Nr wniosku:.... (pieczątka szkoły) Data wpływu:...2014 r. Podpis:.... Kwota do wypłaty:.. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna" dla ucznia rozpoczynającego w roku szkolnym 2014/2015 naukę w klasie III szkoły ponadgimnazjalnej. WNIOSKODAWCA (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy oraz nauczyciel, pracownik socjalny, inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych, pełnoletni uczeń) Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Tel. kontaktowy Imię i nazwisko ucznia DANE OSOBOWE UCZNIA PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2014/2015) Adres szkoły Klasa I. PREFEROWANA FORMA DOFINANSOWANIA (NALEŻY POSTAWIĆ ZNAK X"): dofinansowanie zakupu podręczników do klasy III" szkoły ponadgimnazjalnej: do klasy III" technikum 1
II. DANE O DOCHODACH CZŁONKÓW RODZINY UCZNIA, UZYSKANYCH W 2013r - dochód obliczany jest na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, ze zm.) i nie może przekroczyć 539 zł na osobę w rodzinie Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających i zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym - łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc: L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy - nauki Do niniejszego oświadczenia załączam odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej wymienionej osoby lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Źródła oraz kwota dochodów uzyskanych przez członków rodziny z tytułu: (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 539 zł netto): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) -... zł Dochody z działalności gospodarczej wykonywanej osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia) -... zł Liczba ha przeliczeniowych -. x 250 zł Dochód z gospodarstwa rolnego -... zł Emerytury, renty inwalidzkie, renty socjalne, renty strukturalne i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne - zł Świadczenia rodzinne: Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego -.....zł Świadczenia opiekuńcze (zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne) -......zł Zasiłek wychowawczy -.... zł Zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne - zł Zasiłek dla bezrobotnych -... zł Zasiłki z pomocy społecznej -...... zł Dodatek mieszkaniowy -. zł Alimenty i świadczenia alimentacyjne -...zł 11. 12. Stypendia (nie wlicza się stypendiów o charakterze socjalnym lub motywacyjnym przyznawanych na podstawie przepisów o systemie oświaty)należy wpisać miesięczną wartość stypendium pobieranego przez członków rodziny... zł Inne dochody (np. praca dorywcza, za granicą RP) -........ zł 2
Łączny dochód miesięczny netto w rodzinie wyniósł -... zł (Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić stosownymi zaświadczeniami lub oświadczeniami) 13. Wydatki rodziny: Alimenty na rzecz innych osób w miesiącu... 2014 r. wynosiły -..... zł (Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty) Ilość osób w rodzinie -... Dochód miesięczny netto na 1 osobę w rodzinie (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie) -... zł III. UZASADNIENIE (wypełnia tylko wnioskodawca, którego kryterium dochodowe w rodzinie przekracza 539 zł netto na osobę, a którego rodzina znajduje się w trudnej sytuacji życiowej/losowej z powodu m.in. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, wielodzietności, alkoholizmu, narkomanii, zdarzenia losowego, sytuacji kryzysowej itp., zawarte w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Dz. U. z 2013 r. poz. 182, ze zm.) IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1)...... 2)...... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)... V. OŚWIADCZENIA 1. Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. 3. Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do otrzymania dofinansowania do zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna". 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (miejscowość, data). (czytelny podpis wnioskodawcy). (czytelny podpis pełnoletniego ucznia) 3
VI. ADNOTACJE SZKOŁY (wypełnia szkoła) Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2014, poz.1024-5.1) Kwalifikuję ucznia do dofinansowania podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna" na podstawie kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456, z późn. zm.); Kwalifikuję ucznia do dofinansowania podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna" poza kryterium dochodowym, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, ze zm.) ze względu na............................ Nie kwalifikuję ucznia do dofinansowania podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna" ze względu na........ (miejscowość, data). (podpis i pieczęć dyrektora szkoły) 4