Załącznik nr 22 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Mój biznes mój sukces Deklaracja udziału w Projekcie oraz oświadczenia Uczestnika Projektu Mój biznes mój sukces realizowanego w ramach PO KL Działanie 8.1 Wypełnia Uczestnik Projektu Ja, niżej podpisana(y),... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) Zamieszkała(y)... (adres zamieszkania odpowiednio zgodnie z dowodem osobistym lub posiadanym zaświadczeniem; miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod pocztowy) Nr PESEL:.. 1
Część pierwsza: Deklaracja udziału w projekcie Mój biznes mój sukces Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie zwanym dalej Projektem Mój biznes mój sukces, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie realizowanym przez Rozwiązania Prawne i Biznesowe sp. z o.o. w partnerstwie z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzkim Szpitalem Zespolonym im. J. Śniadeckiego w Białymstoku, Samodzielnym Publicznym Szpitalem Wojewódzkim w Suwałkach oraz Stowarzyszeniem Europartner Akademicki Klub Integracji Europejskiej w Białymstoku. Oświadczam, że: 1. Zobowiązuję się do powiadomienia o ewentualnej rezygnacji z udziału w projekcie. 2. Zostałam/em poinformowany, że Projekt współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu Mój biznes mój sukces i zobowiązuję się przestrzegać jego postanowień.... Miejscowość, data... Czytelny podpis Uczestnika Projektu 2
Część druga: zgoda na przetwarzanie danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Mój biznes mój sukces realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00 926 Warszawa); 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Projektu; 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Miejscowość, data... Czytelny podpis Uczestnika Projektu 3
Część trzecia: potwierdzenie spełnienia kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie Zebrane dane wykorzystywane będą do celów monitoringu i ewaluacji projektu. Pola wymagające wpisania danych - wpisać komputerowo dane w drugiej kolumnie. Pola wymagając wyboru jednej z kilku odpowiedzi należy zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi. Zakres danych Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wykształcenie Dane Kandydata do uczestnictwa w Projekcie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną-posiadanie przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej - osoby wymagającej ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączonej więzami rodzinnymi lub powinowactwem lub pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym Ulica adres zamieszkania Nr domu Nr mieszkania Miejscowość adres zamieszkania Obszar Uzupełniana kolumna przez kandydatów wyższe magisterskie z tytułem magistra, lekarza lub równorzędne wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędne policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe Tak Nie Obszar miejski Gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś. mieszkańców. 4
Kod pocztowy Powiat Województwo Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) Adres do korespondencji wpisać jeśli inny niż adres zamieszkania Obszar wiejski Gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: osoba zwolniona z pracy z przyczyn niedotyczących pracownika, tj. osoba pozostająca bez zatrudnienia, której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy licząc od dnia podpisania deklaracji przystąpienia do projektu. Kryteria podstawowe uczestnictwa w projekcie osoba przewidziana do zwolnienia z przyczyn niedotyczących pracownika, tj. osoba znajdująca się w okresie wypowiedzenia, która otrzymała od pracodawcy wypowiedzenie stosunku pracy, stosunku służbowego lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. osoba zatrudniona w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku lub w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewódzkim w Suwałkach. Przyjmuję do wiadomości, że podanie fałszywych danych, skutkować będzie automatycznym zakończeniem udziału w projekcie, bez możliwości odwołania lub ponownego rozpatrzenia. Niniejszym potwierdzam prawdziwość zamieszczonych danych własnoręcznym podpisem:. Data i czytelny podpis Beneficjenta pomocy 5