Subjective and objective evaluation of the results of cervical vertigo kinesitherapy

Transkrypt

1 93 Subjective and objective evaluation of the results of cervical vertigo kinesitherapy SUMMARY Introduction: The study aimed at the subjective and objective evaluation of the results of cervical vertigo kinesitherapy. Material and methods: the perivertebral cervical muscles, isometric exercises of the neck muscles, relaxation exercises, habituation exercises, posture exercises, exercises in of videonystagmography and cervical spine mobility measurements before Results: Conclusions: Key words: cervical vertigo, videonystagmography, kinesitherapy Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski /Authors contribution: Konflikt interesu/conflicts of interest: Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Jurek Olszewski Laryngologicznej tel./fax Otolaryngol Pol 2011; 65 (3a): Zawroty głowy mogą stanowić objaw wielu chorób, a przyczyny ich są bardzo różnorodne zarówno pod względem mechanizmów patogenetycznych, jak i umiejscowienia procesu [1]. Duże znaczenie w mechanizmach zachowania równowagi mają bodźce czucia głębokiego pochodzące z tkanek szyi, a więc mięśni, powięzi, ścięgien, a zwłaszcza stawów kręgosłupa szyjnego [2, 3]. Należy także pamiętać, że poprzez szyję przebiegają ważne pnie naczyniowe zaopatrujące w tlen ośrodkowy układ nerwowy. Pewne ruchy w obrębie szyi mogą się odbijać niekorzystnie na krążeniu kręgowym, powodując niedotlenienie w zakresie tętnic kręgowych i podstawnej mózgu [4]. Nawracające zaburzenia równowagi i zawroty głowy mogą być także spowodowane poprzez zmiany zwyrodnieniowe, zapalne i pourazowe istniejące w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa [2, 5, 6]. Niezwykle istotna dla oceny stanu pacjenta staje się więc wnikliwa diagnostyka. Kolejnym krokiem w rozwoju metod diagnostycznych stosowanych w otoneurologii jest wideonystagmografia polegająca na obserwacji za pomocą czułej, działającej na podczerwień kamery video ruchów gałek ocznych i ich następowej analizie za pomocą specjalnego programu komputerowego [1, 7]. Postępowaniem wspomagającym leczenie farmakologiczne [8] oraz chirurgiczne w przypadku zawrotów

2 94 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS głowy pochodzenia szyjnego jest kinezyterapia polegająca na stosowaniu różnych form aktywności fizycznej o optymalnie dostosowanym do choroby obciążeniu. Dobór ćwiczeń zależy od stanu funkcjonalnego i zamierzonego celu i można je podzielić na [9 11]: bierne, czynno-bierne, samowspomagane, w odciążeniu, czynne, z oporem, redresje, wyciągi, synergistyczne, oddechowe, relaksacyjne, pionizacji i nauki chodzenia. W skład kinezyterapii ogólnej wchodzą następujące ćwiczenia: ogólnokondycyjne, gimnastyki porannej, w wodzie, sport inwalidów. Metody kinezyterapeutyczne, uznawane za najbardziej efektywne i precyzyjne sposoby aplikowania ruchu, często są rozbudowane o część diagnostyczną i wykorzystują specjalne techniki wypracowane z wykorzystaniem wiedzy z zakresu anatomii, fizjologii i biomechaniki [12 14]. W ostatnich latach w leczeniu zawrotów głowy zalecana jest rehabilitacja ruchowa, ponieważ ma bardzo dobry efekt terapeutyczny, na co wskazują liczni autorzy [6, 13, 14]. Celem badań jest subiektywna i obiektywna ocena wyników leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego za pomocą kinezyterapii. Badania przeprowadzono na grupie losowo wybranych 100 chorych, w tym 65 kobiet w wieku lat (średnia wieku 42±0,5) i 35 mężczyzn w wieku lat (średnia wieku 40±0,5), których podzielono na 2 grupy: I badaną, licząca 50 chorych (41 kobiet i 9 mężczyzn) z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, II porównawczą, składająca się z 50 zdrowych osób (24 kobiet i 26 mężczyzn) bez zawrotów głowy. W zależności od obrazu radiologicznego szyjnego odcinka kręgosłupa podzielono grupę I na cztery podgrupy ze: spłyconą lordozą, osteofitami, dyskopatią oraz dyskopatią i osteofitami. U wszystkich pacjentów zastosowano indywidualnie dobrany cykl ćwiczeń uwzględniający dotychczasowy przebieg choroby oraz ewentualne przeciwwskazania i obejmujący: relaksację poizometryczną mięśni okołokręgosłupowych w odcinku szyjnym, ćwiczenia izometryczne mięśni szyi, a także ćwiczenia relaksacyjne, habituacyjne, koordynujące postawę i orientację przestrzenną przez okres 2 miesięcy. Pacjenci przez pierwsze pięć dni wykonywali ćwiczenia pod kontrolą terapeuty, a następnie po udzieleniu instruktażu ćwiczyli samodzielnie w domu (3x dziennie). Obiektywna ocena skuteczności zastosowanej terapii odbywała się (przed oraz po 2 tygodniach, po miesiącu i po 2 miesiącach) za pomocą badania wideonystagmograficznego oraz pomiarów ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa. Na badanie wideonystagmograficzne składała się rejestracja: oczopląsu samoistnego, wahadłowego ruchu gałek ocznych, oczopląsu położeniowego, oczopląsu szyjnego w teście skrętu szyi, oczopląsu indukowanego kalorycznie. Ocena dokonana została przed cyklem terapeutycznym oraz po cyklu zabiegów. Subiektywna ocena efektów terapii dokonana była na podstawie opinii pacjenta, przed cyklem i po cyklu zabiegów terapeutycznych, według kryteriów Silvoniemiego w skali od 0 do 4, gdzie: 0 brak objawów, 1 chwilowe napadowe zawroty głowy związane z ruchem głowy, 2 lekkie zawroty głowy, niestabilność chodu, 3 umiarkowane zawroty głowy, niewielkie zaburzenia równowagi, 4 silne zawroty głowy, nudności, wymioty, silne zaburzenia równowagi. Wyniki badań poddano analizie statystycznej, obliczając wartość średnią (X) i odchylenie standardowe (SD). Wyniki Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że w grupie I (badanej) przeważały kobiety w przedziale wiekowym lat i powyżej 60 lat, odpowiednio w 17 przypadkach (17,0%) i w 12 przypadkach (12,0%), natomiast mężczyzn było po 2 w przedziałach wiekowych i oraz 3 (3,0%) powyżej 60 lat (Tab. I). Z kolei w grupie II (porównawczej) zarówno wszystkie kobiety, jak i mężczyźni byli w przedziale wiekowym lat, odpowiednio w 24 przypadkach (24%) i w 26 przypadkach (26%). W tabeli II zestawiono badanych chorych w zależności od czasu występowania zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. I tak najczęściej w grupie I zawroty trwały od 1 miesiąca do 1 roku w 13 przypadkach u kobiet (20,0%) i u 3 mężczyzn (8,57%), powyżej 5 lat w 15 przypadkach u kobiet (23,08%), oraz od 1 do 5 lat odpowiednio u 9 kobiet (13,85%) i 5 mężczyzn (14,29%). W grupie II chorzy nie podawali występowania zawrotów głowy. Wśród objawów towarzyszących zawrotom głowy w grupie I najczęściej odnotowano następujące (Tab. III): bóle odcinka szyjnego kręgosłupa 34-krotnie (52,31%) u kobiet i 6-krotnie (17,14%) u mężczyzn, dezorientację i lęk odpowiednio 30-krotnie (46,15%) i 4-krotnie (11,43%), bóle głowy odpowiednio 29-krotnie (44,62%) i 2-krotnie (5,71%) oraz mrowienie twarzy i kończyn górnych odpowiednio 25-krotnie (38,46%) i 2-krotnie (5,71%), natomiast w grupie II dominującym objawem były bóle głowy odpowiednio 11-krotnie (16,92%) u kobiet i 5-krotnie (14,29%) u mężczyzn. W odróżnieniu od grupy porównawczej (II) w grupie I stwierdzono zmiany radiologiczne odcinka szyjnego kręgosłupa pod postacią (Tab. IV): zniesienia lordozy szyjnej w 12 przypadkach u kobiet (18,46%)

3 95 Tabela I. Grupa K M K M K M K M K M K M n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % I badana 1 1,0 2 2,0 3 3, ,0 2 2, ,0 3 3, ,0 2 2, ,0 9 9,0 II porównawcza 24 24, ,0 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 0,0 0,0 0 0,0 0 0, , , , ,0 3 3, ,0 2 2, ,0 3 3, ,0 2 2, , ,0 Tabela II. Czas trwania Grupa I (badana) Grupa II (porównawcza) K M K M K M n % n % n % n % n % n % Brak zawrotów 0 0,00 0 0, , , , ,29 4 6,15 1 2,86 0 0,00 0 0,00 4 6,15 1 2, ,00 3 8,57 0 0,00 0 0, ,00 3 8, lat 9 13, ,29 0 0,00 0 0, , , ,08 0 0,00 0 0,00 0 0, ,08 0 0,00 Liczba badanych 41 63, , , , , ,00 Tabela III. Objawy Dezorientacja i wymioty Grupa I (badana) Grupa II (porównawcza) K M K M K M n % n % n % n % n % n % 30 46, ,43 0 0,00 0 0, , , ,85 1 2,86 1 1,54 1 2, ,38 2 5, ,62 2 5, , , , ,00 Bóle okolicy szyj- Zaburzenia widzenia Mrowienie Zaburzenia precyzji ruchów Zaburzenia 34 52, ,14 3 4, , , , ,85 3 8,57 1 1,54 0 0, ,38 3 8, ,85 2 5,71 1 1,54 2 5, , , ,46 2 5,71 0 0,00 1 2, ,46 3 8, ,08 2 5,71 0 0,00 0 0, ,08 2 5,71 1 1,54 1 2,86 0 0,00 1 2,86 1 1,54 2 5,71 Liczba badanych 41 63, , , , , ,00

4 96 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS i w 3 przypadkach (8,57%) u mężczyzn, dyskopatii i osteofitów odpowiednio w 13 przypadkach (20,0%) i w 2 przypadkach (5,71%), dyskopatii odpowiednio w 7 przypadkach (10,77%) i w 1 przypadku (2,86%) oraz osteofitów odpowiednio w 5 przypadkach (7,69%) i w 1 przypadku (2,86%). Jedynie w 4 przypadkach (6,15%) u kobiet oraz w 2 przypadkach (5,71%) u mężczyzn nie zaobserwowano zmian radiologicznych odcinka szyjnego kręgosłupa. Analizowane średnie wartości (w cm) zakresu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa w grupie I przestawiały się następująco (Tab. V): wyprost w badaniu I 4,05±0,32 u kobiet i 4,33±0,35 u mężczyzn, w badaniu II odpowiednio 4,62±0,41 i 4,89±0,46, w badaniu II i IV u kobiet obserwowano dalszy wzrost odpowiednio 4,88±0,50 i 4,89±0,51, a u mężczyzn nieznaczny spadek odpowiednio 4,83±0,49 i 4,83±0,51. Podobne zależności występują w przypadku zgięcia, a mianowicie wzrost badanego parametru u kobiet w kolejnych badaniach po zabiegach kinezyterapii, natomiast u mężczyzn w badaniu II i IV wartości te są identyczne. Największą ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa stwierdzono podczas rotacji w prawo u kobiet w badaniu I 5,7±0,42 i w badaniu IV 6,65±0,48 oraz u mężczyzn odpowiednio 5,89±0,44 i 7,00±0,61, a także podczas rotacji w lewo odpowiednio 5,95±0,51 i 6,79±0,49 oraz 6,44±0,55 i 7,28±0,66. W grupie porównawczej (II) ruchomość odcinka kręgosłupa była na takim samym poziomie we wszystkich badaniach. Liczba chorych w grupie I ze zmianami parametrów w badaniu wideonystagmograficznym po leczeniu kinezyterapią zmniejszała się w kolejnych okresach, tj. po 2 tygodniach, po 1 miesiącu i po 2 miesiącach, co ilustruje tabela VI. Przy czym w badaniu IV nadal utrzymywały się zmiany: kalibracji w 16 przypadkach (32%), śledzenia ciągłego 0,3 Hz w 25 przypadkach (50,0%), śledzenia ciągłego 0,45 Hz w 31 przypadkach (62,0%), śledzenia ciągłego 0,6 Hz w 38 przypadkach (76,0%) i utrzymywanie się oczopląsu samoistnego w 1 przypadku (2,0%). Zarówno w przypadku składowej skośnej, jak i poziomej oraz pionowej (badania wideonystagmograficznego) w poszczególnych pozycjach położeniowych, wg Nylena, liczba chorych w grupie I z nieprawidłowymi wynikami zmniejszała się w II, II i IV badaniu po zastosowanej kinezyterapii, co przedstawiono w tabeli VII. Subiektywna ocena efektów terapii ruchowej zawrotów głowy pochodzenia szyjnego, wg kryteriów Silvoniemiego, (w skali od 0 do 4 pkt) w grupie I przestawiała się następująco (Tab. VIII): w badaniu I (wstępnym) u kobiet 2,93±0,63 i mężczyzn 2,60±0,47, w badaniu II (po 2 tygodniach leczenia) odpowiednio 1,34±0,21 i 1,22±0,19, w badaniu III (po miesiącu leczenia) odpowiednio 0,83±0,11 i 0,56±0,10 oraz po 2 miesiącach leczenia odpowiednio 0,63±0,08 i 0,33±0,05. Omówienie Zawroty głowy pochodzenia szyjnego są kontrowersyjną jednostką nozologiczną, głównie ze względu na trudności diagnostyczne [1, 6]. Wciąż jednak brak jest klarownych kryteriów rozpoznawania zawrotów głowy pochodzenia szyjnego, co jest przyczyną braku badań określających skalę tego zjawiska. Zaburzenia krążenia w pozaczaszkowym odcinku tętnic kręgowych spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa mogą manifestować się występowaniem oczopląsu szyjnego. Oczopląs szyjny jest wywoływany za pomocą testu skrętu szyi (TSS), który został wprowadzony w 1964 roku przez Greinera i wsp. [wg 1], a jego przydatność w diagnostyce otoneurologicznej podkreślają także inni autorzy [1, 6, 14]. Odgięcie głowy do tyłu i skręt do boku powoduje duże zwężenie tętnicy kręgowej po przeciwnej stronie, lecz w warunkach fizjologicznych to zaburzenie przepływu krwi jest kompensowane przez krążenie w tętnicy drugostronnej. W spondylozie szyjnej, gdy tętnice kręgowe są uciśnięte przez osteofity bądź istnieje skurcz naczyniowy przy skręcie szyi, przepływ może się znacznie zmniejszyć [12]. Związek zmian zwyrodnieniowych odcinka szyjnego kręgosłupa z zawrotami głowy, szczególnie o charakterze przewlekłym, jest często podkreślany w piśmiennictwie [2, 12]. W przeprowadzonych badaniach własnych wykazano również, iż jedynie w 8 przypadkach (16%) nie występowały zmiany radiologiczne w odcinku szyjnym kręgosłupa, natomiast w pozostałych 42 przypadkach (84%) opisano odchylenia pod postacią: zniesienia lordozy szyjnej, dyskopatii, osteofitów oraz jednocześnie dyskopatii i osteofitów. Test używany w diagnostyce zawrotów głowy pochodzenia szyjnego powinien nie powodować bólu i stresu, powinien być także łatwy do wykonania w relatywnie krótkim czasie przy użyciu nie bardzo skomplikowanych metod diagnostycznych. Wydaje się, że test skrętu szyi wykonywany podczas badania VNENG i USG tętnic kręgowych spełnia te założenia i jest metodą idealnie dobraną do patogenezy tej choroby. Dlatego też został wykorzystany w niniejszej pracy. Z uzyskanych danych wynika, że zawrotom głowy towarzyszyły najczęściej następujące objawy: bóle odcinka szyjnego kręgosłupa u 52,31% kobiet i 17,14% mężczyzn, dezorientacja i lęk odpowiednio u 46,15% i 11,43%, bóle głowy odpowiednio u 44,62% i 25,71% oraz mrowienie twarzy i kończyn górnych odpowiednio u 38,46% i 5,71%. Leczenie zawrotów głowy pochodzenia szyjnego jest sprawą niezwykłe trudną [12, 13]. Wynika to z mnogości czynników mogących do zawrotu doprowadzić. Z badań przeprowadzonych przez National Institutes of Health (NIH) wynika, że u 90 milionów miesz-

5 97 Tabela IV. Zmiany radiologiczne odcinka - Grupa I (badana) Grupa II (porównawcza) K M K M K M n % n % n % n % n % n % Zniesiona lordoza 12 18,46 3 8,57 0 0,00 0 0, ,46 3 8,57 Dyskopatia 7 10,77 1 2,86 0 0,00 0 0, ,77 1 2,86 5 7,69 1 2,86 0 0,00 0 0, ,00 2 2,86 Dyskopatia 13 20,00 2 5,71 0 0,00 0 0, ,00 2 5,71 Brak zmian 4 6,15 2 5, , , , ,00 Liczba badanych 41 63, , , , , ,00 Tabela V. Badane parametry Badanie I Badanie II Badanie III Badanie IV K M K M K M K M Wyprost 4,05±0,32 4,33±0,35 4,62±0,41 4,89±0,46 4,88±0,50 4,83±0,49 4,89±0,51 4,83±0,51 2,43±0,22 3,00±0,29 2,59±0,25 3,11±0,31 2,62±0,26 3,11±0,30 2,71±0,27 3,11±0,31 3,44±0,29 3,72±0,33 4,65±0,37 4,89±0,36 4,78±0,36 4,83±0,37 4,87±0,38 4,89±0,38 4,28±0,35 4,33±0,36 4,73±0,38 5,00±0,42 4,88±0,38 5,11±0,43 4,89±0,38 5,17±0,43 Rotacja w prawo 5,7±0,42 5,89±0,44 6,54±0,49 6,94±0,54 6,65±0,47 7,00±0,62 6,65±0,48 7,00±0,61 Rotacja w lewo 5,95±0,51 6,44±0,55 6,65±0,52 7,22±0,66 6,76±0,53 7,28±0,65 6,79±0,49 7,28±0,66 Tabela VI. Badane parametry Badanie I Badanie II (po 2 tygodniach) Badanie III Badanie IV Zmiany Bez zmian Zmiany Bez zmian Zmiany Bez zmian Zmiany Bez zmian n % n % n % n % n % n % n % n % Kalibracja 27 54, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 2 4, , , , , , , , ,00 2 4, ,00 0 0, ,00 1 2, ,00 kańców Ameryki Północnej (42% populacji tego kraju) przynajmniej jeden raz w życiu wystąpił epizod zawrotów głowy. Częstotliwość występowania tego objawu wzrasta wraz z wiekiem i u osób po 65. roku życia występuje on u 25% badanych. Mimo prowadzonych od 20. lat ubiegłego wieku badań nad zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, problem terapii zawrotów głowy, jak i ich diagnostyki nadal pozostaje nierozwiązany.

6 98 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela VII. wej (II, III i IV) I II III IV I II III IV I II III IV n n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 27 54,00 4 8, , , ,00 2 4,00 1 2,00 0 0, ,00 4 8, , ,00 Na plecach "O" 35 70, , , , , , ,00 3 6, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Na boku prawym 32 64, , , , , , , , , , , ,00 Na boku lewym 37 74, , , , , , , , , , , ,00 Rosé 38 76, , , , , , ,00 4 8, , , , ,00 W badaniach własnych, jako jedną z alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego zastosowano kinezyterapię. Pamiętać należy, że leczenie za pomocą fizjoterapii, choć staje się z każdym dniem coraz bardziej popularne, traktowane jest jako leczenie wspomagające i wciąż jego rola jest niedoceniana. Coraz częściej różni autorzy zwracają uwagę na ekonomikę i ogólnodostępność leczenia. Tak też trzeba tłumaczyć nasilający się trend w kierunku fizjoterapii oraz alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Liczba chorych w grupie I ze zmianami parametrów w badaniu wideonystagmograficznym po leczeniu kinezyterapią zmniejszała się w kolejnych okresach. I tak, w badaniu IV nadal utrzymywały się zmiany: kalibracji w 32% przypadków, śledzenia ciągłego 0,3 Hz w 50% przypadków, śledzenia ciągłego 0,45 Hz w 62,0% przypadków, śledzenia ciągłego 0,6 Hz w 76,0% przypadków i utrzymywał się oczopląs samoistny w 2,0% przypadków. Analizowane średnie wartości zakresu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa w grupie badanej wykazywały tendencję wzrostową u kobiet (największe w badaniu po 2 miesiącach terapii ruchowej), natomiast u mężczyzn wartości te w badaniu III (po miesiącu terapii) oraz w badaniu IV (po 2 miesiącach terapii) były zwykle na tym samym poziomie, za wyjątkiem rotacji w prawo i lewo. Mniejsza ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa po terapii ruchowej u mężczyzn wynika zapewne z tego, że kobiety bardziej solidnie i chętniej wykonują ćwiczenia kinezyterapeutyczne. Z kolei na podstawie przeprowadzonej subiektywnej skali ocena zawrotów głowy (wg kryteriów Silvoniemiego) stwierdzono, że u większości chorych (82,3%) nastąpiło całkowite ustąpienie lub znacznego stopnia zmniejszenie ich nasilenia. Wnioski 1. Istnieje ścisły związek między zmianami radiologicznymi odcinka szyjnego kręgosłupa pod postacią: zniesienia lordozy, dyskopatii, osteofitów lub jednocześnie dyskopatii i osteofitów a występowaniem zawrotów głowy pochodzenia szyjnego (w 88,0% przypadków). 2. Pod wpływem kompleksowej terapii ruchowej nastąpiła w grupie badanej znaczna poprawa ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa, dużo większa u kobiet niż mężczyzn. 3. W przeprowadzonych badaniach zarówno obiektywnych (wideonystagmografia) jak i subiektywnych (ocena wg kryteriów Silvoniemiego) wykazano u większości chorych (82,3%) całkowite ustąpienie lub znacznego stopnia zmniejszenie nasilenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego.

7 99 Tabela VIII. kryteriów Silvoniemiego (w skali od 0 do 4) Grupa I (badana) Grupa II (porównawcza) K M K M 2,93±0,63 2,6±0,47 0,00±0,00 0,00±0,00 Badanie II (po 2 tygodniach) 1,34±0,21 1,22±0,19 0,00±0,00 0,00±0,00 0,83±0,11 0,56±0,10 0,00±0,00 0,00±0,00 0,63±0,08 0,33±0,05 0,00±0,00 0,00±0,00 4. Terapia ruchowa zawrotów głowy jest alternatywną, tanią i bardzo skuteczną metodą leczenia. 1. Kaźmierczak H. Wybrane zagadnienia diagnostyki zawrotów głowy. Pol Merk Lek. 2005; 19 (111): Januszko L, Siwik P. Zaburzenia wegetatywne w spondylozie szyjnej. Post Rehab. 1997; 11 (2): Morawiec Sztandera A. Fizjologia układu równowagi. Vertigoprofil 2008; 2 (3): Pawlak-Osińska K, Kaźmierczak. Zawrót szyjny etiologia, diagnostyka i terapia. Pol Merk Lek. 2005; 19 (111): Dvir Z, Prushansky T. Cervical muscles strength testing: Methods and clinical implications. J Manip Physiol Ther. 2008; 31 (7): Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P. Repetowski M. Analiza wyników badań diagnostycznych i ich związek z rozpoznawaniem zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Pol Merk Lek. 2005; 19 (111): Mosca F, Sicignano S, Leone CA. Bening positional paroxysmal vertigo: videonystagmographic study using rotator test. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003; 23 (2): Woroń J, Trąbka-Janik E, Filipczak-Bryniarska I, Kostka- -Trąbka E. Racjonalna farmakoterapia zawrotów głowy leki oryginalne czy generyczne. Vertigoprofile 2008; 2 (4): Kvale A, Wilhelmsen K, Fiske H.A. Physical findings in patients with dizziness undergoing a group exercise programme. Physiother. Res Int. 2008;13 (3): Olszewski J. Fizjoterapia w otolaryngologii dla studentów fizjoterapii. a medica press, Bielsko-Biała Teggi R, Caldirola D, Fabiano B, Recanati P, Bussi M. Rehabilitation after acuse vestibular disorders. J Laryngol Otol. 2008; 13: Olszewski J, Repetowski M. Analiza kliniczna chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego w materiale własnym. Otolaryngol Pol.2008; 62 (3): Pośpiech L. Rehabilitacja ruchowa zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w praktyce lekarskiej. Otorynolaryngologia 2002; 1 (1): Repetowski M, Olszewski J, Łuszcz C. Fizjoterapia w zawrotach głowy pochodzenia szyjnego. Kwart Ortop. 2006; 2: