Podstawy wiedzy o fizjologii przewodu pokarmowego z uwzględnieniem zaburzeń powstałych w przebiegu mukowiscydozy

Spis treści Podstawy wiedzy o fizjologii przewodu pokarmowego z uwzględnieniem zaburzeń powstałych w przebiegu mukowiscydozy...2 Współczesne zasady leczenia wybranych zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu mukowiscydozy...7 Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy w sprawie zasad stosowania enzymów trzustkowych u dzieci z mukowiscydozą...11 Układ rozrodczy u chorych na mukowiscydozę...14 Informacja o zebraniu Zarządu Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy...17 List do redakcji...18 Z działalności Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą...19

Podstawy wiedzy o fizjologii przewodu pokarmowego z uwzględnieniem zaburzeń powstałych w przebiegu mukowiscydozy prof. dr hab. med. Wojciech Cichy Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu Mukowiscydoza jest chorobą wielonarządową choć powszechnie kojarzono ją przede wszystkim z ciężkimi powikłaniami ze strony płuc. Rzeczywiście u wszystkich pacjentów z mukowiscydozą w większym lub mniejszym stopniu występuje tzw. ekspresja płucna. Jednakże zbyt często, także w Polsce, zapominamy dotychczas o znaczeniu jakie ma dla pacjenta jego stan odżywienia mogący się zmieniać w następstwie całej gamy powikłań występujących ze strony przewodu pokarmowego. Do chwili obecnej opisano ponad 40-ci tego typu objawów. Mukowiscydoza dotyczyć może każdego odcinka przewodu pokarmowego zaczynając od przełyku a na odbycie kończąc. Wliczyć należy także powikłania dotyczące wątroby i trzustki, które stanowią integralne części przewodu pokarmowego. By zrozumieć przyczyny prowadzące do powstania wielorakich zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu mukowiscydozy należy zapoznać się choć w ogólnym zarysie z prawidłowymi procesami czynności tego organu. Jak przebiega normalny proces trawienia? Skomplikowany przebieg trawienia rozpoczyna się prostym przyjęciem pokarmu i rozdrobnieniem go przez zęby. Powinniśmy przy tym zwracać uwagę na prawidłowe żucie pozwalające na zmieszanie pokarmu z wydzieliną gruczołów jamy ustnej. Bez prawidłowego żucia pokarm przechodzący do dalszych odcinków przewodu pokarmowego nie może ulec dalszemu trawieniu i następowemu wchłanianiu. Proces ten rozpoczyna się już w jamie ustnej pod wpływem enzymów zawartych w ślinie: amylaza rozkłada skrobię a lipaza podjęzykowa część spożytych tłuszczów. Tak wstępnie przygotowana miazga pokarmowa przechodzi przez przełyk do żołądka. Tutaj cząsteczki spożytego pokarmu ulegają dalszemu rozdrobnieniu i wymieszaniu z sokiem żołądkowym. Sok żołądkowy przede wszystkim kwas solny, trawiącą białka pepsynę oraz w 2

niewielkim stopniu enzymy trawiące tłuszcze (lipaza żołądkowa). W żołądku miazga pokarmowa podlega także procesom rozrzedzania i przesuwana jest w sposób fazowy do dwunastnicy i dalej do jelita cienkiego. Jelito cienkie podzielone jest na trzy części: dwunastnicę, jelito kręte i jelito czcze. Szczególne znaczenie w procesach trawienia ma dwunastnica ponieważ w tym odcinku pokarm podlega działaniu zarówno żółci jak i soku trzustkowego. Szczególne znaczenie w fizjologii trawienia mają kwasy żółciowe oraz enzymy zawarte w soku trzustkowym. Najważniejszym enzymem jest lipaza rozkładająca spożyte kwasy tłuszczowe na mniejsze cząsteczki (wolne kwasy tłuszczowe). Może ona tylko wtedy w pełni wykonywać swoje działanie kiedy kwaśna treść żołądkowa przesuwana do dwunastnicy ulega neutralizacji. Następuje to pod wpływem dwuwęglanów produkowanych również przez trzustkę. Ten skomplikowany i łatwy do zaburzenia proces trawienia zarówno roślinnych jak i zwierzęcych tłuszczów prowadzi więc do powstania kwasów tłuszczowych i gliceryny. Tak długo jak proces ten jest sprawny te rozłożone cząsteczki tłuszczów mogą być następnie wchłonięte poprzez ścianę jelita cienkiego. Trawienie białka, które rozpoczyna się w żołądku następuje dalej w jelicie pod wpływem działania enzymów trypsyny i chymotrypsyny. Powstające w następstwie tego trawienia aminokwasy wchłaniane są następnie w jelicie cienkim i transportowane do krwi. Węglowodany spożywane najczęściej pod postacią skrobi ulegają także trawieniu pod wpływem działania enzymów zwanych ogólnie sacharydazami. Enzymy te są wyłącznie produkowane w ścianie jelita cienkiego (dwusacharydazy). Powstające w następstwie trawienia skrobi cząsteczki glukozy, sacharozy, a także fruktoza (owoce) wchłaniane są poprzez ścianę jelita i transportowane do krwi. Ten wielofunkcyjny system trawienia i wchłaniania podstawowych składników pokarmowych (białek, tłuszczów i węglowodanów, witamin, soli mineralnych itd.) pozwala na prawie całkowite wykorzystanie spożytego pokarmu. U osób zdrowych np. tylko 7% spożytego z pokarmem tłuszczu ulega wydaleniu z kałem. Resztki strawionego i wchłoniętego w jelicie cienkim pokarmu przesuwane są następnie do jelita grubego gdzie podlegają fermentacji bakteryjnej. Proces ten jest niezbędny do powstawania i wchłaniania niektórych witamin (witamina K) oraz do wytworzenia prawidłowej konsystencji stolca. W następnych odcinkach jelita grubego ze stolca wchłonięta zostaje woda, a 3

masy stolca przesuwane są następnie do bańki odbytnicy z której raz na dobę są defekowane. Częstszemu oddawaniu stolca zapobiega prawidłowe funkcjonowanie mięśni zwieraczy i wypieraczy (odbytu i miednicy małej). Poza opisanymi wyżej funkcjami trawienia i wchłaniania przewód pokarmowy spełnia niezwykle ważną funkcję transportową. Pomiędzy przełykiem a żołądkiem, żołądkiem a dwunastnicą oraz jelitem cienkim i jelitem grubym istnieje system zastawek czynnościowych (zwieracze) zapobiegający zwrotnemu cofaniu się spożytego pokarmu czy powstałego w procesie jego trawienia i fermentacji bakteryjnej gazu. Prawidłowe trawienie i wchłanianie spożytego pokarmu oraz jego właściwy transport poprzez wszystkie odcinki przewodu pokarmowego zabezpiecza u każdego człowieka pokrycie dobowego zapotrzebowania na energię. Dla przypomnienia podajemy, że jeden gram tłuszczu dostarcza 1.3 kcal/g (kj/g), 1 gram białka 4.1 kcal/g (17.1 kj/g), a 1 gram węglowodanów 4.1 kcal/g (17.1 kj/g) energii. Uzyskana ze spożytego pokarmu energia spożytkowana jest przede wszystkim na pracę mięśni, choć oczywiście również i w spokoju czy we śnie organizm zużytkowuje energię (tzw. podstawowa przemiana). Różne są wielkości energii zużytkowane przez poszczególne organy. Mózg i przewód pokarmowy zużywają po około 1/4, a płuca u osób zdrowych tylko 1/10. Zrozumiałe jest więc, że szczególnie u dzieci (w tym również chorych na mukowiscydozę) przyrost wzrostu i masy ciała jest tylko wtedy możliwy, kiedy zużycie energii przez pracujące mięśnie (w mukowiscydozie szczególnie przez mięśnie oddechowe) jest pokryte w nadmiarze przez energię dostarczaną ze spożytego pokarmu. Jakie zaburzenia przełykowo-żołądkowo-jelitowe wystąpić mogą u dzieci z mukowiscydozą? U dzieci z mukowiscydozą zaburzenia czynności przewodu pokarmowego oraz gruczołów wydzielania wewnętrznego (trzustka, wątroba) występują z różną częstością, a także z różnym stopniem nasilenia i w różnym okresie trwania choroby, i tak np. niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki występuje w 90%. Cukrzyca u dzieci 1-2% (po 25 r.ż. w 13 %), zmiany w wątrobie o typie ogniskowej marskości w 15%, podwyższenie ciśnienia wrotnego w 1%, tzw. mały pęcherzyk 54%, kamica żółciowa w 16%, niedrożność smółkowa w 10%, wypadanie odbytu w 22%. 4

Co powoduje redukcję aktywności enzymatycznej trzustki w przebiegu mukowiscydozy? W przebiegu mukowiscydozy dochodzi początkowo do zmian morfologicznych w obrębie przewodów wyprowadzających narządu polegających na gromadzeniu się w nich gęstego śluzu. W efekcie tej blokady rozpoczyna się autoliza (samoniszczenie) komórek gruczołowych i zanik miąższu z zastępowaniem tkanki gruczołowej przez tkankę tłuszczową i włóknistą. Następuje więc postępujące w czasie zmniejszanie sekrecji zarówno enzymów jak i dwuwęglanów. Kiedy produkcja tych składników soku trzustkowego obniży się o około 85-90% w stosunku do normy występują pełne objawy tzw. niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Jednak u wszystkich pacjentów z mukowiscydozą (także już u niemowląt) stwierdzić można zmniejszenie wydzielania objętości soku trzustkowego. Tak więc przyjmuje się obecnie, że niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki już od chwili narodzin dziecka z mukowiscydozą (opisywano także zmiany u płodów) jest nieodłączną składową procesu chorobowego. Zaburzenie tej czynności prowadzi do całego zespołu objawów określanych jako zespół złego trawienia i wchłaniania tłuszczów i białek. Skutkiem tego jest niedożywienie, którego stopień nasilenia bywa niezwykle różnorodny. Niedożywienie jest szczególnie niebezpieczne w okresie niemowlęcym (negatywny wpływ na rozwój ośrodkowego układu nerwowego), a dochodzi do niego mimo zachowanego jeszcze wtedy dobrego łaknienia. W obrazie klinicznym zwracają uwagę: duży wzdęty brzuch i wychudzone kończyny górne oraz dolne. Typowe są także bóle brzucha wywołane przez wzdęcia związane z nieprawidłowym trawieniem, jak również stolce tłuszczowe. Jakie zmiany występują w wątrobie i pęcherzyku żółciowym? U pacjentów z mukowiscydozą dochodzi często do gromadzenia się w wątrobie złogów tłuszczu dających ogniska stłuszczenia. Są one następstwem zaburzenia trawienia tłuszczów i łatwo wykryć je obecnie przy pomocy badania ultrasonograficznego. Wątroba może być niekiedy powiększona, a ogniska stłuszczenia niekiedy nie powodują dolegliwości. Ustępują one często przy zastosowaniu prawidłowej dawki enzymów trzustkowych, ułatwiających trawienie tłuszczów. Podobnie jak w płucach i trzustce dochodzić może niekiedy do blokowania przewodów żółciowych przez gęsty śluz. W okresie niemowlęcym może to dać objawy tzw. cholestazy (żółtaczka). W starszym wieku wystąpić mogą objawy marskości wątroby prowadzące do 5

ciężkich zaburzeń metabolicznych. U połowy pacjentów z mukowiscydozą obserwuje się zaburzenia wielkości pęcherzyka żółciowego. Zmianie tej nie towarzyszą żadne dolegliwości. Mogą one natomiast wystąpić w przypadku obecności kamicy żółciowej. Czy żołądek i jelito są także dotknięte zmianami w przebiegu mukowiscydozy? U zdrowych ludzi czynność dolnego zwieracza przełyku zapobiega cofaniu się miazgi pokarmowej z żołądka do przełyku. U pacjentów z mukowiscydozą (ostatnio coraz częściej, i to już u niemowląt) obserwuje się zaburzenia czynności tego zwieracza doprowadzające do powstania tzw. refluksu żołądkowo-przełykowego. Kwaśna treść żołądkowa doprowadza do zmian zapalnych w przełyku, które wywołują bóle zamostkowe i objawy ogólnego dyskomfortu. W późniejszym okresie trwania choroby na skutek marskości wątroby dochodzi do ujawniania się bardzo niebezpiecznego powikłania mukowiscydozy pod postacią żylaków przełyku. Poza refluksem żołądkowo-przełykowym bardzo często występują u dzieci z mukowiscydozą nieprawidłowości w sekrecji żołądkowej pod postacią hipersekrecji oraz choroby wrzodowej. Oba zaburzenia mogą łącznie z innymi czynnikami upośledzać trawienie i wchłanianie wszystkich składników pokarmowych. Jelitowe wydzielanie nieprawidłowego śluzu w przebiegu mukowiscydozy rozpoczyna się już w okresie płodowym i wraz z postępującym wskutek ruchów perystaltycznych pasażem tej kitowatej smółki doprowadza do rozdęcia dystalnej części jelita. Zmiana ta występuje u około 10-20% noworodków z mukowiscydozą i uważana jest za patognomoniczny objaw choroby. W naszym kraju rozpoznanie mukowiscydozy na podstawie tego rodzaju zaburzeń należy niestety do rzadkości, gdyż nie docenia się wczesnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Poza opisanymi wyżej zmianami do częstych objawów mukowiscydozy ze strony jelita należy wypadanie odbytu. Spowodowane jest dużą ilością zalegającego stolca, spadkiem napięcia mięśni wynikającym z niedożywienia oraz wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej. Zaleganie lepkiego śluzu o zmniejszonej zawartości wody i zwiększonej albumin (podobnie jak w niedrożności smółkowej) w końcowym odcinku jelita krętego prowadzi do występowania kolkowego bólu, wzdęcia, zaparcia i anoreksji. Zespół tych objawów opisywany jest jako tzw. ekwiwalent niedrożności smółkowej, którego częstość występowania u pacjentów z mukowiscydozą wynosi 10-40%. 6

Znajomość gastroenterologicznych objawów mukowiscydozy przez rodziców pacjenta zadecydować może o jej bardzo wczesnym rozpoznaniu co posiada kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania. Wczesne wdrożenie prawidłowego i wysokoenergetycznego żywienia (150% dobowego zapotrzebowania dziecka zdrowego), prawidłowej suplementacji enzymatycznej (zgodnie ze stanowiskiem Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy u dzieci stosować należy wyłącznie Kreon lub Kreon 25000) oraz innych działań terapeutycznych może znacząco zmniejszyć nasilenie choroby jak i zapobiec występowaniu manifestacji choroby ze strony przewodu pokarmowego. Współczesne zasady leczenia wybranych zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu mukowiscydozy Prof., dr hab. med. Wojciech Cichy Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu Mukowiscydoza jest schorzeniem manifestującym się objawami chorobowymi ze strony wielu układów. W tym np. 100% pacjentów ma zmiany w obrębie układu oddechowego, a 90% cierpi na niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki. Przy leczeniu zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego rozróżnić musimy pomiędzy długotrwałym (przez cały okres życia) wspomaganiem upośledzonej funkcji trzustki i wątroby, a pomiędzy krótkotrwałym (okresowym) leczeniem ostrych powikłań np. niedrożności jelit czy krwawień z żylaków przełyku. Najważniejszym problemem gastroenterologicznym jest według aktualnego stanu wiedzy wyrównanie upośledzonej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Niewydolność zewnątrzwydzielniczą tego narządu doprowadzająca do nieprawidłowego wchłaniania jelitowego i całej gamy objawów dyskomfortu ze strony przewodu pokarmowego powoduje w konsekwencji niedożywienie. Niedożywienie doprowadza z kolei do obniżenia funkcji płuc i całego organizmu co w decydujący sposób wpływa na długość przeżycia pacjenta. Dodatkowe czynniki posiadające zmienny wpływ na występowanie niedożywienia to nieadekwatna podaż energii oraz zwiększenie jej wewnętrznego wykorzystania. 7

W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń trawienia i wchłaniania tłuszczów w następstwie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki konieczne jest ich potwierdzenie przez badanie mikroskopowe stolca, okresową zbiórkę stolca, oznaczanie w nim wydalania kwasów tłuszczowych i chymotrypsyny, oraz oznaczanie w surowicy stężeń immunoreaktywnej trypsyny. Jak można poprawić zmniejszoną sekrecję enzymów trzustkowych? Pacjenci z mukowiscydozą spożywający posiłki zawierające w swoim składzie zgodnie z aktualnymi wymogami do 40% tłuszczów wykorzystują je jednak znacznie mniej niż osoby zdrowe, przede wszystkim z uwagi na niedobór lipazy trzustkowej. Chcąc więc zapobiec wystąpieniu u nich objawów niedożywienia w następstwie zmniejszonej niekiedy podaży energetycznej i nieprawidłowego trawienia należy zastosować: 1. Dowóz wysokokalorycznego pożywienia. 2. Poprawienie procesów trawiennych. W rozważaniach naszych zajmiemy się drugim problemem. Ponieważ pierwszy (leczenie żywieniowe) będzie przedmiotem oddzielnego doniesienia. Jedynym skutecznym i zalecanym aktualnie sposobem poprawy sprawności procesów trawienia i wchłaniania jest zastosowanie wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowch. Preparaty te uzyskiwane są przeważnie z trzustek wieprzowych i przerabiane jako proszek, granulat lub mikrokapsułki podawane pacjentom. Obecna technika galenowa pozwala produkować mikrokapsułki o średnicy poniżej 1,7 mm, co zapewnia równoczesne przechodzenie ich z miazgą pokarmową do dwunastnicy. W warunkach polskich jedynym preparatem posiadającym takie mikrokapsułki jest Kreon i Kreon 25000. Zastosowanie wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowych (tzw. 4 generacji) wybitnie poprawiło stan odżywienia pacjentów z mukowiscydozą na całym świecie (w tym również i w Polsce) i udowodniło bezspornie, że jego poprawa korzystnie wpłynęła na wydolność układu oddechowego oraz sprawność całego organizmu pacjenta. W oparciu o te obserwacje opracowano następujące zasady stosowania enzymów trzustkowych: dawka enzymu powinna być dostosowana do zalecanej wielkości dobowego spożycia pokarmu, jednak nie należy przekraczać dobowej dawki 10 000 j. FIP lipazy na kilogram masy ciała. 8

należna dawka enzymów powinna być podawana w przeciągu całego posiłku to znaczy pierwsza porcja na jego początku, druga na jego końcu, lub w zależności od wielkości posiłku i apetytu w połowie posiłku. dopuszcza się możliwość otwierania kapsułek z mikrokapsułkami z zachowaniem warunku ich podawania z sokiem, herbatą lub wodą (na łyżeczce), a unikanie ich podawania z płynami zasadowymi (np. mleko). zmiana dawki enzymów u pacjenta może wystąpić wyłącznie po konsultacji z lekarzem leczącym. U niektórych pacjentów pomimo stosowania wystarczającej dawki enzymatycznej obserwuje się występowanie uczucia pełności i braku apetytu. Powodem tego może być zaburzenie (opóźnianie) opróżniania żołądka wymagające niekiedy podania H2-blokerów lub leków przyspieszających pasaż żołądka (Coordinax i Metoclopramid). Stwierdzane niekiedy skłonności do wzdęcia wymagają zmiany diety lub podawania środków odpieniających (np. Ceolat). zasadach: W przypadku przedłużania się braku apetytu rodzice powinni pamiętać o następujących przygotowywać potrawy w atrakcyjnej wzrokowo formie, nie zmuszać dzieci do jedzenia gdyż wywołuje to reakcje przekorowe, ponawiać nieefektywną próbę jedzenia np. po jednej godzinie, chwalić dziecko kiedy dobrze je. Jak można poprawić lub wspomóc zaburzoną funkcję wątroby i pęcherzyka żółciowego? Stłuszczenie wątroby wymaga korektury postaci podawania wysokoaktywnych enzymów trzustkowych. Zmiany włókniste lub marskie wątroby poddają się leczeniu bardzo trudno i źle rokują. Obie zmiany rozwijają się poprzez wiele lat i początkowo przebiegać mogą niestety bez objawów. Nie dysponujemy żadnym sposobem leczenia zapobiegającym ich rozwojowi. W ostatnim czasie rozpoczęto próbę leczenia kwasem ursodezoksycholowym (Ursochol) w dawce 10-15 mg/kg masy ciała/dzień. Za wcześnie jeszcze na ocenę skuteczności tego typu postępowania. W przypadkach żylaków przełyku (skrajna faza rozwoju choroby) stosowana jest sklerotyzacja. W Polsce zabiegi tego typu wykonuje się m.in. w Centrum Zdrowia Dziecka. 9

Występujący w około 50% u pacjentów z mukowiscydozą tzw. mały pęcherzyk wymaga leczenia tylko w przypadkach napadu dolegliwości bólowych. W zapobieganiu tworzenia się w nim złogów stosuje się ostatnio jednoczasowo dwa typy kwasów żółciowych: ursodezoksycholowy i chenodezoksycholowy. Jak przebiega leczenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych? W ostatnim czasie w Polsce obserwuje się szczególnie u dzieci z mukowiscydozą (w tym również u niemowląt) nasilenie refluksu żołądkowo - przełykowego. Kolejnymi krokami stosowanymi w jego leczeniu mogą być: wysoka pozycja ułożeniowa (uniesienie głowy około 30 ponad poziom), zagęszczenie pokarmu np. z ryżem czy kukurydzą, farmakoterapia (metoclopramid), redukcja wydzielania żołądkowego (cymetydyna, ranitydyna, omeprazol), czy wreszcie w ostateczności leczenie operacyjne. Najskuteczniejszym sposobem leczenia niedrożności smółkowej w przebiegu mukowiscydozy jest postępowanie operacyjne. Musi jednak ono być poprzedzone próbą leczenia zachowawczego, zwłaszcza w stanach niepowikłanych postaci niedrożności i przy dobrym stanie ogólnym noworodka. Leczenie takie możliwe jest wyłącznie w specjalistycznych oddziałach szpitalnych. Postępowanie to ma także zastosowanie w przypadku leczenia tzw. ekwiwalentów niedrożności smółkowej. Wypadanie odbytu obserwowane u około 22% dzieci z mukowiscydozą powinno być w pierwszej fazie leczone poprzez zmianę stosowanej dawki enzymów trzustkowych. Jeżeli to postępowanie nie przynosi poprawy należy przejściowo zredukować ilość tłuszczów w pożywieniu zachowując podawanie wystarczającej ilości warzyw i owoców, a także jogurtów. Pacjenta nauczyć należy także utrzymywania odpowiedniej pozycji defekacyjnej z ograniczeniem tłoczni brzusznej (nogi dziecka przy oddawaniu stolca na nocnik nie powinny dotykać podłogi). Podane powyżej ogólne zasady leczenia zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego mające związek z mukowiscydozą nie powinny jednak ograniczać kontaktu rodziców dziecka z lekarzem. Istnieje bowiem prawie 40 powikłań ze strony przewodu pokarmowego, z których większość wymaga skorzystania z porady lekarskiej. Celem tego artykułu było bowiem 10

zapoznanie rodziców z podstawowymi problemami gastroenterologicznymi w przebiegu mukowiscydozy i zaproponowanie im bezwzględnego przestrzegania dwóch reguł. 1. Stałego stosowania enzymów trzustkowch (optymalne dawki należy ustalać z lekarzem prowadzącym pacjentów z mukowiscydozą w jednym z trzech ośrodków referencyjnych w kraju: Warszawa, Rabka, Poznań). 2. Podawania wysokoenergetycznej, normo- lub wysokotłuszczowej diety (dietę należy ustalić z dietetykiem zaznajomionym z problemami żywienia w mukowiscydozie). Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy w sprawie zasad stosowania enzymów trzustkowych u dzieci z mukowiscydozą W ciągu ostatnich lat szczególnej poprawie uległy jakość i długość życia pacjentów z mukowiscydozą. Zawdzięczamy to wprowadzeniu uznanych przez światowe gremia lekarskie, zajmujące się tą chorobą, dwóch zasad wchodzących w skład nowoczesnego, kompleksowego i aktywnego leczenia, a mianowicie: stałego i konsekwentnego postępowania przeciwbakteryjnego (zwłaszcza w zakresie eliminacji Pseudomonas aeruginosa/cepacia z układu oddechowego) zastosowania nowoczesnych, wysokoaktywnych, opornych na działanie kwasu żołądkowego preparatów enzymów trzustkowych, umożliwiających podawanie wysokokalorycznego normotłuszczowego pożywienia. Zastosowanie wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowych wybitnie poprawiło stan odżywienia pacjentów z mukowiscydozą na całym świecie i udowodniło bezspornie, że jego poprawa bardzo korzystnie wpłynęła na wydolność układu oddechowego oraz sprawność całego organizmu pacjenta. Wychodząc z tych obserwacji w niektórych krajach wraz z podawaniem pożywienia o wartości energetycznej 150% zapotrzebowania zdrowego rówieśnika zaczęto stosować wysokie dawki, przekraczające 10 tys. j. FIP lipazy/kg m.c./dobę. Wiązało się to również z jednoczasowym wzrostem dawki podawanych proteaz. Postępowanie takie przyniosło niestety - obok niewątpliwych korzyści ogólnych - w pojedynczych przypadkach powikłania pod postacią pogrubienia, włóknienia ściany dystalnej części jelita cienkiego i wstępnicy, doprowadzając niekiedy do zwężeń tych odcinków. Powikłanie takie opisano m.in. w : 11

- Lancet 1994, 343, 85 - Lancet 1995, 345, 752 - Lancet 1995, 346, 449 Stwierdzono, że opisane zmiany występowały przeważnie u chłopców poniżej 5 roku życia i w przypadkach stosowania wysokoaktywnych enzymów trzustkowych (choć nie tylko) w znaczący sposób przekraczających zwyczajowo przyjęte normy. Dotyczyło to zwłaszcza takich preparatów jak: Panzytrat 10000, Panzytrat 20000, Pancrease HL, Nutrizym 22, Nutrizym GR zawierających w powłokach mikrotabletek lub mikrokapsułek polimery kwasu metakrylowego. Jak dotychczas jedynymi preparatami pozbawionymi tego składnika są Kreon i Kreon 25000 i brak do chwili obecnej doniesień o stwierdzeniu wyżej opisanych powikłań w odniesieniu do tych preparatów. Międzynarodowe gremia zajmujące się tym problemem przedyskutowały na swoich posiedzeniach: Consensus Conference on the Management of Cystic Fibrosis, Paris June 3rd, 1994 oraz Satelitę Symposium XX EWGCF Conference, Brussels June 18th, 1995; możliwość zapobiegania tym powikłaniom i ustaliły odpowiednie zasady postępowania żywieniowego oraz leczenia enzymatycznego. Zasady te przedstawiono po raz pierwszy w Polsce na Międzynarodowej Sesji Naukowej Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, która odbyła się w Gdańsku w dniu 22 września 1995 roku. Polska Grupa Robocza Mukowiscydozy po dyskusji przyjęła je adaptując do warunków polskich. Poczuwając się do obowiązku poinformowania o nich nie tylko pediatrów mających najczęstszy kontakt z pacjentami z mukowiscydozą, ale także coraz częściej współpracujących z nimi internistów, chirurgów, pulmonologów, anestezjologów czy genetyków - pozostając z należytym szacunkiem i tolerancją dla indywidualnych wyborów terapeutycznych PT Koleżanek i Kolegów - podajemy poniżej dwie grupy przyjętych zasad: I. Zasady postępowania zapobiegające niedożywieniu: 1. Zwrócenie uwagi na edukację rodziców i pacjentów w wyrobieniu dobrych nawyków żywieniowych oraz udzielenie informacji o zawartości tłuszczów w poszczególnych pokarmach. 2. Obliczanie podaży energetycznej stosownie do wieku i stanu choroby. 3. Dostosowanie dawki enzymów do wielkości podaży pożywienia i rozważenie celowości włączenia H2-blokerów albo kwasów żółciowych. 12

4. Posiadanie pewności, że pacjenci stosują się do naszych zaleceń i wykluczone zostały u nich inne - związane lub niezwiązane z mukowiscydozą - choroby. 5. Optymalizacja leczenia zmian płucnych oraz ocena stanu psychicznego pacjentów z uwzględnieniem możliwości stosowanej interwencji. II. Zasady stosowania enzymów trzustkowych: 1. Dawka winna być dostosowana do zalecanej wielkości dobowego spożycia pokarmu. 2. Należna dawka enzymów powinna być podawana w przeciągu całego posiłku, tzn. pierwsza porcja na jego początku, druga zależnie od jego wielkości (i np. apetytu) na jego końcu (wg Dr Littlewood`a w połowie posiłku). 3. Dopuszcza się możliwość otwierania kapsułek z zachowaniem warunków podania mikropeletek z sokiem, herbatą albo wodą, a unikaniem płynów o zasadowym ph (np. mleko). 4. Podawanie łącznie z enzymami leków przyspieszających opróżnianie żołądka i skracających czas pasażu jelitowego może zmienić ich skuteczność. 5. Nie należy przekraczać dobowej dawki 10 tys. j. FIP lipazy/kg m.c. 6. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań w postaci zwężenia jelita stosować należy, zwłaszcza u dzieci poniżej 5 roku życia, preparaty nie zawierające w swym składzie polimerów kwasu metakrylowego. Aktualnie na polskim rynku warunki takie spełnia jedynie Kreon i Kreon 25000. 7. Zmiana dawki enzymów u pacjenta może nastąpić wyłącznie po konsultacji z lekarzem leczącym. W imieniu Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy Prof. dr hab. med. Wojciech Cichy. 13

Układ rozrodczy u chorych na mukowiscydozę Andrzej Pogorzelski Rozwój wielu nowych i znacznie skuteczniejszych metod leczenia, lepsze zrozumienie mechanizmów choroby i wcześniejsze jej wykrywanie doprowadziły do wydłużenia i poprawy jakości życia chorych na mukowiscydozę. Coraz więcej chorych osiąga wiek dojrzały i rozpoczyna samodzielne życie. Niesie to za sobą nowe problemy, zarówno dla chorych jak i lekarzy. Jednym z mniej znanych zagadnień są zaburzenia w narządach rozrodczych występujące w przebiegu mukowiscydozy. MĘŻCZYŹNI Plemniki, męskie komórki rozrodcze, powstają w jądrach. Stamtąd są transportowane przez przewód najądrza, a następnie nasieniowód do prostaty i cewki moczowej. Przewód najądrza jest wielokrotnie pozwijanym kanalikiem tworzącym najądrze o długości 4 cm. Po rozciągnięciu jego długość wynosi około czterech metrów. Ma średnicę od 0,2 do 0,6 milimetra. Od wewnątrz jest wyścielony nabłonkiem i pokryty lepkim śluzem. Najądrze jest miejscem dojrzewania i przechowywania plemników. Nasieniowód ma u dorosłego mężczyzny długość 50-60 cm, średnicę zewnętrzną 3 mm, a średnicę wewnętrzną 0,5 mm. U chorych na mukowiscydozę płci męskiej już w okresie płodowym dochodzi do zatkania przewodów najądrza i nasieniowodów nadmiernie lepkim śluzem, charakterystycznym dla tej choroby. Przewlekła niedrożność prowadzi do zmian zarostowych i degeneracyjnych stwierdzanych już u niemowląt. Często stwierdza się zupełny brak nasieniowodów. Przyjmuje się, że stwierdzenie obustronnej atrofii lub braku nasieniowodów powinno być wskazaniem do diagnostyki w kierunku mukowiscydozy, niezależnie od innych objawów chorobowych. U mężczyzn chorych na mukowiscydozę w badaniach mikroskopowych jąder stwierdza się niewielkie zmiany. Przede wszystkim jest to zmniejszenie ilości komórek Sertoliego ułatwiających dojrzewanie plemników oraz obecność obszarów powstawania nieprawidłowych plemników. Całkowita liczba dojrzałych plemników jest obniżona i stwierdza się zwiększony odsetek plemników nieprawidłowych. 14

Powyższe zaburzenia powodują, że 97-98% mężczyzn chorych na mukowiscydozę jest bezpłodnych. Podstawową przyczyną bezpłodności jest przerwanie ciągłości przewodów transportujących plemniki z jąder do prostaty. Dlatego też najważniejszą zmianą stwierdzaną w badaniu seminologicznym (badaniu spermy) jest brak plemników, tzw. azoospermia. Każdy dojrzały mężczyzna może poddać się badaniu seminologicznemu w poradniach andrologicznych znajdujących się w większych miastach wojewódzkich. Pozwala ono ustalić, przynajmniej teoretycznie, szansę na ewentualne ojcostwo. W piśmiennictwie medycznym istnieją tylko nieliczne opisy dobrze udokumentowanego ojcostwa mężczyzn chorych na mukowiscydozę. W USA i Europie Zachodniej podejmowane są próby leczenia bezpłodności męskiej polegające na pobraniu plemników przez nakłucie najądrza i wykorzystanie ich do zapłodnienia in vitro ( w probówce ). U chłopców chorych na mukowiscydozę częściej niż u ich zdrowych rówieśników obserwuje się występowanie przepuklin pachwinowych, wodniaków jąder i niezstąpienia jąder (wnętrostwo). KOBIETY W jajowodach i macicy, podobnie jak np. w układzie oddechowym, jest stale produkowany śluz niezbędny do ich prawidłowego funkcjonowania. U kobiet chorych na mukowiscydozę stwierdza się zwiększone wytwarzanie nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu w szyjce macicy. Zawiera on mniej wody i elektrolitów. Nie występuje zjawisko upłynnienia śluzu obserwowane u zdrowych kobiet w czasie owulacji (jajeczkowania). Z tego względu u kobiet chorych na mukowiscydozę nie są wskazane metody antykoncepcyjne polegające na ocenie lepkości (metoda Billingsów) czy zmian w mikroskopowym wyglądzie śluzu szyjkowego (PC 2000). Zaleganie gęstego śluzu jest najprawdopodobniej przyczyną dość częstego powstawania polipów śródszyjkowych. Jednocześnie lepki śluz utrudniając przechodzenie plemników zmniejsza szansę zapłodnienia. Jeżeli już dojdzie do zapłodnienia, to utrudnione jest zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy. To wszystko powoduje, że szansę na zajście w ciążę u kobiet chorych na mukowiscydozę są około czterokrotnie mniejsze niż w całej populacji. Każda przewlekła choroba, w tym również mukowiscydoza wpływa na czas wystąpienia pierwszej miesiączki. U dziewcząt chorych na mukowiscydozę dojrzewanie jest opóźnione 15

względem zdrowych koleżanek o około 2-3 lata. Im bardziej nasilone są zmiany płucne, zaburzenia ze strony układu pokarmowego jak i niedobory odżywienia, tym później pojawia się pierwsza miesiączka. Ciężki przebieg choroby może spowodować, że miesiączka nigdy nie wystąpi (tzw. pierwotny brak miesiączki). Również nasilenie choroby u kobiety wcześniej miesiączkującej może przyczynić się do zatrzymania miesiączki (tzw. wtórny brak miesiączki) lub występowania cyklów bezowulacyjnych, a więc takich w których nie dochodzi do uwalniania komórki jajowej z jajnika i niemożliwe jest zapłodnienie. CIĄŻA Mukowiscydoza nie wyklucza możliwości zapłodnienia i donoszenia ciąży. Obserwacje dotyczące ciąży u kobiet chorych na mukowiscydozę są w Polsce bardzo skąpe. Doświadczenia zebrane w USA pozwalają na bliższe określenie tego problemu (Lancet 1980; 2:842). Do roku 1980 stwierdzono, że w ciążę zaszło 100 kobiet (129 ciąż). Było to 2% wszystkich dorosłych, chorych na mukowiscydozę kobiet. Przeciętny wiek zajścia w ciążę wynosił 20 lat (od 17 do 32 lat). 89% ciąż zakończyło się urodzeniem zdrowego dziecka. U kobiet zdrowych ten wskaźnik wynosił 97,8%. Do najważniejszych powikłań ciąży należała niewydolność krążenia matki (13%) i słaby przyrost masy ciała (41%). Częstość powikłań mukowiscydozy po porodzie nie różniła się od występującej u kobiet chorych, ale nie rodzących. Istotną cechą odróżniającą kobiety ciężarne od pozostałych chorych na mukowiscydozę był późniejszy wiek rozpoznania choroby (11 lat; u pozostałych 3,7 lat), a więc najprawdopodobniej i zdecydowanie łagodniejszy jej przebieg. Ciąża u chorej na mukowiscydozę niesie ze sobą istotne zagrożenia zarówno dla ciężarnej jak i jej dziecka. Ze względu na dobro dziecka przeciwwskazane jest podawanie ciężarnej wielu leków. Utrudnione jest wykonywanie fizjoterapii. Istnieje predyspozycja do rozwoju niewydolności oddechowej i prawokomorowej niewydolności krążenia, zwłaszcza przy niskich wskaźnikach czynności płuc przed ciążą. Mukowiscydoza może nasilać zmiany zwykle występujące w czasie ciąży jak anemia czy niedobory pokarmowe. Dziecko jest narażone na możliwość zaburzeń w rozwoju wewnątrzmacicznym, np. z powodu niedotlenienia. Zasady dziedziczenia mukowiscydozy powodują, że dziecko na pewno będzie nosicielem mukowiscydozy, a w rzadkich przypadkach, zwłaszcza przy braku badania genetycznego, gdy ojciec jest nosicielem nieprawidłowego genu, może być chore na mukowiscydozę. Stan zdrowia 16

matki może uniemożliwiać właściwą opiekę nad dzieckiem, a dziecko może doświadczać poczucia winy za pogarszanie się stanu zdrowia matki. Każda decyzja o ewentualnym macierzyństwie powinna być podjęta świadomie przez oboje rodziców, z pełną znajomością wszystkich konsekwencji i możliwych powikłań ciąży i porodu. Przed zajściem w ciążę niezbędna jest konsultacja lekarska ze szczegółową oceną stanu zdrowia i wykluczeniem ewentualnych przeciwwskazań. ANTYKONCEPCJA Kobiety nie chcące zajść w ciążę muszą stosować antykoncepcję. Metody naturalne nie wydają się godne polecenia. Ich raczej niska skuteczność, u kobiet chorych na mukowiscydozę jeszcze bardziej spada (zmiany w śluzie szyjkowym, stany gorączkowe). Kobiety korzystające z wkładki wewnątrzmacicznej powinny pamiętać o możliwości jej wypadnięcia np. podczas intensywnej fizjoterapii. Stosowanie tabletek antykoncepcyjnych może wiązać się z pewnym ryzykiem, ale objawy uboczne są raczej rzadkie. Progesteron zawarty w tabletkach może zwiększać produkcję i nasilać lepkość śluzu oskrzelowego, może wywoływać bądź nasilać subiektywne uczucie duszności, może wpływać na czynność wątroby i wywoływać zastój żółci. Jednak u wielu chorych kobiet stosowanie tabletek antykoncepcyjnych jest bez porównania bezpieczniejsze niż nieplanowane zajście w ciążę. Zarówno kobieta, jak i lekarz prowadzący powinni pamiętać o możliwości zmniejszenia skuteczności tabletek antykoncepcyjnych pod wpływem innych leków np. antybiotyków (zwłaszcza grupa penicylin i chloramfenikol). Informacja o zebraniu Zarządu Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy Zgodnie z ustalonymi wcześniej zasadami, w czasie zebrania Zarządu 15.10.1995, na okres dwuletniej kadencji wybrano nowego Przewodniczącego, którym został doc. dr hab. med. Tadeusz Mazurczak i Sekretarza, którym została dr wf Teresa Orlik. Siedziba Zarządu mieści się w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, ul. Kasprzaka 17. Złożono serdeczne podziękowania za dwuletnią pracę dotychczasowemu Przewodniczącemu, Panu Profesorowi Wojciechowi Cichemu i Sekretarzowi, Panu Docentowi Michałowi Wittowi. 17

List do redakcji Artur Kwinta Od urodzenia bardzo często chorowałem. Lekarze z Przychodni Rejonowej sądzili, że to astma i na nią zaczęli mnie leczyć. Kilka razy jeździłem do sanatoriów: nad morze i w góry. Nad morze jeździłem zimą, bo wtedy morskie powietrze jest najbogatsze w jod. Leczenie w sanatoriach położonych w górach również polegało głównie na korzystaniu z mikroklimatu i robieniu inhalacji. Gdy miałem 16 lat, zaczęło się naprawdę gorsze chorowanie. Wylądowałem na cztery tygodnie w szpitalu. Właśnie wtedy zaczęły się wenflony i antybiotyki dożylne. Po moim powrocie do domu, rodzice poszli do lekarza prowadzącego mnie, z prośbą o wysłanie wniosku na leczenie sanatoryjne w Rabce. Po niecałych dwóch miesiącach dostaliśmy zawiadomienie z Instytutu w Rabce, z wyznaczonym terminem przyjazdu na badania. Pod koniec sierpnia 1994 roku pierwszy raz przyjechałem do sanatorium w Rabce. Zrobiono mi wszystkie wymagane badania. W tym samym czasie, gdy ja byłem na oddziale, leczyło się wiele osób. Większość z nich chorowała na tajemniczą dla mnie chorobę - mukowiscydozę. Rozmawiając z kolegami chciałem się czegoś dowiedzieć o tej chorobie, ale oni nie chcieli nic konkretnego powiedzieć. Po pewnym czasie, podczas wizyty, dowiedziałem się, że ja również na nią choruję. Tą diagnozą byłem bardzo zaskoczony. Gdy rodzice przyjechali do mnie w odwiedziny, Pani Doktor poprosiła ich do swego gabinetu i powiedziała im, że jestem chory na mukowiscydozę. Z początku byli bardzo wystraszeni, gdyż nie wiedzieli nic o tej chorobie. Pani Doktor uspokajała ich. Wytłumaczyła im co to za choroba i na czym polega. Wtedy to również rodzice zapisali się do Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą. Dostali tam różne broszury w których opisywano tę chorobę, jej objawy, leczenie, dietetykę. Pod koniec tego samego roku znów zacząłem chorować i musiałem przyjechać do szóstki (to najbardziej popularna wśród nas, nazwa Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce/). Przez cały ten czas opuszczałem dużo lekcji w szkole. Wtedy moi rodzice zaczęli się starać o nauczanie indywidualne. W ten sposób uczę się od połowy drugiej klasy liceum. Byłem pierwszym uczniem w mojej szkole, uczącym się systemem nauczania indywidualnego. Mimo 18

wszystko, cały czas utrzymuję kontakt z klasą. Obecnie jestem uczniem trzeciej klasy LO. W dalszym ciągu uczę się w domu. Chciałbym żeby wszystko było jak dawniej. Fajnie byłoby normalnie chodzić do szkoły i brać udział razem z rówieśnikami w zajęciach. Nie chciałbym ciągle pamiętać o przestrzeganiu zaleceń lekarzy. Nie ma jednak innego wyjścia, chorując na mukowiscydozę wciąż muszę pamiętać o tym co mi wolno, a czego nie. Od chwili postawienia diagnozy przez lekarzy leczę się w Rabce, gdyż lekarze w moim miejscu zamieszkania nie znają zbyt dobrze tej choroby i dlatego nie mogą mi pomóc. Z działalności Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą Konferencja: W dniach 14-15 października 1995 r odbyła się w Rabce IX KONFERENCJA NAUKOWO - SZKOLENIOWA POLSKIEGO TOWARZYSTWA WALKI Z MUKOWISCYDOZĄ. W Konferencji wzięli udział: wybitni krajowi specjaliści d/s mukowiscydozy, lekarze ze Słowacji, członkowie PTWM - chorzy na mukowiscydozę, ich rodzice i opiekunowie (138 członków PTWM i 42 chorych dorosłych), Organizatorami konferencji było Polskie towarzystwo Walki z Mukowiscydozą oraz Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce. Konferencję przeprowadzono w trzech sesjach naukowych, na których omówiono: problemy genetyczne mukowiscydozy, fizjologię, patologię, główne kierunki leczenia układu oddechowego, nowoczesne leczenie zaburzeń w przewodzie pokarmowym, zmiany oskrzelowo-płucne, postępowanie dietetyczne, fizjoterapię, problemy psychologiczne w rodzinach dotkniętych mukowiscydozą. Teksty referatów wygłoszonych podczas Konferencji będą publikowane na łamach Biuletynu MUKOWISCYDOZĄ. 19

Wychodząc na przeciw sugestiom chorych na CF w dniu 14 października br. powołano do życia - na roczny okres próbny - Sekcję Chorych Dorosłych przy Polskim Towarzystwie Walki z Mukowiscydozą. Do kierowania jej pracą, zebrani wybrali: Edytę Halik, Marcina Kellnera, Andrzeja Krzemińskiego, Ewę Stachowską i Piotra Szymczyka. W czasie Konferencji Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą ufundowało dla wszystkich uczestników śniadania i kolację. Firma BOEHRINGER INGELHEIM zorganizowała dzieciom zabawę ze słodyczami i maskotką Muko. Uczestnicy Konferencji otrzymali leki, zdrową żywność i materiały szkoleniowe. Główni sponsorzy IX Konferencji: 1. Firmy farmaceutyczne: Kali-Chemie Pharma, Boehringer Ingelheim, abcmed, Bristol-Myers-Sguibb, Roche, Medbryt, Mediom, Glaxo, 2. Tymbark - PPPS z Tymbarku, 3. Joger s.c. - Panów E. Magiery i R. Skipiały z Jordanowa 4. Magda - Pana J. Kubita z Szaflar 5. Okręg Telekomunikacji Polskiej S.A. (Poznań i Łódź) Informacje: W roku bieżącym Fundacja EquiLibre przekazała pacjentom z Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce sprzęt rehabilitacyjno - rekreacyjny (rowery treningowe oraz turystyczne) za łączną kwotę 3.711,14 zł. uzyskaną z akcji sprzedaży cegiełek Wszystkie misie świata. W grudniu Br. Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą zorganizowało dla dzieci z Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy akcję Mikołajową. Każde dziecko otrzymało paczkę, w której znajdowały się owoce, słodycze, soki, książki i maskotki. 20