302 Piotr SUMMARY / Chirurgia ślinianki przyusznej to przede wszystkim chirurgia onkologiczna. Interwencje chirurgiczne w obrębie ślinianki przyusznej z przyczyn innych niż guz nowotworowy nie są częste i mogą być spowodowane ropniem w przebiegu kamicy lub urazu. Nowotwory złośliwe ślinianki przyusznej występują bardzo rzadko. Według danych dostępnych w Krajowym Rejestrze Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie za lata 1999 2007, zachorowania wśród mężczyzn stanowią średnio 0,18%, a u kobiet 0,15% zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe. W liczbach bezwzględnych odpowiada to średnio rocznie 114 zachorowaniom wśród mężczyzn i 89 wśród kobiet. Nadal utrzymuje się wysoka śmiertelność w tej grupie chorych. Liczba zgonów w powyższych latach wyniosła średnio rocznie: 62 przypadki dla mężczyzn i 43 przypadki dla kobiet. Liczba zachorowań jest nieco większa dla mężczyzn i wynosi 1,3:1,0 [1]. Z danych dostępnych w literaturze wiemy, że około 80% guzów ślinianki przyusznej stanowią guzy niezłośliwe [2]. Niestety nie ma dokładnego rejestru tej grupy nowotworów. Jedynie szacunkowo można założyć, na podstawie liczby nowotworów złośliwych, że w Polsce rocznie występuje około 800 przypadków guzów niezłośliwych w obrębie ślinianki przyusznej. Grupa pacjentów z guzem w obrębie ślinianki przyusznej jest bardzo niejednorodna. Są wśród nich młodzi dorośli z niewielkim guzami, które pojawiły się kilka tygodni wcześniej. Osoby wykształcone, dbające o zdrowie, świadome swojej choroby i bardzo wymagające wobec lekarza. Są również osoby starsze, z guzami większych rozmiarów, które rosną od kilku do kilkunastu lat. Trafiają one do specjalisty późno, często pod wpływem perswazji rodziny, gdy dochodzi do nagłego wzrostu masy guza. Pacjenci różnią się również pod względem świadomości istoty swojej choroby. Pomimo tych różnic, zdecydowana większość chorych zwraca uwagę na zachowanie prawidłowej funkcji nerwu twarzowego.
303 Ślinianka przyuszna jest położona na bocznej stronie twarzy, bezpośrednio do przodu od małżowiny usznej i brzegu przedniego mięśnia mostkowo-obojczykowo- -sutkowego, a także w dole zażuchwowym. Trójkątna część gruczołu leży powierzchownie na gałęzi żuchwy i tylnym odcinku mięśnia żwacza (pars superficialis), głęboka część gruczołu (pars profunda) jest ukryta w dole zażuchwowym. Pomiędzy częścią powierzchowną i głęboką przebiega nerw twarzowy dzielący się w miąższu gruczołu na gałęzie końcowe. W miąższu ślinianki nerw tworzy najczęściej dwa pnie, górny i dolny. Rozpadają się one na drobniejsze gałęzie tworzące splot przyuszniczy (plexus parotideus), zwany także gęsią stopką większą (pes anserinus major), od którego odchodzi pięć grup gałęzi [3, 4]. Przebieg nerwu twarzowego w odcinku zewnątrzczaszkowym determinuje technikę operacyjną ślinianki przyusznej. Powikłanie w postaci całkowitego, trwałego porażenia nerwu twarzowego jest powikłaniem trudnym do zaakceptowania dla chorego, jak i dla chirurga, dlatego od wielu lat starano się monitorować czynność nerwu twarzowego podczas operacji ślinianki przyusznej. Na początku obserwowano twarz i starano się palpacyjnie wyczuć ruchy mięśni wyrazowych twarzy spowodowane mechaniczną stymulacja nerwu twarzowego. Następnie stosowano urządzenia reagujące sygnałem dźwiękowym na ruchy mięśni twarzy. Obecnie powszechnie wykorzystywane są urządzenia elektroniczne oparte na elektromiografii (EMG), których przydatność potwierdzono w otochirurgii [5]. Prowadzone są również badania nad stymulacją optyczną nerwu twarzowego [6]. Z danych dostępnych w literaturze wynika, że całkowite porażenie nerwu twarzowego występuje u 0 7% chorych operowanych z powodu guza ślinianki przyusznej, a czasowe zaburzenia funkcji nerwu twarzowego dotyczą od 8% aż do 65% chorych [7 14]. Na powikłanie to narażeni są szczególnie pacjenci reoperowani, pacjenci z guzami płata głębokiego i nowotworami złośliwymi ślinianki przyusznej. Urządzenie NIM-Response 2.0 monitoruje czynność elektryczną mięśni wyrazowych twarzy. Do monitorowania czynności nerwu twarzowego używamy 2 lub 4 kanałów w zależności od lokalizacji guza i zakresu operacji. W układzie czterokanałowym wprowadzamy elektrody bipolarne w mięsień czołowy unerwiany przez gałązkę skroniową nerwu twarzowego, mięsień okrężny oka dolny zaopatrywany przez gałązkę jarzmową, mięsień okrężny ust zaopatrywany przez gałązkę policzkową i mięsień bródkowy zaopatrywany przez gałązkę brzeżną nerwu. Potencjał czynnościowy w zakresie jednego kanału wskazuje na stymulację dystalnego odcinka jednej z gałązek nerwu. Odpowiedź w dwóch lub trzech kanałach świadczy o stymulacji nerwu w obrębie pes anserinus, a odpowiedź w zakresie wszystkich kanałów świadczy o stymulacji nerwu pomiędzy pes anserinus a otworem rylcowo-sutkowym. Ryc. 1. Ryc. 2. Ryc. 3. Reakcję możemy wywołać, stymulując nerw aktywną elektrodą, a także mechanicznie, dotykając nerwu narzędziem chirurgicznym lub pociągając go. Monitorowanie czynności nerwu ma więc charakter ciągły i obejmuje cały zabieg operacyjny, a nie tylko okres sty-
304 Tabela II. Ryc. 4. Tabela I. mulacji elektrodą aktywną. Jeśli dochodzi do stymulacji nerwu i odpowiedzi ze strony mięśni wyrazowych twarzy, urządzenie emituje ostrzegawczy sygnał dźwiękowy, a na monitorze pojawia się obraz potencjału czynnościowego rejestrowanego w mięśniach. Na podstawie zapisu możemy ocenić miejsce stymulacji nerwu. 4 Grupę badaną stanowiło 53 chorych operowanych w latach 2007 2008 na Oddziale Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu z powodu guza ślinianki przyusznej. U wszystkich chorych wykonano badanie ultrasonograficzne. U 15 chorych, u których po badaniu klinicznym i ultrasonograficznym podejrzewano guz złośliwy, wykonano BAC i badanie TK lub NMR. Badanie TK lub NMR wykonano również u wszystkich chorych z guzem płata głębokiego ślinianki przyusznej. Wszyscy chorzy mieli przed operacją wykonane badanie EMG i ENG potwierdzające prawidłową czynność nerwu twarzowego. Podczas operacji monitorowano czynność nerwu twarzowego urządzeniem NIM-Response 2.0 firmy Medtronic. Stopień uszkodzenia nerwu twarzowego oceniano według skali House a i Brackmanna [15]. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u 41 chorych zdiagnozowano zmiany niezłośliwe. U 12 chorych rozpoznano zmiany złośliwe. Daje to odpowiednio 77% i 23% i odpowiada danym z literatury (Tab. I). U trzech chorych guz obejmował płat głęboki ślinianki, w pozostałych przypadkach był ograniczony do płata powierzchniowego. U chorych z rozpoznaniem raka w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym pt1pn0 stwierdzono u jednego, pt2n0 u czterech, pt3n0 u jednego a pt3n1 u dwóch. Wykonano cztery rodzaje zabiegów operacyjnych. U 21 chorych z niewielkimi guzami ograniczonymi do płata powierzchownego i niepodejrzanymi w badaniu ultrasonograficznym wykonano zewnątrztorebkowe usunięcie guza. U 26 chorych z większymi guzami ograniczonymi do płata powierzchownego i dolnego bieguna ślinianki przyusznej wykonano parotidektomię powierzchowną z wypreparowaniem nerwu twarzowego. U 3 chorych usunięto guz płata głębokiego po wykonaniu parotidectomii powierzchownej. U 3 chorych z nowotworami złośliwymi, u których nie udało się oddzielić gałązek nerwu twarzowego od masy guza, wykonano parotidektomię całkowitą z usunięciem nerwu twarzowego.
305 W przebiegu pooperacyjnym u 6 chorych wystąpiły zaburzenia czynności nerwu twarzowego, co stanowi 12% grupy badanej. U 3 (6%) z nich miały one cechy średniego uszkodzenia III stopień według skali House a i Brackmanna i w ciągu 6 tygodni od zabiegu całkowicie ustąpiły. U 3 (6%) chorych z guzami płata głębokiego wystąpiły objawy ciężkiego uszkodzenia nerwu V stopień według skali House a i Brackmanna. U 1(2%) chorego objawy ustąpiły po 3 miesiącach farmako- i fizykoterapii. U 2 (4%) chorych z rakiem gruczołowym płata głębokiego ślinianki utrzymuje się uszkodzenie średniego stopnia III stopień według skali House a i Brackmanna. Z badania wyłączono trzech chorych, u których wykonano całkowite usunięcie ślinianki przyusznej z usunięciem objętego naciekiem nowotworowym nerwu twarzowego. Wyniki uzyskane w naszej pracy są porównywalne z danymi z literatury. W żadnej pracy z grupą kontrolną nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie występowania trwałego porażenia nerwu twarzowego pomiędzy grupą chorych, u których monitorowano czynność nerwu twarzowego urządzeniem EMG, i w grupie bez monitoringu [10 13]. W niektórych pracach stwierdzono statystycznie istotne rzadsze występowanie czasowego niedowładu nerwu twarzowego [11, 12] i skrócenie czasu trwania parotidectomii powierzchownej oraz całkowitej w grupie osób monitorowanych [15]. W niektórych pracach monitorowanie czynności nerwu twarzowego podczas operacji ślinianki przyusznej jest zalecane ze względu na prawne konsekwencje powikłania, jakim jest trwałe porażenie nerwu twarzowego [7, 8, 14]. Po przeanalizowaniu wyników badań własnych i danych z literatury pozostaje do rozstrzygnięcia tylko jedna kwestia czy operując po raz pierwszy ruchomy, niezłośliwy guz płata powierzchownego ślinianki przyusznej, powinniśmy monitorować czynność nerwu twarzowego. Jeśli planujemy wykonanie klasycznej parotidectomii powierzchownej z uwidocznieniem nerwu twarzowego, nie jest to konieczne. Gdy planujemy wykonać zabieg oszczędzający, czyli zewnątrztorebkowe usunięcie guza, postępowanie obecnie coraz częściej rekomendowane, powinniśmy zastosować monitoring [5]. Podobnie w każdej innej sytuacji klinicznej [8]. Monitorując czynność nerwu twarzowego podczas operacji, należy pamiętać, że środki zwiotczające mogą osłabiać odpowiedź mięśni na stymulację nerwu elektrodą aktywną na skutek zahamowania przewodnictwa w obrębie płytki nerwowo-mięśniowej [16]. Trzeba również wziąć pod uwagę możliwość fałszywie dodatniej odpowiedzi przy stymulacji części dystalnej nerwu, obwodowo od jego uszkodzenia, oraz odpowiedzi w wyniku transmisji bodźca stymulującego przez tkanki otaczające nerw, jeśli używamy aktywnej elektrody monoplarnej [8]. Na podstawie badań własnych i dostępnej literatury rekomendujemy rutynowe stosowanie śródoperacyjnego monitorowania czynności nerwu twarzowego w chirurgii ślinianki przyusznej. Jest to metoda prosta i bezpieczna dla chorego. Zespół osiąga wystarczającą wprawę zaledwie po kilku zabiegach. Pamiętać należy o działaniu leków zwiotczających, które mogą prowadzić do wyników fałszywie ujemnych i o możliwości wyników fałszywie dodatnich, jeśli używamy elektrody monopolarnej. 1. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii http://85.128.14.124/krn/. 2. Eisele DW, Johns ME. Salivary gland neoplasms. W: Bailey BJ, Calhoun KH, red. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. s. 1485 1508. 3. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka tom V. Wydanie 3. Warszawa: PZWL; 1989. s. 212 220. 4. Aleksandrowicz R, Ciszek B. Anatomia kliniczna głowy i szyi. Warszawa: PZWL; 2007. s. 326 328. 5. Haberkamp TJ, Levine CS. Technique and pitfalls of facial nerve monitoring. Operative Techniques in Otolaryngol- -Head nad Neck Surg. 2001; 3: 157 161. 6. Teudt IU, Nevel AE, Izzo AD, Walsh JT, Richter C-P. Optical Stimulation of the Facial Nerve: A New Monitoring Technique? Laryngoscope. 2007; 9: 1641 1647. 7. Lowry TR, Gal TJ, Brennan JA. Patterns of Use of Facial Nerve Monitoring During Parotid Gland Surgery. Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2005; 3: 313 318. 8. Nahlieli O, Iro H, McGurk M, Zenk J. Modern Modern management preserving the salivary glands. Herzeliya: Isradon; 2007. s. 68 81. 9. Klintworth N, Zenk J, Koch M, Iro H. Postoperative complications after extracapsular dissection of benign parotid lesions with particular reference to facial nerve function. Laryngoscope. 2010; 3: 484 490. 10. Witt RL. Facial nerve monitoring in parotid surgery: the standard of care? Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 1998; 5: 468 470. 11. Wennmo C. Facial nerve monitoring in parotid surgery. International Congress Series. 2003; 1240: 657 660. 12. Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis of the efficacy of continuous intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy, parathyroidectomy and parotidectomy. Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2001; 5: 537 543. 13. Marchesi M, Biffoni M, Trinchi S, Turriziani V, Campana FP. Facial nerve function after parotidectomyfor neoplasms with deep localization. Surg Today. 2006; 4: 308 311. 14. Myers EN, Ferris RL. Salivary gland disorders. New York: Springer; 2007. s. 237 246. 15. Backous DD, Djalilian HR, Gidley PW, Leonetti JP, Marzo SJ, Morrison D i wsp. Facial nerve grading system 2.0. Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2009; 4: 445 450.
306 16. Grosheva M, Klussmann JP, Grimminger C, Wittekindt C, Beutner D, Pantel M i wsp. Electromyographic facial nerve monitoring during parotidectomy for benign lesions does not improve the outcome of postoperative facial nerve function: A prospective two-center trial. Laryngoscope. 2009; 12: 2299 2305. 17. Thiede O,Klusener T, Sielenkamper A, Van Aken H, Stoll W, Schmal F. Interference between muscle relaxation and facial nerve monitoring during parotidectomy. Acta Otolaryngol. 2006; 4: 422 428.