Spojrzenie patologa na diagnostykę guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego Anna Nasierowska-Guttmejer Zakład Patomorfologii CSK MSW w Warszawie
Klasyfikacja WHO Stopień dojrzałości, Grading Staging Obraz morfologiczny; typ komórki, podścielisko Problem: 1. diagnostyka różnicowa z klasycznym rakiem gruczołowym, 2. MANEC
Przypadek pierwszy K. 21 lat w ciąży 2009 rok operacja guza wnęki wątroby Rozpoznanie: rak przewodowy trzustki 2013 rok - na podstawie badań obrazowych wykryto policykliczny guz w okolicy trzustki. W kwietniu 2013 roku przeprowadzono operację, usunięto głowę i trzon trzustki oraz pęcherzyk żółciowy
NEN G2, według klasyfikacji WHO 2010 roku. Wynik potwierdzono badaniami immunohistochemicznymi: Synaptofizyną+, Chromograniną+, MIB1 (anty-ki67) 7% komórek nowotworowych. Nowotwór neuroendokrynny naciekał rozproszonymi gniazdami głowę i trzon trzustki, ścianę przewodu żółciowego wspólnego, pt3 wg ENETS tworzył zatory w licznych naczyniach. Przerzutów nowotworu nie wykryto w żadnych z 23 zbadanych węzłach chłonnych.
Przypadek drugi K. 62 lata Czerwiec 2008 operacja guza trzustki Nieresekcyjny Intra: fragment tkankowy 2 x 1 cm: naciek pojedynczych komórek raka w zeszkliwiałym podścielisku TK jamy brzusznej: guz trzonu trzustki średnicy 75 mm 35 mm, naciekający przez ciągłość proksymalne odcinki tętnicy wątrobowej wspólnej, śledzionowej, żołądkowej lewej, pień trzewny oraz odnogi przepony oraz guz o średnicy 26 mm w nadnerczu lewym podejrzanego o charakter przerzutowy. Chemioterapia: gemcytabina(gcb), FOLFOX (6 kursów) Wrzesień 2011 weryfikacja rozpoznania: NEN G2
Badanie scyntygraficzne receptorów somatostatynowych SRS w technice tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów SPECT wykonane w styczniu 2010r. wykazało obecność dużego, heterogennego, patologicznego i policyklicznego ogniska intensywnego gromadzenia znacznika w rzucie guza trzustki oraz w rzucie guza nadnercza lewego stężenie chromograniny A (CgA) w surowicy wyniosło 534 IU/l. rozpoczęto terapię za pomocą somatostatyny o przedłużonym działaniu (Sandostatin LAR).
od listopada 2011 r. do terapii długodziałającym analogiem somatostatyny dołączono ewerolimus (Afinitor) Po prawie 2-letnim okresie stabilizacji procesu nowotworowego w X 2013r. stwierdzono progresję choroby odstawiono w terapii ewerolimus i zakwalifikowano chorą do leczenia z zastosowaniem gorących analogów somatostatyny. Obecnie pacjentka ma stabilizację choroby i kontynuuje leczenie długodziałającym analogiem somatostatyny.
nowotwory neuroendokrynne trzustki
Zmiany łagodne versus Złośliwe Rak gruczołowy versus NEN
Microadenoma(< 0,5 cm) łagodny Wysokozróznicowanenowotwory neuroendokrynne trzustki - złośliwe Nieczynne (>= 0,5 cm) Czynne - insulinoma - glucagonoma - somatostatinoma - gastrinoma -Vipoma Niskozróżnicowany rak neuroendokrynny - złośliwe - rak drobnokomórkowy - rak wielkokomórkowy
Zmiany łagodne Microadenoma < 0,5 cm, dobrze odgraniczony, łagodny Agregaty wysp komórek neuroendokrynnych w zapaleniu przewlekłym Inwazja nerwów przez agregaty wysp komórek neuroendokrynnych
Rozrost wysp z komórek neuroendokrynnych w terenie trzustki z cechami zapalenia przewlekego
Nowotwory neuroendokrynne trzustki >= 0,5 cm Wszystkie traktowane jako złośliwe
Stopień histologicznej dojrzałości Grade Grading, G Liczba figur podziału/10 dpw Indeks Ki67/% komórek G1 < 2 <= 2 G2 Od 2 do 20 Od 3 do 20 G3 > 20 > 20
WHO 2010: Grading 1. Pancreatic Neuroendocrine Microadenoma(<0,5 cm) 2. PanNEN Grade1 (Ki67: 0 2%) Grade2 (Ki67: 3 20%) 3. Neuroendocrinecarcinoma (G3 > 20%), < 50%, > 50% rak wielkokomórkowy rak drobnokomórkowy
Problem: brak nazwy wg klasyfikacji WHO Nowotwór wysokozróżnicowany Indeks Ki67 powyżej 20% Propozycje: Nowotwór wysokozróżnicowany G3 Non small cell carcinoma
NEC 44 przypadki NEC 88% przyp. z przerzutami do węzłów chłonnych lub narządów odległych w momencie rozpoznania 33 osoby zmarły (mediana przeżycia 11 mies.) 8 osób obserwacja (19,5 mies) 2 letnie przeżycie 22,5% 5 letnie przeżycie 16% Basturk, Am J Surg Pathol, 2014
WHO 2010: Staging 7 edycja AJCC/UICC T1 guz ograniczony do trzustki <= 2 cm T2 guz ograniczony do trzustki > 2 cm T3 guz przechodzi poza trzustkę T4 guz nacieka pień trzewny T3? torebka trzustki źle odgraniczona, guzek rozprężający
ENETS: Staging T1 guz średnicy < 2 cm T2 guz wielkości od 2 do 4 cm T3 guz ograniczony do trzustki, > 4cm lub naciekający dwunastnicę lub pżw T4 inwazja przylegających narządów i dużych naczyń G.Kloppel, Virchows Arch 2010, 456,6: 595-7
Morfologia
Struktura: gniazda, beleczki, gruczoły, pseudorozety Warianty Amyloid: insulinoma Ciałka psammomatyczne: somatostatinoma Onkocytarne Jasnokomórkowe Pleomorficzne
PanNEN G1
Ki67 < 2%
synaptofizyna
NEN G2, Ki67 > 2% i < 20%
insulinoma
synaptofizyna
Vipoma
synaptofizyna
NEC
MANEC
synaptofizyna
Ki67 > 50%
podsumowanie # rozpoznanie nowotworu neuroendokrynnego # gradingi staging # Pan NETs Indeks Ki67 i wielkość guza
dziękuję za uwagę