Kinezyterapia u pacjentów z obwodowym uszkodzeniem narządu przedsionkowego

otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/original research article Kinezyterapia u pacjentów z obwodowym uszkodzeniem narządu przedsionkowego Kinesitherapy in patients with the peripheral vestibular system disorders Marcin Szczepanik 1, *, Jarosław Walak 1, Marek Woszczak 1, Magdalena Józefowicz-Korczyńska 2 1 Zakład Rehabilitacji, USK im. Norberta Barlickiego w Łodzi, Kierownik: dr n. med. fizjoterapeuta Marek Woszczak, Łódź, Poland 2 Zakład Układu Równowagi, I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi, p.o. Kierownika: dr hab. n.med. Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Łódź, Poland informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: 19.02.2013 Zaakceptowano: 08.04.2013 Dostępne online: 11.04.2013 Słowa kluczowe: kinezyterapia zawroty głowy uszkodzenie obwodowe Keywords: Kinesitherapy Vertigo Peripheral lesion Introduction: Kinesitherapy is widely accepted management in patients with vertigo and imbalance, but there has been inadequate evidence that one form of therapy is superior to another. The aim: of the study was to compare effectiveness of two kinesitherapy protocols in patients with the peripheral vestibular system disorders. Material and methods: Fifty patients (mean age 46.0 13.1 year) with vertigo and balance instability lasting over 3 months with unilateral vestibular disorder, confirmed in Videnystagmography, were included in the study. Thirty patients underwent supervised and 20 patients home-based exercise programs. All of them were assessed three times at the baseline, after 4 weeks and 3 months, on vertigo intensity and frequency with the Vertigo Syndrome Scale (VSS), Vertigo Visual Analog Scale (VAS) and clinical unsteadiness with tests (Romberg, Amended Motor Club Assesment (AMCA), Eurofit test standing on one leg. Results: In both groups the clinical tasks and the intensity of vertigo in VAS significantly decreased. The mean value of VSS (part physical and emotional)score significantly decreased only in supervised group at the end of 4 weeks and 3 months (p = ns). Recovery was more dynamic in supervised group than home-based exercises group, in AMCA test (3.9 vs. 1.3 s, p < 0.05) in Eurofit tests eye open (14.1 vs. 0.9 s, p < 0.05) and eye closed (3.5 vs. 1 s, p < 0.05). Conclusions: In patients with unilateral peripheral vestibular dysfunction supervised and home-based group kinesitherapy is an effective treatment method. In supervised group patients recovery has been faster. 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Wstęp Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są jednym z trudniejszych i wciąż nierozwiązanych problemów medycznych. Chorzy diagnozowani z tego powodu stanowią jedną trzecią zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Te subiektywne i niepokojące chorego odczucia powstają w następstwie zaburzeń funkcjonalnych narządu przedsionkowego, narządu wzroku lub zmysłu czucia głębokiego. * Adres do korespondencji: Zakład Rehabilitacji, USK nr 1 im N. Barlickiego, ul. Narutowicza 100, 90-141 Łódź, Polska. Tel.: +48 42 6776691. Adres email: marcin_70@wp.pl (M. Szczepanik). 0030-6657/$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.04.001

otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 239 Niespójne, patologiczne informacje płynące z wymienionych systemów są odbierane i analizowane w ośrodkowym układzie nerwowym, co powoduje odczuwanie zawrotów i zaburzeń równowagi. Niesprawność funkcjonalna układu przedsionkowego może dotyczyć zarówno jego części ośrodkowej jak i obwodowej. Zachowawcze postępowanie terapeutyczne stosowane w przypadku uszkodzenia obwodowego to farmakoterapia zastępowana lub łączona coraz częściej z rehabilitacją jako metodą skuteczną i bezpieczną [1 4]. W dysfunkcji błędnika postępowanie rehabilitacyjne prowadzone jest w oparciu o procesy kompensacji ihabituacjiprzebiegające na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Zadaniem fizjoterapii jest usprawnienie i przyspieszenie wyrównania w układzie przedsionkowym przez aktywację zbyt słabych i hamowanie nadmiernych pobudzeń, a także uruchomienie procesów habituacji, adaptacji oraz supresji. Program fizjoterapii uwzględnia także zjawisko substytucji, tj. zastąpienie w pewnym zakresie funkcji jednego ze zmysłów czynnością wyrównawczą innych. Zdolności adaptacyjne centralnego układu nerwowego oraz jego plastyczność umożliwiają wytworzenie równowagi bioelektrycznej między synapsami pobudzającymi i hamującymi neurony obu jąder przedsionkowych [1, 5]. W uszkodzonej części neuronalnej dokonują się zatem procesy wyrównawcze o różnym nasileniu, lokalizacji i czasie. W kinezyterapii odpowiednio dostosowane programy treningowe aktywują te procesy, przyśpieszają powrót do równowagi pobudzenia, a dzięki temu następuje stopniowe wygasanie objawów i powrót do zdrowia [6 11]. Czas wytworzenia się pełnej kompensacji dynamicznej i jej jakościowy charakter zależy od sprawności biologicznej każdego z układów: okulomotorycznego, przedsionkowego, propriocepcji. Oddzielna ocena każdego z nich poprzedza indywidualne ustalenie programu zajęć treningowych, których podstawowym elementem jest zestaw ćwiczeń aktywujący adaptację i kompensację. Leczenie rehabilitacyjne rekomendowane jest także u osób z zawrotami głowy utrzymującymi się mimo długotrwale stosowanej farmakoterapii [10]. Na skuteczność rehabilitacji mają wpływ czynniki etiologiczne, wiek i stan pacjenta, a także sposób prowadzonej terapii i dlatego wyniki prezentowane w piśmiennictwie są niejednoznaczne [11 15]. Celem pracy jest ocena oraz porównanie skuteczności dwóch sposobów kinezyterapii u pacjentów z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi po obwodowym uszkodzeniu narządu przedsionkowego. Materiał i metody Z grupy 87 chorych do analizy włączono 50 pacjentów, u których przeprowadzono pełną procedurę metod i leczenia. Były to osoby z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi, diagnozowane w Poradni Laryngologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Łodzi w latach 2009 2012. U chorych przeprowadzono badanie otoneurologiczne, według opracowanego w poprzednich publikacjach schematu, oraz badanie wideonystamograficzne (VNG) [16, 17]. Do badanej grupy włączono chorych z rozpoznanym uszkodzeniem błędnika [18], bez współistniejących zaburzeń słuchowych i neurologicznych, u których dolegliwości utrzymywały się dłużej niż trzy miesiące od momentu nagłego uszkodzenia błędnika. Kryterium wyłączenia był stan zdrowia uniemożliwiający prowadzenie ćwiczeń, przebyta operacja w obrębie narządu ruchu, brak zgody lub możliwości na uczestnictwo w pełnym cyklu proponowanego leczenia. Badana grupa obejmowała 33 kobiet i 17 mężczyzn, w wieku 19 62 lat, średnia wieku 46 13,1 roku. W badaniu VNG (Ulmer VNG, wersja 5.5 SYNAPSIS, Marseille, France) oceniano oczopląs samoistny przy oczach otwartych i zamkniętych oraz testy śledzenia i optokinetyczny, sakadowe testy położeniowe, a także test kaloryczny metodą Fitzgeralda i Halpike'a. Ocenę ilościową pobudliwości błędników ustalono w odniesieniu do parametru średniej szybkości wolnej fazy oczopląsu. Do wyliczenia niedowładu kanałowego i przewagi kierunkowej zastosowano wzory Jongkeesa. Za niedowład kanałowy uznano różnicę reakcji na bodziec kaloryczny wynoszącą 20%, natomiast dla przewagi kierunkowej przyjęto granicę symetrii 21%. Dla każdego pacjenta wypełniano kwestionariusz, który zawierał informacje dotyczące przebiegu, charakteru i czasu trwania dolegliwości. Pacjentów oceniano w dwóch grupach, w pierwszej przeprowadzano rehabilitację pod bezpośrednim nadzorem fizjoterapeuty. Ćwiczenia w tej grupie były bardziej intensywne, urozmaicone, oprócz nauki poprawnego wykonywania ćwiczeń Cawthorna i Cookseya [19, 20] terapia składała się ze złożonych zadań statycznych i dynamicznych, np. marsz po nierównym bądź ruchomym podłożu (na platformie równoważnej), ćwiczenia z zamkniętymi oczami, przy słabym oświetleniu, rzuty i chwytanie piłki podczas kontrolowanego stania na jednej nodze oraz ćwiczenia równoważne, poprawiające kondycję w zależności od indywidualnych potrzeb chorego. W drugiej grupie chorzy wykonywali ćwiczenia Cawthorna i Cookseya samodzielnie w warunkach domowych trzy raz dziennie po około 10 minut (łącznie około 30 minut) według ujednoliconego protokołu. Po zakończeniu pierwszego etapu pacjenci obu grup kontynuowali terapię w domu, a dla motywacji i kontroli kinezyterapii wypełniali kartę samooceny. Fizjoterapeuta przeprowadził instruktaż poprawnego wykonywania ćwiczeń treningowych. Wszyscy chorzy zostali poinformowani o celu rehabilitacji i mechanizmach wyrównawczych wyzwalanych tą terapią. Grupę pierwszą stanowiło 30 chorych, w tym 21 kobiet i 9 mężczyzn, w wieku 19 62 lat, średnia 46,9 11,3 roku, rehabilitowanych pod nadzorem fizjoterapeuty przez okres czterech tygodni, pięć razy w tygodniu. Wykonano ćwiczenia w formie zestawów opracowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. W ich skład wchodziła, miedzy innymi, stymulacja układu równowagi w pętli sprzężenia zwrotnego na platformie równoważnej Euroclinic SSS ED 800, trening optokinetyczny, ćwiczenia poprawiające koordynację postawy i orientację przestrzenną. Grupę drugą stanowiło 20 chorych, w tym 12 kobiet i 8 mężczyzn w wieku 19 62 lat, średnia 45,8 13,5 roku, którzy ze względu na miejsce zamieszkania, rodzaj wykonywanej pracy lub brak czasu nie mogli uczestniczyć w pełnym cyklu proponowanych zabiegów fizjoterapeutycznych i wykonywali ćwiczenia samodzielnie.

240 otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 Tabela I Wyniki oceny ankiety skali zawrotów głowy (w punktach) dla odczuć fizycznych i emocjonalnych, w grupie 1 pacjentów leczonych kinezyterapią pod nadzorem fizjoterapeuty i w grupie 2 pacjentów ćwiczących samodzielnie w domu, w badaniu wstępnym, po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącach Table I Results of Vertigo Syndrome Scale score (in points) for emotional and functional parts, in group 1 supervised patients and 2 group home based patients, at baseline, 4-week and 3-month follow-up wstępne (0) po 4 tyg. (1) po 3 mies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2 Skala zawrotów głowy odczucia fizyczne (punkty) 18,6 2,5 15,0 2,5 14,8 2,2 p < 0,01* ns p < 0,01* 15,9 2,1 15,4 1,8 15,4 1,6 ns ns ns p gr. ½ p < 0,05* ns ns Skala zawrotów głowy odczucia emocjonalne (w punktach) 13,6 2,2 11,7 2,1 11,6 1,6 p < 0,01* ns p < 0,01* 12,2 1,7 11,9 1,5 11,9 1,1 ns ns ns p gr. ½ p < 0,05* ns ns Ocena postępów terapii Wszystkich chorych badano trzykrotnie: w dniu włączenia do badań, tj. przed terapią, po zakończeniu cyklu terapii, tj. po 4 tygodniach i po 3 miesiącach od badania wstępnego. Ocenę efektywności zastosowanej terapii przeprowadzono za pomocą badania podmiotowego, klinicznego oraz ankietowego testu samooceny. Pacjenci wypełniali ankietę skali zawrotów głowy (Vertigo Syndrom Scale), wzorowaną na opracowanej przez Yardley z 1992 roku [21]. Ankieta obejmowała 15 pytań dotyczących sfery odczuć fizycznych i emocjonalnych. Ponadto chorzy oceniali subiektywnie nasilenie zawrotów głowy za pomocą wizualnej skali analogowej (Visual Analog Scale), gdzie 0 oznacza brak objawów, a 10 najsilniejsze, jakie można sobie wyobrazić. W badaniu klinicznym oceniano wykonanie uczulonej próby Romberga (jedna stopa za drugą). Za wynik nieprawidłowy, tj. próbę dodatnią, uznano: niestabilność postawy, chwianie oraz konieczność otwarcia oczu w czasie krótszym niż 6 sekund. Zmodyfikowany test funkcjonalny zmiany pozycji ciała AMCA (Amended Motor Club Assesment) [22] polegał na zmianie ułożenia z pozycji leżącej na plecach poprzez leżenie na boku do siadu i pozycji stojącej. Czas wykonania testu mierzony był w sekundach, czas krótszy świadczył o lepszej sprawności chorego. Test Eurofit (Europejski Test Sprawności Fizycznej), tj. stania na jednej nodze z oczami otwartymi a następnie zamkniętymi, przeprowadzano trzykrotnie, czas stania mierzono w sekundach, najlepszy wynik spośród 3 przeprowadzonych prób kwalifikowano do dalszej analizy. Analizę zebranych danych przeprowadzono z wykorzystaniem arkusza kalkulacyjnego MS Excell 2011. W opracowaniu statystycznym zastosowano pakiet statystyczny CSS Statistica wersja 10. Wyniki wyrażono w postaci średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych (średnia SD; standard deviation). Dokonano oceny normalności rozkładu. Porównania przeprowadzono testem t-studenta dla zmiennych zależnych. Wyniki uznano za statystycznie istotne przy poziomie istotności p < 0,05. Wyniki Pomiędzy wiekiem, płcią oraz czasem trwania objawów (średnio 15,6 vs 14,8 dnia) obu grup pacjentów nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych. U pacjentów pierwszej grupy, tj. biorących udział w fizjoterapii, ocena dolegliwości w skali zawrotów głowy w podskali dotyczącej odczuć fizycznych wykazała spadek średniej ilości punktów w trzech kolejnych badaniach. Różnice istotne statystycznie stwierdzono w ocenie przed terapią i po terapii (3,6 pkt. p < 0,01) oraz między wynikami przed terapią a trzecim badaniem (3,8 pkt. p < 0,01). Nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych pomiędzy wynikami badania bezpośrednio po terapii, tj. po 4 tygodniach i po 3 miesiącach, mimo obniżenia punktacji (0,23 pkt.). Tabela II Wyniki wizualnej oceny nasilenia zawrotów głowy (w punktach), w grupie 1 i w grupie 2, w badaniu wstępnym, po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącach Table II Results of Visual Analog Scale score (in points) for vertigo, in group 1 supervised patients and 2 group home based patients, at baseline, 4-week and 3-month follow-up wstępne (0) Po 4 tyg. (1) Po 3 mies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2 Wizualna skala analogowa (punkty 0 10) 5,6 1,7 4,1 1,1 3,4 1,1 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* 6,1 1,3 4,8 1,7 4,6 1,7 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* p gr. 1/2 ns ns ns

otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 241 W ocenie odczuć emocjonalnych skali różnice istotne statystycznie w punktacji stwierdzono w badaniu przed terapią i po terapii (1,9 pkt. p < 0,01) oraz między wynikami przed terapią a trzecim badaniem (2,0 pkt. p < 0,01). Nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych pomiędzy wynikami badania bezpośrednio po terapii i po 3 miesiącach (0,1 pkt.). W grupie drugiej, pacjentów ćwiczących samodzielnie, stwierdzono jedynie niewielki spadek punktacji między badaniem wstępnym i po 4 tygodniach (0,5 pkt. p = ns), a różnice te nie były istotne statystycznie (Tab. I). Porównując wyniki skali zawrotów głowy pomiędzy grupami, zarówno w sferze odczuć fizycznych, jak i emocjonalnych, różnice stwierdzono jedynie w badaniu wstępnym, a więc przed terapią. Natomiast w badaniach po 4 tygodniach i po 3 miesiącach wyniki obu skal, choć nieznacznie niższe w grupie pierwszej, nie wykazały różnic statystycznie istotnych. W wizualnej skali analogowej oceniającej intensywność zawrotów głowy w obu grupach pacjentów stwierdzono różnice statystycznie istotne pomiędzy wynikami przed i po terapii (1,5 pkt. i 1,3 p < 0,01) oraz wynikami odległymi po 3 miesiącach (2,2 pkt. i 1,5 p < 0,01), jak również między badaniem po zakończonej terapii a badaniem po 3 miesiącach (0,7 pkt. i 0,2 p < 0,05) (Tab. II). Oceniając wyniki wizualnej skali analogowej w obu grupach pacjentów leczonych kinezyterapią, nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych w kolejnych badaniach. W uczulonej próbie Romberga w grupie pierwszej przed terapią 22 z 30 pacjentów (73,3%) biorących udział w fizjoterapii uzyskało wynik dodatni, a po terapii, tj. po 4 tygodniach, 17 chorych (56,6%), tzn. normalizacja poprawa dotyczyła 5 osób, natomiast w badaniu po 3 miesiącach 13 pacjentów (43,3%), tzn. normalizacja u 8 osób (ns). W grupie drugiej, pacjentów wykonujących ćwiczenia samodzielnie, wynik dodatni uczulonej próby Romberga przed terapią uzyskało 18 z 20 chorych (90%), po terapii 15 (75%), tj. poprawa dotyczyła 3 osób, a w badaniu odległym po 3 miesiącach 13 pacjentów (65%), tj. poprawa u 2 osób (ns). Różnice statystyczne istotne pomiędzy ocenianymi grupami dotyczyły jedynie normalizacji wyników między drugim a trzecim badaniem (poprawa u pacjentów odpowiednio 8/17 vs 2/15, p < 0,05). W teście AMCA w grupie pacjentów biorących udział w rehabilitacji różnice w średniej długości wykonywanej próby pomiędzy badaniem pierwszym a drugim (-3,8 s, p < 0,01), drugim a trzecim (-0,4 s, p < 0,05) oraz pierwszym a trzecim (-4,3 s, p < 0,01) były istotne statystycznie. W grupie chorych samodzielnie wykonujących ćwiczenia w domu różnice między pierwszym a drugim badaniem (-1,3 s, p < 0,01), drugim a trzecim (-0,2 s p < 0,05) oraz pierwszym a trzecim badaniem (-1,5 s, p < 0,01) były istotne statystycznie (Tab. III). W teście AMCA pacjenci rehabilitowani pod nadzorem fizjoterapeuty uzyskali statystycznie istotnie krótszy średni czas wykonania testu w porównaniu z grupą drugą, zarówno w badaniu po 4 tygodniach, jak i po 3 miesiącach (p < 0,01). Porównując wyniki testu AMCA między grupami, stwierdzono statystycznie istotnie szybszą poprawę polegającą na skróceniu czasu zmiany pozycji ciała, w grupie pierwszej w porównaniu z drugą, po 4 tygodniach treningu (krócej o 3,9 s vs 1,3 s p < 0,05). Dynamika zmian nie była jednak znamienna między wynikami po 4 tygodniach i po 3 miesiącach (grupa pierwsza 0,4 s vs grupa druga 0,2 s p = ns). W teście Eurofit przy oczach otwartych w grupie pierwszej stwierdzono wydłużenie czasu stania na jednej nodze w kolejnych badaniach. Różnice statystycznie istotne stwierdzono pomiędzy pierwszą a drugą próbą (14,1 s p < 0,01), drugą a trzecią (1,4 s p < 0,05) oraz pierwszym a trzecim pomiarem (15,5 s p < 0,01). W grupie pacjentów wykonujących ćwiczenia samodzielnie różnice statystycznie istotne stwierdzono pomiędzy pierwszą a drugą próbą (0,9 s p < 0,05), drugą a trzecią (1 s p < 0,01) oraz pierwszym a trzecim pomiarem (1,9 s p < 0,01). Porównując wyniki testy Eurofit przy oczach otwartych między grupami, stwierdzono statystycznie istotnie szybszą poprawę, polegającą na wydłużeniu czasu stania na jednej nodze pacjentów z grupy pierwszej, w porównaniu z drugą, po 4 tygodniach treningu (dłużej o 14,1 s vs 0,9 s p < 0,05). Dynamika zmian nie była jednak znamienna między wynikami po 4 tygodniach i po 3 miesiącach (grupa pierwsza 1,4 s vs grupa druga 1 s p = ns). Czas wykonywania testu Eurofit z oczami zamkniętymi również wydłużył się w kolejnych próbach. W grupie pierwszej różnice statystycznie istotne stwierdzono między pierwszym a drugim badaniem (3,5 s, p < 0,01), drugim a trzecim (1,2 s, p < 0,05) i pierwszym a trzecim badaniem (4,7 s, p < 0,01). W grupie pacjentów wykonujących ćwiczenia samodzielnie różnice statystycznie istotne stwierdzono pomiędzy pierwszą a drugą próbą (1 s, p < 0,01), drugą a trzecią (0,4 s, p < 0,05) oraz pierwszym a trzecim pomiarem (1,4 s, p < 0,01) (Tab. IV). Porównując wyniki grup w teście Eurofit przy oczach zamkniętych, stwierdzono statystycznie istotnie szybszą Tabela III Wyniki testu zmiany pozycji ciała (AMCA) (w sekundach), w grupie 1 i w grupie 2, w badaniu wstępnym, po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącach Table III Results of Amended Motor Club Assesment (AMCA) task (in second), in group 1 supervised patients and 2 group home based patients, at baseline, 4-week and 3-month follow-up wstępne (0) Po 4 tyg. (1) Po 3 mies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2 Test zmiany pozycji ciała AMCA (sekundy) 10,6 5,1 6,7 2,4 6,3 1,8 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* 13,2 2,5 11,9 2,7 11,7 2,6 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* p gr. 1/2 Ns p < 0,01* p < 0,01*

242 otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 Tabela IV Wyniki testu Eurofit przy oczach otwartych i oczach zamkniętych (w sekundach), w grupie 1 i w grupie 2, w badaniu wstępnym, po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącach Table IV Results of Eurofit test with eyes open and closed (in second), in group 1 supervised patients and 2 group home based patients, at baseline, 4-week and 3 month follow-up wstępne (0) Po 4 tyg. (1) Po 3 mies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2 Test Eurofit przy oczach otwartych (sekundy) 22,7 7,8 36,8 13,5 38,2 12,8 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* 18,8 2,2 19,7 2,5 20,7 2,6 p < 0,05* p < 0,01* p < 0,01* p gr. 1/2 p < 0,05* p < 0,01* p < 0,01* Test Eurofit przy oczach zamkniętych (sekundy) 7,8 2,9 11,3 4,3 12,5 3,8 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* 8,2 2,6 9,2 2,1 9,6 2,0 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01* p gr. 1/2 Ns ns p < 0,05* poprawę polegającą na wydłużeniu czasu stania na jednej nodze pacjentów z grupy pierwszej, w porównaniu z drugą, po 4 tygodniach treningu (dłużej o 3,5 s vs 1 s p< 0,05). Dynamika zmian nie była jednak znamienna między wynikami po 4 tygodniach i po 3 miesiącach (grupa pierwsza 1,2 s vs grupa druga 0,4 s p = ns). Omówienie U pacjentów z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi wywołanymi obwodowym uszkodzeniem narządu przedsionkowego, leczonych kinezyterapią, we wszystkich testach klinicznych stwierdzono poprawę stabilności postawy. Dotyczyła ona zarówno chorych wykonujących ćwiczenia pod nadzorem fizjoterapeuty (grupa 1), jak i ćwiczących samodzielnie w domu (grupa 2). Dynamika zmian w testach obiektywnych i subiektywnej samoocenie pacjentów była większa w grupie pierwszej. Podobne wyniki u pacjentów z uszkodzeniem błędnika uzyskali Rossi-Izquerdo i wsp. [3] po zastosowaniu treningu optokinetycznego i posturograficznego. Stwierdzili znamienną poprawę wyników w testach klinicznych. Strupp i wsp. [14] po miesięcznej kinezyterapii obserwowali zwiększoną stabilność postawy pacjentów w ocenie posturograficzniej w porównaniu z chorymi nieleczonymi. W badaniach Corna i wsp. [23] obserwowano zwiększenie stabilności zarówno po wykonywanych ćwiczeniach Cawtorna i Cookseya, jak i po treningu na dynamicznej platformie posturograficznej, choć ten ostatni okazał są bardziej efektywny. Herdman i wsp. [24] stwierdzili istotną poprawę sprawności układu równowagi ocenianą po terapii przedsionkowej w grupie pacjentów po operacji przecięcia nerwu przedsionkowego. Topuz i wsp. [12] oceniali efekty rehabilitacji, stosując kwestionariusze samooceny u pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem błędnika z zawrotami i niestabilnością. Podobnie jak w naszej pracy, stwierdzili szybszą redukcję dolegliwości w grupie pacjentów trenujących pod nadzorem fizjoterapeuty w przeciwieństwie do pacjentów ćwiczących samodzielnie w pierwszym etapie badań. Dalsze stosowanie ćwiczeń w obu grupach w warunkach domowych nie spowodowało istotnej poprawy wyników. Topuz i wsp. analizowali pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem błędnika po przeszło 6 miesiącach od chwili wystąpienia uszkodzenia (w porównaniu z 3 miesiącami w materiale własnym). Autorzy zaproponowali też krótszy czas kinezyterapii (4 tygodnie w badaniach własnych). W przeciwieństwie do powyższych wyników, Kammerlind i wsp. [13] w randomizowanych badaniach u chorych w ostrej fazie po uszkodzeniu błędnika ocenili efekty leczenia kinezyterapią pod nadzorem terapeuty i prowadzonych samodzielnie. Nie stwierdzili różnic statystycznie istotnych, zarówno w wynikach subiektywnej oceny pacjentów, jak i klinicznych testach statycznych i dynamicznych po tygodniu, dziesięciu tygodniach i pół roku. Różnice w wynikach można tłumaczyć tym, że w pracy Kammerlind i wsp. terapia ruchowa pod nadzorem terapeuty prowadzona była tydzień, a w badaniach własnych cztery tygodnie. W omawianej pracy w grupie pierwszej trening prowadzony pod nadzorem fizjoterapeuty był intensywny, indywidualnie dobrany, można więc tym wyjaśnić sprawniejsze wykonywanie testów AMCA i Eurofit po czterech tygodniach leczenia. Wyniki własne testu Eurofit przeprowadzonego przy oczach otwartych i zamkniętych wykazały wydłużenie czasu stania na jednej nodze, co jest zbieżne z badaniami prowadzonymi przez innych autorów [13, 25]. Przedstawione wyniki badań w zakresie zmiany pozycji ciała (AMCA)również potwierdzają skuteczność prowadzonego programu fizjoterapii. Należy podkreślić, że obie zastosowane metody kinezyterapii są skuteczne. Różnią się jedynie dynamiką procesu zdrowienia. W omawianej pracy subiektywna ocena pacjentów obu grup co do odczuć, zarówno fizycznych, jak i emocjonalnych, nie różniła się między grupami tuż po zakończeniu terapii i w okresie odległym. Jest to szczególnie ciekawe, gdyż w badaniu wstępnym pacjenci leczeni pod nadzorem fizjoterapeuty znamiennie gorzej odczuwali subiektywne dolegliwości związane z chorobą. Być może uciążliwość tych objawów była powodem uczestniczenia w intensywnym treningu. Z piśmiennictwa wiadomo, że samoocena pacjenta nie zawsze jest zgodna z wynikami testów klinicznych stosowanych w ocenie postępów terapii [3, 4, 9, 11]. Uważa się, że obiektywna poprawa kliniczna po kinezyterapii jest niezależna od subiektywnej oceny pacjenta. Potwierdzają to wyniki badań Rossi-Izquerdo i wsp. [3], którzy

otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 243 uzyskali normalizację wyników w testach klinicznych przy jej braku w subiektywnej ocenie. Jednak Cohen i Kimball [26] u pacjentów z uszkodzeniem błędnika o przewlekłym charakterze uzyskali lepsze wyniki zarówno indeksu chodu, jak i subiektywnej samooceny chorego w skali VADL (Vestibular Activities Daily Living Scale), podobnie jak Bileńska i wsp. [27] w subiektywnej ocenie według kryteriów Silvoniemi. Trudno porównywać własne wyniki rehabilitacji z danymi literaturowymi ze względu na różnorodność kryteriów włączenia, rodzaju zawrotów, samej terapii, która prowadzona przez fizjoterapeutów z założenia jest indywidualnie dobierana dla każdego pacjenta. Burton i wsp. [28] zwrócili uwagę na heterogenność metodologii i oceny statystycznej w analizie 21 randomizowanych badań klinicznych, omawiających stosowanie rehabilitacji przedsionkowej u pacjentów z obwodowym uszkodzeniem błędnika. Kinezyterapia i jej intensywność zależą od pacjenta, jego motywacji, możliwości fizycznych do wykonywania ćwiczeń, chorób współistniejących, ciężaru ciała, przyzwyczajeń, w tym np. do uprawiana sportu, a nawet temperamentu i charakteru. Mimo że wszyscy pacjenci wypełniali kartę ćwiczeń, intensywność treningu mogła być różna. Ponadto w obwodowym uszkodzeniu narządu przedsionkowego czas zdrowienia i wytworzenia kompensacji różni się międzyosobniczo. Istnieje tendencja do samoistnego wyleczenia. Wykazano, że po przecięciu nerwu przedsionkowego procesy centralnej kompensacji trwają około 3 miesięcy [1, 24, 29, 30]. Zazwyczaj nasilone objawy dysfunkcji trwają około tygodnia. Dlatego w omawianej pracy do badań kwalifikowaliśmy pacjentów, u których dolegliwości utrzymywały się do trzech miesięcy. Kinezyterapia jest skuteczną metodą leczenia w zaburzeniach układu równowagi, w poprawie funkcjonalnych deficytów i redukcji objawów subiektywnych wynikających z obwodowego uszkodzenia układu przedsionkowego. Stosowane ćwiczenia, poprzez ruchy gałek ocznych, głowy i tułowia stymulują interakcje wzrokowo-przedsionkowe, co zwiększa tolerancję na ruch. W efekcie redukują zawroty głowy, zaburzenia wegetatywne, zmniejszają niestabilność, poprawiają percepcję otoczenia, koordynację postawy i chodu [3, 4, 11, 13, 15, 31 33]. Wnioski U pacjentów z obwodowym uszkodzeniem błędnika kinezyterapia zarówno prowadzona pod nadzorem fizjoterapeuty, jak samodzielnie w domu, jest skuteczną metodą leczenia. Treningi prowadzone pod nadzorem fizjoterapeutów przyczyniają się do bardziej dynamicznej poprawy stanu klinicznego. Subiektywna ocena postępów leczenia nie zawsze jest zbieżna z wynikami obiektywnej oceny testami klinicznymi. Wkład autorów/authors' contributions MS koncepcja pracy zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. JW, MW analiza statystyczna, interpretacja danych. MJ-K koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, pozyskanie środków (finansowania). Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Praca wykonana w ramach grantu wewnętrznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, nr 502-03/2-036-02/502-24-013 i 503/2-036-02/503-01. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Na przeprowadzone badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetyki przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi (nr RNN/ 58/10/KE). pismiennictwo/references [1] Brandt T. Vestibular nerve and labyrinthine disorders. W: Brandt T, red. Vertigo. Its multisensory syndromes. Springer; 2000. p. 175 195. [2] Józefowicz-Korczyńska M. Rehabilitacja zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Otorinolaryngologia przegląd kliniczny 2010;9(1):7 12. [3] Rossi-Izquierdo M, Santos-Pérez S, Soto-Varela A. What is the most effective vestibular rehabilitation technique in patients with unilateral peripheral vestibular disorders? Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:1569 1574. [4] Bamiou DE, Davies RA, McKee M, Luxon LM. Symptoms, disability and handicap in unilateral peripheral vestibular disorders. Effects of early presentation and initiation of balance exercises. Scand Audiol 2000;29(4):238 244. [5] Shepard N, Telian S. Programmatic vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;133:323 325. [6] Pośpiech L. Postępy w rehabilitacji zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Pol Merk Lek 2001;55:60 61. [7] Walak J, Szczepanik M, Woszczak M, Józefowicz- Korczyńska M. ATWpływ zabiegów fizjoterapeutycznych na jakość życia pacjentów z zaburzeniami ośrodkowej części układu przedsionkowego. Otolaryngol Pol. in press. [8] Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:15 21. [9] Badke MB, Miedaner JA, Shea TA, Grove CR, Pyle GM. Effects of vestibular and balance rehabilitation on sensory organization and dizziness handicap. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:48 54. [10] Herdman SJ, Schubert MC, Tusa RJ. Strategies for balance rehabilitation: fall risk and treatment. Ann N Y Acad Sci 2001;942:394 412. [11] Eleftheriadou A, Skalidi N, Velegratis GA. Vestibular rehabilitation strategies and factors that affect the outcome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269: 2309 2316.

244 otolaryngologia polska 67 (2013) 238 244 [12] Topuz O, Topuz B, Ardic FN, Sarhuş M, Ogmen G, Ardic F. Efficacy of vestibular rehabilitation on chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin Rehabil 2004;18(1): 76 83. [13] Kammerlind A, Ledin T, Odkvist L, Skargren E. Effects of Home training and additional physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss- a randomized study. Clin Rehabil 2005;19:54 64. [14] Strupp M, Arbusov V, Maag KP, Gall C, Brandt T. Vestibular exercises improve central compensation after vestibular neuritis. Neurology 1998;51:838 844. [15] Herdman SJ. Role of vestibular adaptation in vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119(1):49 54. [16] Józefowicz-Korczyńska M, Gryczyński M, Starska K, Pietruszewska W, Durko M, Łukomski M. Kliniczna ocena zaburzeń ruchowych gałek ocznych w stwardnieniu rozsianym. Otolaryngol Pol 2009;62(2):136 140. [17] Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M. Badania neurootologiczne w stwardnieniu rozsianym. Pol Merk Lek 2005;19:423 425. [18] Pajor A, Józefowicz-Korczyńska M. Ocena kompensacji przedsionkowej u pacjentów z zapaleniem neuronu przedsionkowego. Otolaryng Pol 2006;60:747 752. [19] Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. J Chart Soc Physiother 1944;30:106 107. [20] Cooksey FS. Rehabilitation in vestibular injuries. Proc R Soc Med 1946;39:273 275. [21] Yardley L, Masson E, Verschuur C, Haacke N, Luxon L. Symptoms, anxiety and handicap in dizzy patients: Development of the vertigo symptoms scale. J Psychosom Res 1992;36:731 741. [22] De Souza LH, Ashburn A. Assessment of motor function in people with MS. Physiother Res Int 1996;1:98 111. [23] Corna S, Nardone A, Prestinari A, Galante M, Grasso M, Schieppati M. Comparison of Cawthorne-Cooksey exercises and sinusoidal support surface translations to improve balance in patients with unilateral vestibular deficit. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(8):1173 1184. [24] Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DE, Holliday MJ, Niparko JK. Vestibular adaptation exercises and recovery; acute stage after acustic neuroma resection. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:77 87. [25] Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A. Effects of specific rehabilitation for dizziness among patients in primary health care. A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2004;18(5):558 565. [26] Cohen H, Kimball K. Changes in a repetitive head movement task after vestibular rehabilitation. Clin Rehabil 2004;18:125 131. [27] Bielińska M, Zielińska-Bliżniewska H, Pietkiewicz P, Olszewski J. Ocena skuteczności leczenia chorych z zawrotami głowy typu mieszanego za pomocą rehabilitacji ruchowej. Otolaryngol Pol 2012;66(5):337 341. [28] Burton MJ, Monsell EM, Rosenfeld RM. Extracts from The Cochrane Library: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction (review). Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138(4):415 417. [29] Abatzides G, Kitsios A. The role of rehabilitation in the treatment of balances disorder. J Back Musculoskelatel Rehabil 2004;18:76 83. [30] Cohen H. Disability and rehabilitation in the dizzy patient. Curr Opin Neurol 2006;19:49 54. [31] Pośpiech L. Praktyczne podejście do rehabilitacji zawrotów głowy, 4. Warszawa: Solvay Pharma, biblioteczka Prospera Meniere'a; 1997. 1-65. [32] Horak FB, Jones-Rycewicz G, Black FO, Shumway-Cook A. Effects of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:175 180. [33] Mraz M, Curzytek M, Mraz MA, Gawron W, Czerwosz L, Skolimowski T. Body balance in patients with systemic vertigo after rehabilitation exercise. J Physiol Pharmacol 2007;58:427 436.