Ankieta przed 1 wizytą

Podobne dokumenty
ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. do wysłania diety i/lub kontaktu

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

tel

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.

ANKIETA ŻYWIENIOWA ...

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

6. do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online)

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

7 00 L - karnityna + chrom + aminokwasy rozgałęzione, 7 30 I ŚNIADANIE, (głównie węglowodany złożone + owoce + warzywa):*

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE

UNIWERSYTET RZESZOWSKI

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum

... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010

KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej

pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Zasady zdrowego żywienia

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka

Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

Zasady zdrowego żywienia CEL/76/11/09. zdrowego żywienia. Schemat postępowania w cukrzycy

Talerz zdrowia skuteczne

Zapraszamy do oglądania

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej

NOWA PIRAMIDA ZDROWEGO ŻYWIENIA. (czyli podstawy zdrowego odżywiania postawione na głowie)

Płyny (mleko, soki itp.) podać w ilości szklanek podać rodzaj soku, zaw. tłuszczu w mleku

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

Dzienniczek bieżącego spożycia

10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA

MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA

Pięć minut dla Twojego zdrowia! Copyright profit Sp. z o.o.

DIETA PRZECIWMIAZDZYCOWA. Cholesterol krążący w Twojej krwi przenika do ściany tętnic. przyczyniając się do ich zwężenia. Może to być powodem

ZDROWE ODŻYWIANIE A SŁODYCZE

imię i nazwisko Dzień 1 Przyjmowane suplementy/leki OPIS (nazwa) Dawka Godzina Tran Mollers Forte Wapń Calperos 1000 mg 1 kapsułka 1 kapsułka

Załącznik nr 2 PAKIET I - NABIAŁ. L.p. Nazwa artykułu J.m. Ilość jednostkowa Wartość. Wartość

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA. Agnieszka Wyszyńska Oddział HŻŻ i PU WSSE w Białymstoku

Zakres oferowanych usług:

Tabelaryczne zestawienie informacji o źródłach i potrzebnych ilości witamin w życiu codziennym

Piramida zdrowego żywienia w cukrzycy

PROGRAM ZAJĘĆ W RAMACH AKADEMII ZDROWEGO ŻYWIENIA. Opis. - praca z materiałami drukowanymi, - pogadanka, - dyskusja problemowa

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...

WYZWANIE 21 DNI ZMIEŃ SWOJE NAWYKI

żywienia Jak postępować w cukrzycy?

WIEDZA O NOWOTWORACH I PROFILAKTYCE. Raport tabelaryczny POPULACJA

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY. Gimnazjum nr 1 w Piastowie Lidia Kaczor, 2011r

TWOJE ZDROWIE W TWOICH RĘKACH! Poradnik zdrowego stylu życia

KURACJA OCZYSZCZAJĄCA zalecana przez prof. Valeria Szedlak-Vadocz (Przewodniczącą Zespołu Doradców Medycznych CaliVita)

ZASADY ZDROWEGO Z YWIENIA DZIECI

Jak oceniasz swój stan zdrowia? Czy przed wyjściem do szkoły zjadasz śniadanie?

Konsultacje dietetyczne. biogo.pl

Nowy asortyment sklepików szkolnych nie taki straszny, czyli dlaczego warto jeść zdrowo?!

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY r.

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

Odżywiamy się zdrowo! PREZENTACJA DLA PRZEDSZKOLAKÓW

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY

Rola poszczególnych składników pokarmowych

Transkrypt:

Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu z Państwem, przesłania informacji odnoście pomiarów i wizyt kontrolnych oraz przesłania informacji o organizowanych przez nas wydarzeniach, nowościach i promocjach. Zgodnie z ustawą z dn. 18.07.2002 r. (Dz.U. nr 144, poz. 1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie powyższych informacji na wskazany adres email. Jednocześnie zapewniamy, że Twój adres nie zostanie udostępniony bądź odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgodna może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie emaila na adres klinikaformy@o2.pl z takową informacją. ZDROWIE Dolegliwości zdrowotne.. podpis Choroby zdiagnozowane przez lekarza Leki przepisane przez lekarza Leki zażywane bez kontaktu z lekarzem (parafarmaceutyki, witaminy i suplementy) Problemy z układem ruchu- kręgosłupem, stawami Przebyte operacje, zalecenia po operacji 1

Problemy z układem krążenia Ciśnienie krwi, wartość Poziom cholesterolu (całkowity, ldl, hdl, trójglicerydy) Poziom glukozy na czczo? Czy palisz papierosy? Ile? Czy masz jakieś przeciwskazania do aktywności fizycznej? ODŻYWIANIE Co najbardziej lubisz jeść? (produkty mączne, mięso, słodycze, nabiał itp.) Co zwykle jesz na pierwszy posiłek dnia? o której godzinie? Co zwykle jesz na kolację? Ile godzin przed snem? Jakie robisz odstępy między posiłkami (ile godzin mija)? Który posiłek jest dla Ciebie najważniejszy i dlaczego? Co jesz o regularnych porach? Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego? Kiedy się zdarzają? Kto w domu przygotowuje posiłki? Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? (w domu, na mieście, w restauracji, w pracy ) Czy w pracy/szkole możesz zjeść posiłek o dowolnej porze dnia? Czy w pracy/szkole masz możliwość przygotowania (ew podgrzania) posiłku? Ile litrów/szklanek czystej wody wypijasz w ciągu dnia? 2

Ile herbaty/kawy wypijasz w ciągu dnia? Jakie inne płyny przyjmujesz w ciągu dnia? Jak często się wypróżniasz? Czy stosujesz jakieś środki/metody wspomagające wypróżnianie? Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? Czy odczuwasz jakieś nieswoiste (nie specyficzne) dolegliwości po zjedzeniu jakiegoś produktu? Czy stosowałeś/aś jakieś diety? Kiedy? Jak długo? Czy twój obecny sposób odżywiania opiera się na jakiś zasadach, zaleceniach? Jeżeli TAK, to jakich? CZY SPOŻYWASZ? Wpisując odpowiedź TAK wpisz konkretny rodzaj np. alkohol-tak- piwo Alkohol (piwo, wódka, wino itp.) Nabiał (kefir naturalny/owocowy, jogurt naturalny/owocowy itp.) Kawa (czarna, biała, parzona, z ekspresu, rozpuszczalna ipt.) Herbata (czarna, ziołowa, zielona, czerwona itp.) Owoce (banany, pomarańcze, jabłka, TAK - podaj rodzaj NIE 3

sezonowe, wszystkie itp.) Produkty light (z obniżoną zawartością tłuszczu) Słodycze (ciastka, czekolady, batony, ciasta domowe) Produkty z torebek do szybkiego przygotowania ( zupka chińska, sosy, fixy, płatki błyskawiczne) Rośliny strączkowe (soczewica, soja, ciecierzyca, fasola, groszek itp.) Produkty do smarowania pieczywa (margaryna, masło, smalec) PREFERENCJE SMAKOWE Produkty, które szczególnie lubię Produkty, których nie lubię ale zjem jak trzeba Produkty, których nie cierpię i nie zjem na pewno 4

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA Czy uprawiasz na co dzień jaką aktywność fizyczną, ruchową, sport? Jaka forma aktywności fizycznej najbardziej Ci odpowiada? Co zwykle robisz w dni wolne? Czy zauważyłeś jakiekolwiek dolegliwości pojawiające się przy zwiększonej aktywności fizycznej? Czy odczuwasz ból wykonując jakiś określony ruch? (np. unosząc rękę boli mnie głowa) Ile czasu w tygodniu jesteś w stanie wygospodarować na aktywność fizyczną? Uwagi: 5