Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

Transkrypt

1 .. (Nazwisko i imię wnioskodawcy ) miejscowość data.. adres Telefon. WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W WYPRAWKA SZKOLNA Rok szkolny 2015/2016 /termin składania wniosku do 10 września 2015 / Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania.. Adres stałego zameldowania. W której klasie uczeń będzie pobierał naukę?. Dane o szkole. Nazwa szkoły : Zespół Szkół Szkoły Podstawowej i Gimnazjum w Pępowie Adres Szkoły : ul. Powstańców Wlkp. 44 kod pocztowy : Pępowo Uzasadnienie wniosku : Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników uczeń może otrzymać tylko ze względu na jedno z trzech wymienionych kryteriów tj. ze względu na: Wyprawka szkolna: a) obejmuje uczniów klas III szkoły podstawowej b) z pomocą w zakresie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego (...) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania objęto także uczniów: słabowidzących niesłyszących słabosłyszący z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym z niepełnosprawnością ruchową w tym afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa (w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz z późn. zm.) uczęszczający w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych (z wyjątkiem klasy I II i IV) gimnazjów ( z wyjątkiem klasy I)

2 c) uczniowie niepełnosprawni o których mowa wyżej posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego mają prawo ubiegać się o dofinansowanie w programie Wyprawka szkolna" bez względu na dochód na jednego członka rodziny d) kryterium dochodowego (/kryterium dochodowe wynosi 574 zł netto na osobę w rodzinie o którym mowa w art. 5 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. oświadczeniach rodzinnych / ( Dz. U z 2015 poz. 114) e) poza kryterium dochodowym / w przypadkach określonych w art.7 bezrobocia niepełnosprawności długotrwałej lub ciężkiej choroby bezradności w sprawach opiekuńczowychowawczych przemocy w rodzinie alkoholizmu lub narkomanii zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zmianami) na podstawie decyzji dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń. / Dowodem zakupu jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia rodzica prawnego opiekuna rodzica zastępczego rachunek paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. Do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w roku 2015 Wyprawka szkolna. Opinia dyrektora szkoły: (miejscowość data) (podpis dyrektora) Sprawdzono pod względem merytorycznym formalnym i rachunkowym : Wniosek kwalifikuje się / nie kwalifikuje się DYREKTOR SZKOŁY / data / 2

3 Sytuacja rodzinna ucznia : Dane dotyczące gospodarstwa domowego Oświadczam że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej patrz objaśnienia) (do niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby) Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy/ nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł Liczba osób w rodzinie.. Zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych: Rodzinę tworzą małżonkowie rodzice dzieci opiekunowie faktyczni dzieci oraz pozostające na utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 roku życia a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna o którym mowa w Ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. 3

4 Źródła oraz kwota dochodu (netto) rodziny : Lp Źródło dochodu Wymagane dokumenty Kwota zł 1. wynagrodzenie ze stosunku pracy działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia) - Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego 2. dochody z gospodarstwa rolnego - Zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych z roku emerytura renta renta - Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego strukturalna 4. renta socjalna - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 5. zasiłek rodzinny oraz dodatki - Zaświadczenie o wysokości świadczenia do zasiłku rodzinnego 6. zasiłek pielęgnacyjny - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 7. świadczenie pielęgnacyjne - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 8. zasiłek dla bezrobotnych - Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego 9. zasiłki z pomocy społecznej - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 10. alimenty - Wyrok w/s o alimenty a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty 11. dodatek mieszkaniowy - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 12. inne dochody 13. pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym (jakie wymienić): Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł : Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Wydatki rodziny: Lp. Wydatki zł 1. alimenty na rzecz innych osób 2. opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie 3. inne wydatki Razem wydatki Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł. (Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków wymienioną i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie.) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam że: - powyższe dane są prawdziwe - zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dofinansowania zakupu podręczników - niezwłocznie powiadomię Urząd Gminy w Pępowie o ustaniu przyczyn które stanowiły podstawę przyznania dofinansowania zakupu podręczników szkolnych. 4

5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy w Pępowie dla potrzeb DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy r.. miejscowość data podpis wnioskodawcy Do wniosku załączam: POUCZENIE: Wartość pomocy na zakup książek nie może przekroczyć: a) do kwoty 225 zł dla ucznia klasy III szkoły podstawowej. b) do kwoty 325 zł dla uczniów klasy VI szkoły podstawowej c) w zależności od tego z jakich podręczników korzysta uczeń zakres dofinansowania będzie wynosił od 770 zł do 175 zł dla uczniów niepełnosprawnych Szczegółowe warunki przyznawania dofinansowania do podręczników szkolnych znajdują się w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014r w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U. poz. 1024) Objaśnienia: 1. Przyznanie pomocy w formie podręcznika następuje na wniosek rodziców dziecka (prawnych opiekunów) rodziców zastępczych. 2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: - w zależności od sytuacji zaświadczenie (bądź kserokopie decyzji) o korzystaniu z zasiłku rodzinnego lub zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami a w wyjątkowych sytuacjach oświadczenie o wysokości dochodów a w przypadku ucznia którego rodzina nie spełnia kryterium dochodowego lecz znajduje się w trudnej sytuacji życiowej uzasadnienie wniosku. - w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami wystarczy przedstawić zaświadczenie (bądź kserokopię decyzji) o pobieraniu ww. świadczeń - dołączyć do wniosku zaświadczenie (z Urzędu Skarbowego) o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r. poz. 3) a w uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone oświadczenie o wysokości dochodów. 3. Zaświadczenie z ZUS-u o wysokości opłaconej składki zdrowotnej za 2013r. 4. Nakaz płatniczy za 2013r. UWAGA: 1/ Wnioski zgodnie z Zarządzeniem Nr 27/2015 Wójta Gminy Pępowo należy składać w szkole w terminie do 10 września 2015 r. 5