Wpływ terapeutycznej jazdy konnej na kąty nachylenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u dzieci i młodzieży w wieku 8-15 lat

Andrzej Myśliwiec 1,2, Edward Saulicz 3, Michał Kuszewski 3, Gabriela Walla 3, Mariola Saulicz 3 1 Katedra Metod Specjalnych Fizjoterapii i Sportu Osób Niepełnosprawnych, AWF Katowice. 2 Katedra Fizjoterapii, WSPS Dąbrowa Górnicza 3 Katedra Podstaw Fizjoterapii, AWF Katowice Wpływ terapeutycznej jazdy konnej na kąty nachylenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u dzieci i młodzieży w wieku 8-15 lat Wstęp Badania wskazują, że około 80% populacji ma wady postawy, z których większość, znajduje swe podłoże z niewydolności posturalnej [8, 14, 15]. Za szczególnie ważne dla jakości postawy ciała uznaje się ukształtowanie kręgosłupa i miednicy [1, 2, 3, 8, 10, 23, 25, 26]. Niewątpliwie istotnym czynnikiem umożliwiającym utrzymanie prawidłowej postawy ciała, jest zdolność prawidłowego przyjmowania i przetwarzania informacji sensorycznych pochodzących z receptorów czucia głębokiego wrażliwych na rozciąganie i ucisk, receptorów narządów równowagi oraz receptorów wzroku [15, 17]. Każde nawykowe lub przymusowe ustawienie części ciała w sposób odbiegający od przyjętego za prawidłowy, a także nieprawidłowe obciążanie i przeciążanie aparatu ruchu, prowadzą do zaburzenia równowagi mięśniowej. Taka sytuacja stwarza warunki do rozwoju wady postawy, czyli postawy charakteryzującej się odchyleniem od stanu uznawanego za normę [8]. Istotnym rodzajem wady postawy, jest niewydolność posturalna objawiająca się pogłębieniem krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Można przyjąć, że momentem sprzyjającym rozwojowi wady jest słabe napięcie mięśni brzucha, w tym głównie poprzecznego, powodujące przodopochylenie miednicy, która z kolei pogłębia lordozę lędźwiowo, zmieniający tym samy kształt całego łańcucha biomechanicznego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej [11, 13, 24, 27] Metod usprawniania wad postaw wynikających z osłabionej aktywności mięśni antygrawitacyjnych jest wiele, jednak jedynie nieliczne, traktują kontrolę miednicy, jako punkt wyjścia do rozpoczęcia procesu korekcji [12, 14, 15, 23]. Wśród metod tych, ciekawe miejsce zajmować mogą zajęcia jazdy konnej [5, 20]. Hipoterapia, a właściwie jedna z jej odmian, czyli fizjoterapia na koniu polega na połączeniu indywidualnie dobranych ćwiczeń rehabilitacyjnych z trójwymiarowym ruchem konia. Ruch konia w stępie, dostarcza pacjentowi bodźców

charakterystycznych dla ludzkiego chodu, co wspomaga kontrolę postawy poprzez wzmożone napięcie mięśni antygrawitacyjnych. Podczas sesji terapeutycznej na koniu, cały czas symulowany jest układ przedsionkowy. Działające przyśpieszenia liniowe i kątowe wytrącają pacjenta z równowagi, wymuszając tym samym ciągłą kontrolę równowagi [5]. Cel pracy i pytania badawcze. Celem pracy była ocena wpływu jazdy konnej na zmianę stopnia nachylenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u dzieci i młodzieży pomiędzy 8 a 15 rokiem życia. Realizując powyższy cel postanowiono odpowiedzieć na następujące pytania: a) czy jazda konna wpływa na ukształtowanie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej? b) czy ewentualne zmiany w równym stopniu dotyczą postawy habitualnej i skorygowanej? Materiał i metodyka pracy Badaniem objęto 28-osobową grupę dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 15 lat mieszkających terenie miasta Chełmek (8 osób) i Brzeszcze (20 osób). U wszystkich uczestników badań lekarz szkolny zdiagnozował zaburzenia postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej polegające na pogłębieniu krzywizn fizjologicznych. Dodatkowym kryterium włączenia do badań był brak umiejętności jazdy konnej. Zakwalifikowane osoby zostały losowo podzielone na grupę eksperymentalną (grupa 1) i kontrolną (grupa 2). Dane biometryczne przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, wartości minimalne i maksymalne płci, wieku, masy ciała oraz wysokość w poszczególnych grupach. Grupa N Dziewczęta (n ; %) 1 14 9 64,2% 2 14 7 50% Chłopcy (n ; %) 5 35,8% 7 50% sd min,max sd min-max wiek masa wysokość 11,4 2,07 8-15 11 1,64 9 13 40 10,24 25 56 36,79 14,52 24-82 146,21 12,68 123 164 140,86 11,03 122 167 U wszystkich badanych przed przystąpieniem do badań uzyskano zgodę rodziców, zaś w przypadku osób z grupy eksperymentalnej dodatkowo uzyskano pisemną deklarację uczestnictwa w zajęciach terapeutycznych. Badania wykonano dwukrotnie, przed (badanie 1) i po zakończeniu terapii (badanie 2). Ocenę krzywizn fizjologicznych dokonano w pozycji stojącej swobodnej oraz takiej, która była

uznana przez dzieci jako skorygowana. Każdy pomiar wykonywany był trzykrotnie, a do dalszej analizy wybierano wartość uśrednioną. Wykonano pomiary kątów nachylenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej na poziomie przejścia szyjno szczytowego (Occ/C), przejścia piersiowo szyjnego (C/Th), przejścia lędźwiowo piersiowego (Th/L) oraz przejścia lędźwiowo krzyżowego (L/S). Badanie były wykonane za pomocą inklinometru elektronicznego Saundersa, z dokładnością do jednego stopnia kątowego. Ramię inklinometru było przykładane do płaszczyzny wyrostków kolczystych kręgosłupa, a następnie odczytywano wynik. Wszystkie dzieci zakwalifikowane do grupy eksperymentalnej uczestniczyły w zajęciach hipoterapeutycznych trwających 30 min 2 x w tygodniu przez okres 2 miesięcy (w sumie 16 zajęć). Grupa kontrolna nie uczestniczyła w żadnych zajęciach terapeutycznych. Jako podstawowy cel zajęć przyjęto nauczenie prawidłowego dosiadu na koniu na oklep. Naukę rozpoczęto od oswojenia się z koniem idącym stępem oraz nauki przyjmowania pozycji jeździeckich. W czasie pierwszych zajęć stosowano asekuracje z dołu przez jednego prowadzącego. W kolejnych zajęciach, zastosowano lonżę oraz wprowadzono ćwiczenia oswajające, polegające na wykonywaniu krótkich ćwiczeń dotyczących prowadzenia konia, jak i kontroli pozycji siedzącej. W czasie dalszych zajęć wprowadzano elementy jazdy po kole i po ósemkach, najpierw w stępie, a następnie w kłusie. Dla dziewcząt i chłopców, którzy swobodnie poruszali się na koniu, przeprowadzono jazdę w terenie. Wszyscy badani z grupy eksperymentalnej w stopniu prawidłowym i porównywalnym opanowywali kolejne etapy założone w programie zajęć, co pozwoliło na utrzymaniu całej liczby uczestników. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Obliczono średnie statystyczne, odchylenie standardowe oraz wartości minimalne i maksymalne. Z uwagi, iż wyniki obu badań nie różniły się od rozkładu normalnego do dalszych analiz zastosowano parametryczny test t-studenta dla prób zależnych. Za poziom krytyczny istotności statystycznej różnic przyjęto p 0,05. Wyniki Uzyskane wyniki zostały przedstawione w tabelach 2 i 3 oraz na rycinach 1 i 2. Analiza wyników w postawie habitualnej wykazała dość charakterystyczną tendencję. W obu grupach zarejestrowano istotnie statystycznie zmiany w odniesieniu do dwóch parametrów. W grupie eksperymentalnej redukcji uległy kąty nachylenia przejścia szyjno-piersiowego i piersiowolędźwiowego co oznacza zmniejszenie wielkości kifozy piersiowej. Natomiast w grupie kontrolnej na odmianę zanotowano wzrost wielkości kątowych przejść piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowokrzyżowego co z kolei mogło oznaczać dalsze pogłębienie lordozy lędźwiowej. Zarówno w postawie swobodnej, jak i skorygowanej, największą różnicę dostrzeżono na poziomie przejścia

piersiowo-lędźwiowego, gdzie w pierwszym przypadku, nachylenie zmalało o 39,21%, zaś w drugim o 51,24. Tabela 2. Zestawienie średnich arytmetycznych, odchylenia standardowego, wartości minimalnych i maksymalnych oraz istotności statystycznej uzyskanych wartości kątowych nachylenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej w postawie swobodnej dla obu grup. Oceniane parametry Occ/C C/Th Th/L L/S badanie 1 16,5 9,61 3-40 31,86 4,97 25 40 15,86 5,45 5 26 20,71 5,03 11 30 * - różnice istotne statystycznie Grupa1 Grupa 2 badanie 2 18,78 5,37 11 29 23,5 3,65 17 30 9,64 2,65 6 16 19,36 3,05 14 24 poziom istotności statystycznej p=0,26 p=0,001* p=0,002* p=0,35 badanie 1 min max 13,07 10,9 2 37 30,43 8,75 15 48 11,36 5,33 2 20 23,21 6,46 15 36 badanie 2 13,57 10,3 3 35 30,5 8,86 14 48 11,71 5,24 3 20 24,21 6,09 16 36 poziom istotności p=0,17 p=0,78 p=0,02* p=0,038* Tabela 3. Zestawienie średnich arytmetycznych, odchylenia standardowego, wartości minimalnych i maksymalnych oraz istotności statystycznej uzyskanych wartości kątowych nachylenia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej w postawie skorygowanej dla obu grup. Oceniane parametry Occ/C badanie 1 14,28 10,1 2 35 C/Th 25 4,06 Th/L L/S 20 34 14,5 7,07 3 30 29,07 5,82 19 38 * - różnice istotne statystycznie Grupa1 Grupa 2 badanie 2 19,57 5,84 9,28 18,71 3,69 12 25 7,07 3,25 3 14 22,28 3,39 18 29 poziom istotności statystycznej badanie 1 min max p=0,05* 17 10,47 p=0,001* p=0,003* p=0,007* 2 34 20,14 8,67 2 31 9,78 4,51 4 20 28,36 8,9 13 44 badanie 2 17 9,73 2 34 20,57 7,96 5 31 10,21 4,34 5 20 28,05 6,94 15 40 poziom istotności statystycznej p=1,00 p=0,16 p=0,008* p=0,8

Occ/C C/Th Th/L L/S Rycina 1. Procentowa zmiana wielkości kątów nachylenia przejścia szczytowo szyjnego (Occ/C), szyjno piersiowego (C/Th), piersiowo- lędźwiowego (Th/L) oraz lędźwiowo krzyżowego w pozycji habitualnej (Th/L). Wartości dodatnie wskazują na pogłębienie nachylenia kąta, zaś wartości ujemne, na jego redukcję. Occ/C 1 C/Th Th/L L/S Rycina 2. Procentowa zmiana wielkości kątów nachylenia przejścia szczytowo szyjnego (Occ/C), szyjno piersiowego (C/Th), piersiowo- lędźwiowego (Th/L) oraz lędźwiowo krzyżowego (L/S) w pozycji skorygowanej. Wartości dodatnie wskazują na pogłębienie nachylenia kąta, zaś wartości ujemne, na jego redukcję.

Dyskusja Analiza literatury oraz obserwacja populacji dzieci wskazują na coraz częściej występujące problemy postawy w płaszczyźnie strzałkowej [3, 8, 9, 10, 12, 23, 26]. Zarówno obniżenie aktywności fizycznej, jak i coraz częstsze przebywanie w pozycji siedzącej wynikające z zamiłowania do wirtualnej rzeczywistości jaką oferują komputery, wpływają na obniżenia wydolności mięśni antygrawitacyjnych oraz słabszą kontrolę motoryczną. Istotne znaczenie może odgrywać tutaj niewydolność mięśni antygrawitacyjnych odpowiadających za lokalna stabilizację łańcucha kinematycznego kręgosłupa. Sprawą oczywistą, wydaje się być rola miednicy, której prawidłowe ustawienie pozwala na zachowanie optymalnych warunków statyki [13, 24, 27]. Znaczenia jazdy konnej w procesie usprawniania znane jest od dawna [5]. Głównymi wskazaniami do zajęć hipoterapeutycznych, jest mózgowe porażenie dziecięce, stwardnienie rozsiane i autyzm [4, 5, 16, 19, 21, 22]. Mózgowe porażenie dziecięce jest idealnym przykładem nieprawidłowego rozkładu napięcia mięśniowego tworzącego często skrajną niewydolność posturalną. W hipoterapii, dopatruje się stworzenia optymalnych warunków zadaniowych do ćwiczeń, mających na celu poprawę kontroli głowy i tułowia. Wychodząc z tego założenia można przyjąć, iż hipoterapia, może stanowić cenne uzupełnienie procesu usprawniania dzieci, u których obniżenie napięcia mięśniowego, stwarza warunki do powstania postawy hipotonicznej [19]. Analiza literatury wskazuje, iż skuteczność hipoterapii ukierunkowana jest głównie na dzieci z mózgowym porażeniem oraz osoby ze stwardnieniem rozsianym [12, 19, 21]. Shurtleff ze współpracownikami w swoich badaniach po 12 tygodniach terapii u 11. dzieci z porażeniem mózgowym zaobserwowali zauważalną poprawę w zakresie kontroli postawy, a głównie głowy [21]. Schwesig z kolei, wraz z współpracownikami poddał ocenie 22-osobową grupę dzieci z dysfunkcjami motorycznymi, objawiającymi się głównie zaburzeniem kontroli ruchu. W wyniku przeprowadzonych badań nie stwierdzili oni istotnej poprawy w zakresie jakości postawy, a jedynie nieznaczną korektę chodu. Słabą skuteczność terapii uzasadnili zbyt rzadko przeprowadzanymi zajęciami (jedynie 15 minut w ciągu tygodnia) [22]. Pomimo, iż hipoterapia nie uchodzi za popularne narzędzie do poprawy wydolności posturalnej u dzieci, choć również i u dorosłych, można stwierdzić, że niewątpliwie może ona stanowić cenne uzupełnienie programu ćwiczeń. Szczególnie staje się ona przydatna w sytuacji, kiedy typową niewydolność antygrawitacyjną prezentuje dziecko małe (2-3 letnie) u którego stosowanie ćwiczeń korekcyjnych z punktu widzenia metodyki jest sprawą trudną. Tutaj też dochodzą te korzyści, które bezpośrednio związane są z zajęciami na świeżym powietrzu oraz z kontaktem ze zwierzęciem.

Jazda konna działa stymulująco na mięśnie antygrawitacyjne i z tej racji poprawia kontrolę motoryczną w obrębie segmentów ruchowych kręgosłupa co manifestuje się zarówno przesterowaniem z hipotonii mięśni I układu odniesienia w kierunku normotonii, jak i z nadmiernej sztywności hipertonii mięśni II i III układu odniesienia, również w kierunku normotonii. Siad na poruszającym się koniu, generuje ciągłe wychwiania, które w konsekwencji wymuszają impulsowe napięcia m.in. mięśnia wielodzielnego, który jak wiadomo pracuje w synergii, syntonii i synchronii z mięśniem poprzecznym brzucha i mięśniami dna miednicy co w powiązaniu z pracą przepony tworzy tzw. głęboki cylinder mięśniowy odpowiedzialny za stabilizację kręgosłupa lędźwiowego [6, 7, 18]. W efekcie, uzyskanie właściwych pobudzeń w obrębie owego głębokiego cylindra mięśniowego poprawia kontrolę postawy ciała co zewnętrznie powinno manifestować się optymalizowaniem głębokości krzywizn fizjologicznych w płaszczyźnie strzałkowej. Analiza zmian zarejestrowanych podczas autokorekcji, wybitnie przemawia za terapeutycznym działaniem jazdy konnej w odniesieniu do płaszczyzny strzałkowej. W grupie eksperymentalnej bowiem, w badaniu końcowym zanotowano istotne statystycznie spadki wielkości nieomal wszystkich kątów przejść, za wyjątkiem przejścia potyliczno-szyjnego. Stan taki przemawia za wyraźnym spłyceniem krzywizn fizjologicznych zwłaszcza podczas próby czynnej korekcji. Ponieważ u badanych stwierdzono ponadnormatywne pogłębienie krzywizn fizjologicznych w badaniu wyjściowym można śmiało powiedzieć o pozytywnym, terapeutycznym wpływie jazdy konnej na postawę ciała w płaszczyźnie strzałkowej. Można domniemywać, iż uruchamia się wyżej przedstawiony mechanizm głębokiej stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego. Na tym tle w grupie kontrolnej w analogicznym okresie obserwacji praktycznie nie zaobserwowano istotnych zmian możliwości czynnej korekcji postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej. W odniesieniu do przejścia piersiowo-lędźwiowego zanotowano nawet istotny statystycznie dalszy wzrost kąta nachylenia. Wnioski 1. Hipoterapia wywiera korzystny wpływ na ukształtowanie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u dzieci i młodzieży z hipotonią posturalną 2. Korzystny wpływ jazdy konnej uwidacznia się zwłaszcza w poprawie możliwości czynnej korekcji 3. Hipoterapia może stanowić efektywne uzupełnienie postępowania korekcyjnego u dzieci i młodzieży z postawą wadliwą w płaszczyźnie strzałkowej.

Piśmiennictwo 1. Barczyk K., Hawrylak A., Ostrowska B., Skolimowski T.: Wysokość a postawa ciała u chłopców w wieku 14-15 lat. Fizjoterapia, 8, 3, 2000, 6 13; 2. Borkowska M., Gelleta-Mac I.: Wady postawy i stóp u dzieci. PZWL, Warszawa, 2004; 3. Cytowicz Karpiłowska W.: Wady postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej. Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne, 2006 (1); 4. Debuse D., Gibb C., Chandler C.: Effects of hippotherapy on people with cerebral palsy from the users perspective: a qualitative study. Physiother Theory Pract, 2009, 25, 3, 174 192; 5. Engel B.: Terapeutyczna jazda konna II. Strategie rehabilitacji. Fundacja Hipoterapia Na Rzecz Dzieci Niepełnosprawnych, Kraków, 2004; 6. Gnat R., Saulicz E., Kuszewski M.: Współczesne poglądy na temat systemów stabilizacyjnych kompleksu biodrowo-mieniczno-lędźwiowego. Fizjoterapia, 2006, 14, 3, 68-82; 7. Hodges P.W.: Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Manual Therapy, 1999, 4, 74-86; 8. Kasperczyk T.: Wady postawy ciała, diagnostyka i leczenie. Kasper, Kraków 2001; 9. Kołodziej J., Kołodziej K., Momola I.: Postawa ciała, jej wady i korekcja. Wyd. Ośw. FOSZE, Rzeszów, 2004; 10. Kużdżał A., Szczygieł A., Ćwirlj A.: Porównanie parametrów krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej mierzonych metodą antropostereometryczną i inklinometryczną. Postępy rehabilitacji, 2004, 4, 11-14; 11. Lephard S.M., Henry T.J.: Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Human Kinetics, Champaign Il, 2000, 405-413; 12. Lichota M.: Zmiany kształtu przednio tylnych krzywizn kręgosłupa u dzieci w wieku 6-7 lat. Wychowanie Fizyczne i Sport, 2008, 1, 13 16; 13. Machintosh J.E., Bogduk N.: The biomechanics of the lumbar multifidius. Clinical biomechanics 1986, 205-213; 14. Matyja M., Domagalska M.: Podstawy usprawniania neurorozwojowego wg Berty i Karela Bobath. ŚlAM, Katowice, 1999; 15. Matyja M., Saulicz E., Kokosz M., Syryjczyk M.: Zaburzenia kontroli miednicy w pozycji siedzącej i podczas siadania jako przejaw hipotonii posturalnej u dzieci w wieku przedszkolnym. Fizjoterapia Polska 4, (1), 2004, 31 39;

16. Mc Gibbon NH., Benda W., Duncan BR., Silkwood-Sherer D.: Immediate and long term effects of hippotherapy on symmetry of adductor muscle activity and functional ability ic children with spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil, 2009, 90, 6, 996-974; 17. Nowotny J., Saulicz E.: Niektóre zaburzenia statyki ciała i ich korekcja. AWF, Katowice, 1998; 18. Richardson C.A., Hodges P.W., Hides J.: Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miednicznego. Elsevier-Urban&Partner, Wrocław, 2009; 19. Silkwood Sherer D., Warmbier H.: Effects of hippotherapy on postural stability, in person with multiple sclerosis; a pilot study. J Neurol Phys Ther, 2007, 31, 2, 77 84; 20. Sisko T., Malachowska Sobieska M., Mach B.: Wpływ hipoterapii na równowagę ciała dzieci upośledzonych umysłowo. Fizjoterapia, 2002, 10, 2, 17 21; 21. Shurtleff TL., Standeven JW., Engsberg JR.: Changes in dynamic trunk/head stability and functional reach after hippotherapy. Arch Phys. Med. Rehabil. 2009, 90, 7, 1185 1195; 22. Schwesig R., Neumann S., Richter D., Kauert R., Becker S., Esperer HD., Leuchte S.: Impact of hetapeutic riding on gait and posture regulation. Sportverletz Sportschaden, 2009, 23, 2, 84 94; 23. Śliwa W., Chlebicka E., Chromik K.: Różnice środowiskowe w kształcie krzywizn kręgosłupa dziewcząt w wieku 5-15 lat. W: Uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży wiejskiej. Red. Saczuk, ZWWF, Biała Podlaska, 2006, 266 273; 24. Toft T., Vindal V., Kirkesola G.: Teoretyczne i praktyczne aspekty koncepcji Sling Exercise Therapy (S-E-T) z wykorzystaniem urządzenia redcord. Materiały kursowe, Meden Inmed, 2006; 25. Walicka Cupryś K., Puszczałowska Lizis E., Maziarz K.: Kształtowanie się przednio tylnych krzywizn kręgosłupa u uczniów z klas gimnazjalnych i licealnych. Rehabilitacja Medyczna, 2008, 4, 28 36; 26. Wojna D., Anwajler J., Barczyk K.: Postawa ciała płaszczyźnie strzałkowej dzieci w wieku przedszkolnym. Fizjoterapia, 2006, 4, 29 36; 27. Vleeming A., Mooney V., Dorman T., Snijders C., Stoeckart R.: Movement Stability and Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York, 1979, 4.