to zostało zrobione na wcześniejszych stronach dla lekarzy A, B, C. II.2.1. lekarz (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.2.2. specjalista z kardiologii dziecięcej II.2.3. II.2.4. specjalista z pediatrii II.2.5. II.2.6. specjalista z kardiologii II.2.7. II.2.8. inne specjalizacje II.2.9. specjalista z II II specjalista z II II uprawnienia lekarza diagnosty (uprawniony do samodzielnego cewnikowania serca u dzieci) II II przebycie przeszkolenia w zakresie kardiologii inwazyjnej II uprawnienia lekarza operatora II II II liczba diagnostycznych zabiegów kardiologicznych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi diagnostyczne II II liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych u dzieci do 18 rż. od początku pracy II od którego roku wykonuje kardiologiczne zabiegi interwencyjne II II jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II II II średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na wykonywanie procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci stanowisko / ewent. funkcja jaką pełni w pracowni II

10 II.3. Lekarze anestezjolodzy (UWAGA: punkty od II.3.1 do II.3.14 proszę uzupełnić dla każdego z lekarzy anestezjologów A, B, C uczestniczących w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci na osobnych stronach ankiety) II.3.1.A lekarz anestezjolog A (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.3.2.A specjalista z anestezjologii i intensywnej terapii II.3.3.A II.3.4.A inne specjalizacje II.3.5.A II.3.6.A II.3.7.A II.3.8.A II.3.9.A liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.3.10.A od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.3.11.A II.3.12.A jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.3.13.A II.3.14.A średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.3.15.A 10

11 II.3.1.B lekarz anestezjolog B (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.3.2.B specjalista z anestezjologii i intensywnej terapii II.3.3.B II.3.4.B inne specjalizacje II.3.5.B II.3.6.B II.3.7.B II.3.8.B II.3.9.B liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.3.10.B od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.3.11.B II.3.12.B jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.3.13.B II.3.14.B średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.3.15.B 11

12 II.3.1.C lekarz anestezjolog C (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.3.2.C specjalista z anestezjologii i intensywnej terapii II.3.3.C II.3.4.C inne specjalizacje II.3.5.C II.3.6.C II.3.7.C II.3.8.C II.3.9.C liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.3.10.C od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.3.11.C II.3.12.C jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.3.13.C II.3.14.C średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.3.15.C 12

13 UWAGA: jeżeli liczba lekarzy anestezjologów jest większa niż 3, proszę dla kolejnych osób użyć poniższego formularza; nadać każdemu pracownikowi kolejną literę alfabetu D, E, F..i tą samą literę proszę dopisać w numerach poszczególnych pytań analogicznie jak to zostało zrobione na wcześniejszych stronach przy lekarzach anestezjologach A, B, C. II.3.1. lekarz anestezjolog (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.3.2. specjalista z anestezjologii i intensywnej terapii II.3.3. II.3.4. inne specjalizacje II.3.5. II.3.6. II.3.7. II.3.8. II.3.9. liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II II jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II II średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II

14 II.4. Pielęgniarki (UWAGA: punkty od II.4.1 do II.4.21 proszę uzupełnić dla każdej pielęgniarki A, B, C uczestniczącej w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci na osobnych stronach ankiety) II.4.1.A pielęgniarka A (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.4.2.A przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.4.3.A II.4.4.A II.4.5.A przeszkolenie w zakresie reanimacji II.4.6.A II.4.7.A II.4.8.A II.4.9.A przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II.4.10.A II.4.11.A posiada specjalizacje II.4.12.A II.4.13.A II.4.14.A II.4.15.A II.4.16.A liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II.4.17.A od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.4.18.A II.4.19.A jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.4.20.A II.4.21.A średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.4.22.A 14

15 II.4.1.B pielęgniarka B (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.4.2.B przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.4.3.B II.4.4.B II.4.5.B przeszkolenie w zakresie reanimacji II.4.6.B II.4.7.B II.4.8.B II.4.9.B przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II.4.10.B II.4.11.B posiada specjalizacje II.4.12.B II.4.13.B II.4.14.B II.4.15.B II.4.16.B liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II.4.17.B od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.4.18.B II.4.19.B jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.4.20.B II.4.21.B średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.4.22.B 15

16 II.4.1.C pielęgniarka C (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.4.2.C przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.4.3.C II.4.4.C II.4.5.C przeszkolenie w zakresie reanimacji II.4.6.C II.4.7.C II.4.8.C II.4.9.C przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II.4.10.C II.4.11.C posiada specjalizacje II.4.12.C II.4.13.C II.4.14.C II.4.15.C II.4.16.C liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II.4.17.C od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.4.18.C II.4.19.C jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.4.20.C II.4.21.C średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.4.22.C 16

17 UWAGA: jeżeli liczba pielęgniarek jest większa niż 3, proszę dla kolejnych osób użyć poniższego formularza; nadać każdemu pracownikowi kolejną literę alfabetu D, E, F..i tą samą literę proszę dopisać w numerach poszczególnych pytań analogicznie jak to zostało zrobione na wcześniejszych stronach dla pielęgniarek A, B, C. II.4.1. pielęgniarka (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.4.2. przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.4.3. II.4.4. II.4.5. przeszkolenie w zakresie reanimacji II.4.6. II.4.7. II.4.8. II.4.9. przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II II posiada specjalizacje II II II II II liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II II jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II II średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II

18 II.5. Pielęgniarki anestezjologiczne (UWAGA: punkty od II.5.1 do II.5.11 proszę uzupełnić dla każdej pielęgniarki anestezjologicznej A, B, C uczestniczącej w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci na osobnych stronach ankiety) II.5.1.A pielęgniarka anestezjologiczna A (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.5.2.A przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.5.3.A II.5.4.A II.5.5.A przeszkolenie w zakresie reanimacji II.5.6.A II.5.7.A II.5.8. A II.5.9.A przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II.5.10.A II.5.11.A anestezjologii II.5.12.A II.5.13.A II.5.14.A II.5.15.A liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II.5.16.A od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.5.17.A II.5.18.A jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.5.19.A II.5.20.A średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.5.21.A 18

19 II.5.1.B pielęgniarka anestezjologiczna B (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.5.2.B przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.5.3.B II.5.4.B II.5.5.B przeszkolenie w zakresie reanimacji II.5.6.B II.5.7.B II.5.8.B II.5.9.B przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II.5.10.B II.5.11.B anestezjologii II.5.12.B II.5.13.B II.5.14.B II.5.15.B liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II.5.16.B od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.5.17.B II.5.18.B jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.5.19.B II.5.20.B średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.5.21.B 19

20 II.5.1.C pielęgniarka anestezjologiczna C (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.5.2.C przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.5.3.C II.5.4.C II.5.5.C przeszkolenie w zakresie reanimacji II.5.6.C II.54.7.C II.5.8.C II.5.9.C przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II.5.10.C II.5.11.C anestezjologii II.5.12.C II.5.13.C II.5.14.C II.5.15.C liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II.5.16.C od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.5.17.C II.5.18.C jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.5.19.C II.5.20.C średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.5.21.C 20

21 UWAGA: jeżeli liczba pielęgniarek anestezjologicznych jest większa niż 3, proszę dla kolejnych osób użyć poniższego formularza; nadać każdemu pracownikowi kolejną literę alfabetu D, E, F..i tą samą literę proszę dopisać w numerach poszczególnych pytań analogicznie jak to zostało zrobione na wcześniejszych stronach dla pielęgniarek A, B, C. II.5.1. pielęgniarka anestezjologiczna (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.5.2. przeszkolenie w zakresie kardiologii pediatrycznej II.5.3. II.5.4. II.5.5. przeszkolenie w zakresie reanimacji II.5.6. II.5.7. II.5.8. II.5.9. przeszkolenie w zakresie technik kardiologii inwazyjnej II II anestezjologii II II II II liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczyła II od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II II jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II II średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II

22 II.6. Technicy elektroradiologii (UWAGA: punkty od II.6.1 do II.6.7 proszę uzupełnić dla każdego technika elektroradiologii A, B, C uczestniczącego w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci na osobnych stronach ankiety) II.6.1.A technik elektroradiologii A (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.6.2.A liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.6.3.A od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.4.A II.6.5.A jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.6.6.A II.6.7.A średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.8.A 22

23 II.6.1.B technik elektroradiologii B (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.6.2.B liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.6.3.B od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.4.B II.6.5.B jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.6.6.B II.6.7.B średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.8.B 23

24 II.6.1.C technik elektroradiologii C (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.6.2.C liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.6.3.C od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.4.C II.6.5.C jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.6.6.C II.6.7.C średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.8.C 24

25 UWAGA: jeżeli liczba techników elektroradiologii jest większa niż 3, proszę dla kolejnych osób użyć poniższego formularza; nadać każdemu pracownikowi kolejną literę alfabetu D, E, F..i tą samą literę proszę dopisać w numerach poszczególnych pytań analogicznie jak to zostało zrobione na wcześniejszych stronach dla techników A, B, C. II.6.1. technik elektroradiologii (inicjały pierwsza litera imienia i nazwiska) II.6.2. liczba procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci do 18 rż. w których wykonaniu uczestniczył II.6.3. od którego roku uczestniczy w procedurach z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II.6.4. II.6.5. jeżeli miejsce podstawowego zatrudnienia II.6.6. II.6.7. średnia liczba godzin (w miesiącu) przeznaczonych na pracę w Pediatrycznej Pracowni Kardiologii podczas wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej u dzieci II

26 III. OCENA PRACOWNI III.1. liczba diagnostycznych zabiegów kardiologicznych wykonanych w pracowni III.2. liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych wykonanych w pracowni III.3. czy Pediatryczna Pracownia Kardiologii posiada akredytację PTK jeżeli : III.4. klasa akredytacji (A, B) III.5. data uzyskania akredytacji (dd-mm-rrrr) III.6. do kiedy jest ważna akredytacja (dd-mm-rrrr) III.7. jeżeli, to: czy Pediatryczna Pracownia Kardiologii wchodzi w skład Internistycznej Pracownia Kardiologii III.8. czy pracownia ta posiada akredytację PTK III.9. klasa akredytacji (A, B) III.10. data uzyskania akredytacji (dd-mm-rrrr) III.11. do kiedy jest ważna akredytacja (dd-mm-rrrr) III.12. III.13. czy Pediatryczna Pracownia Kardiologii (lub jednostka w skład której wchodzi pracownia) posiada inne certyfikaty (np. ISO, akredytację CMJ) UWAGA: proszę załączyć kserokopie certyfikatów jeżeli : rodzaj certyfikatu (normy) III.14. data uzyskania (dd-mm-rrrr) III.15. rodzaj certyfikatu (normy) III.16. data uzyskania (dd-mm-rrrr) III.17. rodzaj certyfikatu (normy) III.18. data uzyskania (dd-mm-rrrr) III

27 III.20. czy Pracownia jest w referencyjnym ośrodku kardiologiczno-kardiochirurgicznej opieki pediatrycznej? III.21. czy Pracownia posiada przez 24 h zabezpieczenie oddziału kardiologii dziecięcej? III.22. czy Pracownia posiada przez 24 h zabezpieczenie pediatrycznego oddziału intensywnej opieki medycznej? III.23. czy Pracownia posiada przez 24 h zabezpieczenie oddziału kardiochirurgii dziecięcej? III.24. w jakich godzinach wykonywanie są w Pracowni zabiegi? III.25. czy w sytuacjach nagłych jest możliwe skompletowanie całego zespołu i uruchomienie pracowni przez 24 h? III

28 IV. WYPOSAŻE PRACOWNI IV.1.1. IV.1.2. IV.1.3. Kardioangiograf (aparatura rentgenowska) wysokiej jakości Czy możliwe jest uzyskanie obrazów o wysokiej rozdzielczości przy zminimalizowanej dawce promieniowania rentgenowskiego (fluoroskopia pulsacyjna)? Czy możliwe jest proste wykonywanie projekcji osiowych? Jaki jest system angiografii IV.1.4. dwupłaszczyznowy angiograf IV.1.5. jednopłaszczyznowy angiograf cyfrowy IV.1.6. IV.1.7. IV.1.8. Czy jest rejestracja obrazu z możliwością bieżącego odtwarzania? Czy możliwe jest łatwe opracowanie obrazu (wykonywanie pomiarów, obliczanie parametrów czynnościowych? Czy jest system archiwizacji danych na trwałych nośnikach obrazu (płyty kompaktowe)? typ archiwizacji danych IV.1.9. cyfrowy DICOM IV film 35 mm IV IV IV IV nazwa kardioangiografu rok produkcji (rrrr) data ostatniego przeglądu technicznego (dd-mm-rrrr) do kiedy jest ważny przegląd techniczny (dd-mm-rrrr) IV Jakie środki cieniujące są stosowane? IV.2.1. niejonowe IV.2.2. jonowe IV

29 IV.3.1. Strzykawka ciśnieniowa / automatyczna do wykonywania angiografii IV.3.2. IV.4.1. Polifizjograf IV.4.2. IV.4.3. IV.4.4. IV.4.5. nazwa polifizjografu rok produkcji (rrrr) data ostatniego przeglądu technicznego (dd-mm-rrrr) do kiedy jest ważny przegląd techniczny (dd-mm-rrrr) IV.4.6. IV.5.1. Hemoksymetr IV.5.2. IV.6.1. Czy w pracowni jest aparatura rejestrująca stan hemodynamiczny pacjenta? IV.6.2. Czy w pracowni jest możliwość wykonania podczas zabiegu badania echokardiograficznego (monitorowanie niektórych zabiegów oraz ich wyników, diagnostyka powikłań)? IV.6.3. Czy w pracowni jest możliwość wykonania podczas zabiegu badania echokardiograficznego przezprzełykowego (monitorowanie niektórych zabiegów oraz ich wyników, diagnostyka powikłań)? IV

30 IV.7.1. Czy w pracowni jest pełen zestaw specjalistycznego sprzętu medycznego służącego do wykonywania zabiegów z zakresu kardiologii inwazyjnej (diagnostycznego i leczniczego cewnikowania serca)? IV.7.2. Czy jest sprzęt do usuwania ciał obcych z układu sercowo-naczyniowego? IV.7.3. IV.8.1. Aparat do znieczulania z możliwością monitorowania funkcji życiowych dziecka IV.8.2. nazwa aparatu do znieczulenia IV.8.3. rok produkcji (rrrr) IV.8.4. data ostatniego przeglądu technicznego (dd-mm-rrrr) IV.8.5. do kiedy jest ważny przegląd techniczny (dd-mm-rrrr) IV.8.6. IV.9.1. Defibrylator IV.9.2. IV.9.3. IV.9.4. IV.9.5. nazwa defibrylatora rok produkcji (rrrr) data ostatniego przeglądu technicznego (dd-mm-rrrr) do kiedy jest ważny przegląd techniczny (dd-mm-rrrr) IV

31 IV Stymulator do czasowej stymulacji zewnętrznej serca IV IV Czy jest zapewniona sterylność pomieszczenia pracowni? IV

32 V. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA KONT Z CMJ V.1. (tytuł naukowy) (imię i nazwisko) V.2. nr. telefonu - - V.3. nr. faksu - - V.4. VI. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA POPRAWNOŚĆ PODANYCH INFORMACJI VI.1. (tytuł naukowy) (imię i nazwisko) (funkcja, stanowisko VI.2. data wypełnienia ankiety (dd mm - rrrr) podpis i pieczątka osoby odpowiedzialnej pieczątka pracowni pieczątka jednostki 32