..., dnia...... pozycja rejestru zgłoszeń data wpływu wniosku POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOWICZU WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz. U. z 2004 roku Nr 99, poz. 1001 z późn. zmianami oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21.11.2005 roku w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236,poz. 2002). Wnioskuję o refundację kosztów zorganizowania... stanowisk pracy, w kwocie...zł.słownie:... 1. Podstawowe informacje o podmiocie: 1.1.Pełna nazwa podmiotu:...... 1.2.Adres siedziby podmiotu:...... 1.3.Numery telefonu:... faxu... 1.4. Miejsce prowadzenia działalności:... 1.5.Numer statystyczny REGON:... 1.6.Numer identyfikacji podatkowej NIP:... 1.7.Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (czas prowadzenia działalności gospodarczej co najmniej 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku o refundację)... 1.8.Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:...... 1.9.Czy wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej... 1.10. Właściciele... 1.11.Forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym... 1.12.Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD:... 1.13.Nazwa banku i numer rachunku bankowego:......
2.Informacja na temat zatrudnienia 2.1.Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych... 2.2. Miejsce wykonywania pracy:... 2.3.Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne:... 2.4.Charakterystyka tworzonych miejsc pracy: Lp. Nazwa stanowiska Liczba stanowisk Wykształcenie Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni. 3.Analiza finansowa 3.1.Kalkulacja wydatków związanych z wyposażeniem lub doposażeniem poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania: Lp. Wyszczególnienie stanowisk pracy Środki finansowe Środki własne Środki FP Inne źródła RAZEM
3.2.Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy, oraz wymaganiami ergonomii. Lp. Specyfikacja wydatków (szczegółowe wyszczególnienie, np. marka, dokładna nazwa) Kwota w zł. Planowany termin zakupu Podstawa rozliczenia (faktura, umowa kupnasprzedaży) RAZEM 3.3.Prosimy uzasadnić niezbędność dokonania ww. zakupów (w formie: nr poz. krótkie uzasadnienie):
4.Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczbę zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności. Lp. Miesiąc - rok Liczba pracowników zatrudnionych ogółem Przyczyna zmniejszenia zatrudnienia Średnia zatrudnienia z ostatnich 12 miesięcy 5.Czy planowane do wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy będą utworzone w związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art.10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.Nr 123, poz.1291)... 6.Kwota kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmujących wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłaconych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenie społeczne... zł. Środki te pochodzić będą z własnych środków finansowych.
Proponuję zabezpieczenie otrzymanych środków przez : - poręczenie następujących osób* 1....... ( imię i nazwisko poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców......... (imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców... 2....... ( imię i nazwisko poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców......... (imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców... - weksel z poręczeniem wekslowym (aval)* - gwarancja bankowa* - zastaw na prawach i rzeczach* - blokada rachunku bankowego* - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika* * właściwe podkreślić koszty ponoszone z tytułu zabezpieczenia ponosi bezrobotny
OŚWIADCZENIE 1. nie zalegam(my)* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. nie zalegam(my)* w dniu złożenia z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3. nie posiadam(my)* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. nie otrzymałem(otrzymaliśmy)* w okresie 3 lat poprzedzających złożenie niniejszego wniosku pożyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk pracy, a w przypadku jej otrzymania dotrzymaliśmy warunki umowy i całkowicie pożyczkę spłaciłem(liśmy)* 5. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej; 6. nie byliśmy karani w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn. zmianami); 7. spełniamy warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia. Jednocześnie zobowiązuję się do: 1. zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy skierowanego bezrobotnego; 2. utrzymania przez okres, o którym mowa w art.4 ust.4 lit.b rozporządzenia Komisji WE nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia, przeciętnego poziomu zatrudnienia z okresu, o którym mowa w paragrafie 2 ust.1 pkt.9, powiększonego o liczbę zatrudnionych osób skierowanych na stanowiska pracy utworzone w wyniku uzyskanej refundacji na ich wyposażenie lub doposażenie; 3. zwrotu w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty dokonanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w przypadku: niedotrzymania zobowiązań, o których mowa w pkt.1 i 2 złożeniu niezgodnych z prawdą oświadczeń naruszenia innych warunków umowy Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 KK za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i oświadczeniu są zgodne z prawdą. podpis lub podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu * nie potrzebne skreślić...
PIECZĘĆ FIRMY KOSZTY PONOSZONE PRZEZ PRACODAWCĘ W ZWIĄZKU Z ZATRUDNIENIEM PRACOWNIKA W RAMACH DOPOSAŻENIA I WYPOSAŻERNIA STANOWISKA PRACY MIESIĄC /rok WSPARCIE PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY KOSZTY PONOSZONE PRZEZ PRACODAWCĘ RAZEM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. RAZEM
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Oświadczam/my/, iż na dzień... Firma /zakład/... / nazwa i adres /... nie zalega z opłatami w Z U S i Urzędzie Skarbowym, nie jest w stanie likwidacji ani upadłości. Stanowisko / a/ pracy będzie utrzymane przez okres... miesiące. Pomoc publiczna jaką otrzymam /y/ z Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu przeznaczę /czymy/ na zatrudnienie pracownika /ków/ na nowym miejscu pracy, znajdującego /ych/ się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy. Udział własny w finansowanie nowych miejsc pracy wynosi ponad 25% i są to środki, które nie zostały uzyskane przez pracodawcę w związku z wcześniej otrzymaną pomocą publiczną w szczególności w formie kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji lub poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku,)...... / miejscowość i data/ /podpis dyrektora, prezesa właściciela i i pieczątka firmy
ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny podmiotu (zaświadczenie Wójta lub KRS). 2. Zaświadczenia o dochodach poręczycieli 3. Kserokopia zaświadczenia REGON. 4. Kserokopia zaświadczenia NIP. 5. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu ze składkami (zaświadczenie ważne 1,miesiąc). 6. Zaświadczenie Naczelnika Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami (zaświadczenie ważne 1 miesiąc). 7. Kserokopie dowodów osobistych poręczycieli i ich współmałżonków 8. Formularz otrzymanej pomocy publicznej. 11.Dokumenty potwierdzające inną formę zabezpieczenia. 12.Druki DRA za 12 m-cy Oryginały ww. dokumentów należy przedłożyć do wglądu. Informacja Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź nie zawierające kompletu załączników nie będą rozpatrywane. 9
...... /pieczęć nagłówkowa zakładu/ (data) Z A Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i)... zam.... jest zatrudniony w... (nazwa Pracodawcy) na stanowisku... Umowa zawarta jest na czas nieokreślony *), na czas określony do dnia... * z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym (netto) z ostatnich 3 m-cy... zł (słownie złotych)... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów *. Wyżej wymieniony (a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani też w okresie próbnym nie jest pracownikiem sezonowym * * - niepotrzebne skreślić... podpis Dyrektora/Prezesa 10
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej na podstawie art.233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Nazwisko... Imię...... Stan cywilny... Dochód współmałżonka netto... Liczba osób pozostających na utrzymaniu..., w tym dzieci... Miesięczny dochód na osobę netto... Ponoszone koszty mieszkania) miesięcznie z tytułu (energii, wody, czynszu lub dzierżawy.... Jestem/ nie jestem* zadłużony z tytułu zaciągniętych kredytów. Jeśli tak to kwota zadłużenia wynosi:... * niepotrzebne skreślić... ( czytelny podpis poręczyciela) ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA Niniejszym wyrażam zgodę na poręczenie przez współmałżonka dotacji w kwocie...wraz z odsetkami. (czytelny podpis współmałżonka). 11