This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original Research Article Rehabilitacja przedsionkowa w zawrotach głowy i zaburzeniach równowagi Vestibular and balance rehabilitation therapy Iwona Makowska, Katarzyna Pierchała *, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: rehabilitacja przedsionka kompensacja adaptacja substytucja Keywords: Vestibular rehabilitation Compensation Adaptation Substitution Wprowadzenie Rehabilitacja przedsionkowa, która ma już wieloletnią tradycję w leczeniu chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi, stanowi aktualnie najważniejszy element postępowania leczniczego w ostrych i przewlekłych zaburzeniach przedsionkowych. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zainteresowania różnymi metodami rehabilitacji, co z pewnością jest pochodną częstości występowania schorzeń układu przedsionkowego w populacji ogólnej. Każdego roku, Dostępne online abstract ScienceDirect journal homepage: Vestibular rehabilitation is an important treatment modality in patients with vestibular and balance disorders. The goals of vestibular rehabilitation are enhancing gaze and postural stability, improving vertigo and daily living activities. Recovery mechanisms are based on such physiological phenomenon, like spontaneous recovery mechanism, vestibular adaptation and substitution, which are in turn the key of central compensation. Efficacy of these mechanisms depends on patients' activity, so physical exercises are essence of vestibular rehabilitation Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. około 5:1000 osób zgłasza się do lekarza z powodu wirowych zawrotów głowy (true vertigo), dalszych 10:1000 podaje w wywiadzie dolegliwości, które w literaturze anglojęzycznej określane są mianem dizziness [1]. Szacuje się, że około 20 30% społeczeństwa przynajmniej raz w życiu doznaje zawrotu głowy [2 4]. W nowoczesnej labiryntologii wyróżnia się dwa kierunki rehabilitacji układu przedsionkowego. Pierwszy z nich bazuje na mechanizmie kompensacji ośrodkowej, u podstaw drugiego leżą mechaniczne zaburzenia kompleksu kanałowo- -osklepkowego, wynikające z obecności wolno pływających * Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, Warszawa, Polska. Tel.: Adres kasiapierchala@wp.pl (K. Pierchała) / 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 otolitów w świetle kanałów półkolistych, co jest istotą i mechanizmem położeniowych zawrotów głowy [5]. Rehabilitacja położeniowych zawrotów będzie przedmiotem oddzielnego opracowania. Rehabilitacja bazująca na mechanizmie kompensacji ośrodkowej ma zastosowanie w ostrych i przewlekłych zawrotach głowy oraz zaburzeniach równowagi, wynikających z trwałego uszkodzenia narządu przedsionkowego, zarówno w jego części obwodowej, jak i ośrodkowej. Z klinicznego punktu widzenia celem rehabilitacji jest zmniejszenie subiektywnych objawów uszkodzenia narządu przedsionkowego odczuwanych przez chorego, takich jak zawroty głowy, zaburzenia dynamicznej ostrości widzenia, nadwrażliwość na każdy rodzaj ruchu i niestabilność oraz zaburzenia równowagi. Z fizjologicznego punktu widzenia celem rehabilitacji jest wyrównanie potencjałów bioelektrycznych powstałych w układzie przedsionkowym po nagłym uszkodzeniu jednego z narządów obwodowych. W roku 1940 Cawthorne i Cooksey [6, 7] przedstawili zestaw ćwiczeń polegających na powtarzaniu określonych ruchów gałek ocznych, głowy i ciała, adresowanych do pacjentów z jednostronnym deficytem przedsionkowym. Przesłanką do stosowania tych ćwiczeń była obserwacja kliniczna i założenie, że ruchy głowy, które wyzwalają odczucie zawrotu, przyśpieszają naturalne procesy naprawcze w układzie przedsionkowym, ponieważ proces zdrowienia u pacjentów aktywnych ruchowo przebiegał szybciej. Znaczenie tych ćwiczeń w leczeniu deficytów przedsionkowych o różnej etiologii szybko zyskało powszechną akceptację i aktualnie stanowią one podstawę leczenia chorych zarówno z ostrymi, jak i przewlekłymi zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi. Ogólna organizacja układu równowagi Zasadniczym celem układu równowagi jest utrzymywanie środka ciężkości ciała (COG) w pozycji zrównoważonej, zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. Układ równowagi realizuje to zadanie dzięki zdolności generowania właściwych reakcji odruchowych, powstających w odpowiedzi na informacje dopływające z obwodowych narządów zmysłowych, tj. narządu wzroku, układu receptorów czucia głębokiego i narządu przedsionkowego. Narząd wzroku ocenia ustawienie oczu i głowy w stosunku do otaczających przedmiotów. Receptory czucia głębokiego dostarczają informacji o ustawieniu poszczególnych części ciała względem siebie i względem podłoża przez rejestrację stopnia napięcia mięśni kontrolujących ruchomość stawów całego ciała oraz pomiaru stopnia nacisku stóp na podłoże. Układ przedsionkowy informuje o relacji głowy względem sił, tzn. siły grawitacji oraz przyspieszeń liniowych i kątowych [8]. Informacje płynące z tych receptorów obwodowych docierają do dwóch subsystemów działających w obrębie układu równowagi, tj. układu stabilizującego postawę idoukładu stabilizującego spojrzenie, które, choć anatomicznie różne, są jednak od siebie ściśle zależne, ponieważ stabilizacja spojrzenia jest niemożliwa, gdy ciało igłowa oraz umieszczone w niej oczy są niestabilne, a prawidłowa ostrość widzenia jest jednym z zasadniczych zmysłowych czynników kontroli postawy [9]. 21 Rola układu stabilizującego postawę polega na utrzymywaniu środka ciężkości (COG) w pozycji zrównoważonej, tj. w obrębie i ponad podstawą podparcia, co jest warunkiem stabilności i utrzymywania równowagi podczas spokojnego stania oraz podczas nawet najbardziej skomplikowanych ruchów. W procesie stabilizacji postawy ważne zadanie odgrywa odruch przedsionkowo-rdzeniowy (VSR), którego rola polega na przeciwdziałaniu sile przyciągania ziemskiego i pobudzaniu reakcji mięśniowych, utrzymujących ciało w równowadze podczas ruchu oraz zapewnianiu napięcia mięśniowego w spoczynku [10]. Za rozkład napięć wmięś- niach szkieletowych odpowiadają głównie narządy otolitowe oraz w mniejszym stopniu narządy osklepkowe, a ich efektorami są mięśnie antygrawitacyjne, prostowniki szyi, tułowia i kończyn [10]. Udział narządu przedsionkowego w utrzymywaniu tonusu mięśniowego został udowodniony przez Dowa [11] i Magnusa [12, 13], którzy obserwowali u zwierząt poddanych labiryntektomii wzrost napięcia prostowników po stronie przeciwnej do uszkodzenia i tożstronny spadek napięcia. W sytuacji nagłego zaburzenia równowagi ciała pojawiają się reakcje posturalne przeciwdziałające upadkowi, zależne od wielkości bodźca destabilizującego [14]. Należą do nich: wczesny odruch miotatyczny o latencji 50 ms [15], reakcje korygujące postawę o latencji ms [16] oraz odpowiedzi stabilizujące postawę o latencji powyżej 240 ms [17]. Rola układu stabilizacji spojrzenia polega na utrzymywaniu obrazu obiektu wzrokowego w okolicy plamki żółtej podczas każdej aktywności ruchowej. W procesie stabilizacji spojrzenia niezbędna jest obecność informacji o kierunku spojrzenia, pochodzących z układu wzrokowego i przedsionkowego, właściwa czynność mięśni gałkoruchowych, a także zdolność mózgu do scalania informacji zmysłowych oraz generowania skoordynowanych odpowiedzi w poszczególnych układach kontroli ruchów gałek ocznych. Zasadniczą rolę w układzie stabilizacji spojrzenia odgrywa odruch przedsionkowo-oczny (VOR), biorący początek w narządach osklepkowych kanałów półkolistych, który polega na odruchowym przemieszczeniu gałek ocznych o taki sam kąt (ale w przeciwnym kierunku), o jaki zwraca się głowa, i z taką samą prędkością. Skuteczność odruchu przedsionkowo-ocznego jest największa podczas szybkich i nagłych ruchów głowy w zakresie prędkości deg/s i większych [18]. W procesie stabilizacji spojrzenia bierze udział także układ dowolnego śledzenia [19], który umożliwia płynne śledzenie obiektu podczas aktywnych ruchów głowy. Zasadnicza jego rola ujawnia się wówczas, gdy głowa jest nieruchoma lub porusza się wolnym ruchem, a więc wówczas, gdy odruch przedsionkowo-oczny jest nieskuteczny lub mniej skuteczny. Układ ruchów sakkadowych [19] zapewnia możliwość wykonywania szybkich ruchów kompensacyjnych, w przypadku niewydolności odruchu VOR i układu dowolnego śledzenia. Ruchy sakkadowe służą także szybkiemu fiksowaniu wzroku na nowym, wzrokowym obiekcie zainteresowania. W przypadku ruchu obiektu wzrokowego układ ruchów śledzących wspomagany jest układem ruchów optokinetycznych [19], który umożliwia płynne śledzenie ruchomego, zmieniającego się otoczenia wzrokowego. Wszystkie wymienione układy funkcjonują w oparciu o te same mięśnie gałkoruchowe, ale integracja tych ruchów podczas

3 wszelkich ruchów głowy odbywa się na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Zdolności adaptacyjne mózgu pozwalają także na częściową kompensację deficytu w obrębie któregoś z układów, poprzez wykorzystywanie funkcji pozostałych, nieuszkodzonych układów. Obraz kliniczny szoku przedsionkowego Obraz kliniczny szoku przedsionkowego towarzyszącego ostrym uszkodzeniom obwodowym jest dobrze znany. Objawy te są skutkiem zaburzenia statycznej i dynamicznej równowagi impulsów, płynących z kanałów półkolistych i narządów otolitowych obu błędników. Zaburzenie równowagi statycznej (głowa w bezruchu) oznacza różnicę tonicznych wyładowań w jądrach przedsionkowych, natomiast zaburzenie równowagi dynamicznej polega na braku adekwatnych reakcji odruchowych na wszelkie ruchy głowy [20]. Objawami zaburzenia równowagi statycznej są: oczopląs (kanały półkoliste), zaburzenie subiektywnego postrzegania pionu i poziomu, oczna reakcja przechyleniowa oraz zbaczanie w stronę uszkodzenia (narządy otolitowe). Objawem zaburzeń dynamicznych jest asymetria odruchów przedsionkowo-ocznych (kanały półkoliste), ocular counter-rolling i niestabilność posturalna (narządy otolitowe) [21]. Ustępowanie objawów szoku przedsionkowego i powrót chorego do poprzedniej sprawności fizycznej następuje wskutek procesów kompensacji ośrodkowej. Wczesna kompensacja, dokonująca się w ciągu godzin, zachodzi z dużym udziałem móżdżku i polega na wyrównywaniu tonicznych wyładowań w drugorzędowych neuronach jader przedsionkowych [22]. Kompensacja późna (dynamiczna) jest procesem długotrwałym, trwającym nawet kilka tygodni i zmierza do wypracowania właściwych odruchowych reakcji kompensujących ruchy głowy. Proces ten zachodzi dzięki reorganizacji neuronalnej na poziomie mózgu i dróg móżdżkowych [23]. Kompensacja, spontaniczny mechanizm naprawczy, adaptacja, substytucja W potocznym języku medycznym, termin kompensacja oznacza wygasanie subiektywnych i obiektywnych objawów uszkodzenia obwodowego neuronu przedsionkowego, a pojęcie dobrze skompensowany lub źle skompensowany oznacza odpowiednio całkowite lub niecałkowite ustąpienie dolegliwości [24]. Nie jest to jednak pojęcie zupełnie precyzyjne, ponieważ wszelkie procesy naprawcze w układzie przedsionkowym odbywają się w oparciu o spontaniczny mechanizm naprawczy, adaptację i plastyczność układu przedsionkowego, a także wytworzenie zastępczych strategii wykorzystujących inne układy zmysłowe w celu substytucji uszkodzonego układu przedsionkowego [24]. Spontaniczny mechanizm naprawczy polega na wyrównaniu różnicy w aktywności spoczynkowej neuronów głównie jąder przedsionkowych, co odpowiada wcześniej opisanej wczesnej kompensacji z udziałem móżdżku [25]. Mechanizm adaptacji polega na stopniowej zmianie przedsionkowej odpowiedzi neuronalnej w odpowiedzi na ruchy głowy i bodźce wzrokowe, natomiast mechanizm substytucji na zwiększonym wykorzystywaniu odruchów wzrokowo-okoruchowych, informacji somatosensorycznych oraz wzrokowych, w celu uzupełnienia deficytu informacji przedsionkowej [21, 26]. Mechanizm adaptacji i substytucji może więc odpowiadać późnej, dynamicznej kompensacji ośrodkowej. Oba mechanizmy są czasochłonne i zależne przede wszystkim od aktywności fizycznej chorego, dlatego też pobudzanie i wzmocnienie ich jest istotą rehabilitacji przedsionkowej. Ogólne cele rehabilitacji Celem rehabilitacji przedsionkowej jest przywrócenie lub usprawnienie zasadniczych funkcji układu równowagi, tj. stabilizacji spojrzenia i postawy, a także zlikwidowanie odczucia zawrotu głowy, zaburzeń ostrości widzenia podczas ruchów głowy, zaburzeń równowagi i niestabilności oraz poprawa ogólnej kondycji i aktywności chorego. Poprawa stabilizacji spojrzenia Zaburzenia stabilizacji spojrzenia są skutkiem zmniejszenia odruchowej reakcji przedsionkowej (VOR) w odpowiedzi na ruch głowy [27]. Najlepszym bodźcem zwiększającym wydolność odruchu przedsionkowo-ocznego jest ruch obiektu wzrokowego w obrębie siatkówki podczas ruchu głowy, nazywany ślizganiem się siatkówkowym (retinal slip). Powtarzanie tego zjawiska inicjuje adaptację przedsionkową. Przesunięcie siatkówkowe generuje błędny sygnał, wskutek czego, aby zmniejszyć wielkość błędnego sygnału, OUN zwiększa zakres odruchu przedsionkowo-ocznego [26, 28]. Ćwiczenia adaptacyjne poprawiające wydolność VOR, czyli ruchy głowy z jednoczesną fiksacją wzroku na obiekcie wykonuje się we wszystkich płaszczyznach, choć najskuteczniejsze są dla ruchów w płaszczyźnie poziomej i pionowej [26]. Wyróżnia się kilka elementów decydujących o powodzeniu adaptacyjnych ćwiczeń okoruchowych: zróżnicowana amplituda ślizgania siatkówkowego (ruchów głowy), różna prędkość ruchów głowy i zróżnicowanie kierunków ruchów głowy. Pacjent powinien wykonywać ćwiczenia stabilizujące spojrzenie 4 5 razy dziennie (łącznie około minut dziennie), używając dobrze widocznego obiektu fiksacji wzrokowej [26, 27, 29 31]. Substytucja z udziałem innych układów ruchów gałek ocznych ma na celu zlikwidowanie deficytu stabilizacji spojrzenia i zapobieganie zaburzeniom ostrości widzenia podczas ruchów głowy. Substytucyjna rola układu ruchów sakkadowych polega na generowaniu sakkad korekcyjnych, tj. szybkich drobnych ruchów gałek ocznych, które nadrabiają niedostatek odruchu VOR. Przykładem takich ruchów sakkadowych jest kompensacyjna sakkada, obserwowana podczas testu skrętu głowy (Head Impulse Test) u pacjentów z jednostronnym deficytem przedsionkowym [32]. Substytucyjna rola układu dowolnego śledzenia wyraża się zwiększeniem współczynnika nadążania ponad wartości normatywne dla wieku, co jednak ma miejsce głównie w przypadku obustronnego uszkodzenia odruchu przedsionkowo- -ocznego [33]. Innym odruchem substytucyjnym jest odruch szyjno-okoruchowy (COR), powodujący wolne odchylenie

4 gałek ocznych w kierunku przeciwnym do ruchów głowy, głównie podczas wolnych ruchów głowy. Substytucyjne znaczenie COR ma miejsce głównie w przypadku obustronnego deficytu przedsionkowego, nie wyklucza się jednak jego udziału także w przypadku uszkodzeń jednostronnych [34, 35]. Poprawa stabilizacji postawy Leczenie niestabilności posturalnej wynikającej z deficytu przedsionkowego polega na stosowaniu programu ćwiczeń, które odbywają się w zmiennych warunkach zmysłowych, tzn. przy stosowaniu zmiennych warunków otoczenia wzrokowego, somatosensorycznego i przedsionkowego. Leczenie to zmierza do zmobilizowania resztkowej funkcji narządu przedsionkowego oraz substytucji deficytu przedsionkowego informacjami wzrokowymi i somatosensorycznymi [27, 36]. W ostrym okresie jednostronnego uszkodzenia przedsionka proces substytucji polega na zwiększonym wykorzystywaniu pobudzeń somatosensorycznych z kończyn dolnych, podczas gdy w okresie późnym większe znaczenie mają informacje wzrokowe [26]. W przypadku tzw. zależności wzrokowej, gdy informacje wzrokowe względem wektora grawitacji poruszają się wolnym ruchem albo gdy nie są położone właściwie względem niego, pacjent ustawia swoją sylwetkę, bazując na informacji wzrokowej, co powoduje destabilizację postawy, zwłaszcza w przypadku, gdy podłoże jest nierówne lub niestabilne [37]. Zależność wzrokowa powoduje, że poruszające się otoczenie wzrokowe może być błędnie interpretowane jako ruch własnego ciała i powodować dopasowanie sylwetki, co skutkuje niestabilnością [38]. Dla chorych z zależnością wzrokową zaleca się więc ćwiczenia polegające na równoważeniu ciała przy zmniejszonym lub zaburzonym dopływie informacji wzrokowych, ale przy prawidłowych informacjach somatosensorycznych [38]. Zaleca się utrzymywanie równowagi podczas ekspozycji na bodźce optokinetyczne, co w warunkach domowych może polegać na oglądaniu filmów z szybko zmieniającymi i przesuwającymi się przedmiotami (np. pościgi samochodowe). Zaleca się też, aby podczas ekspozycji na bodziec optokinetyczny pacjent wykonywał ruchy ciała i głowy w pozycji siedzącej, stojącej i podczas chodu [39]. Zależność somatosensoryczna z kolei dotyczy głównie chorych z obustronnym deficytem przedsionkowym. W przeciwieństwie do pacjentów z uszkodzeniem jednostronnym, chorzy z uszkodzeniem obustronnym w ostrym okresie uszkodzenia polegają na informacjach wzrokowych, w późnym natomiast na informacjach somatosensorycznych [26, 40]. W sytuacji zależności somatosensorycznej informacje z receptorów czucia głębokiego nabierają nadmiernego znaczenia i mogą być źródłem błędnej informacji, skutkującej przestrojeniem statycznych potencjałów bioelektrycznych w jądrach przedsionkowych [20]. Dla pacjentów z zależnością somatosensoryczną zaleca się ćwiczenia w pozycji siedzącej lub stojącej przy zaburzonych informacjach somatosensorycznych (miękka wykładzina, dywan, ruchome podłoże) [39]. Ćwiczenia adaptacyjne, polegające na mobilizowaniu pozostałej funkcji narządu przedsionkowego adresowane są do chorych, którzy wykazują niestabilność zarówno przy zmiennych informacjach wzrokowych, jak i somatosensorycznych [41]. W praktyce ćwiczenia takie polegają na 23 utrzymywaniu przez chorego równowagi w zmiennych warunkach zmysłowych, czyli zarówno przy oczach otwartych, jak i zamkniętych, na stabilnym i niestabilnym podłożu. Ćwiczenia takie mogą obejmować chód na trawie (miękkie podłoże), w centrum handlowym (duża liczba bodźców wzrokowych) lub w ciemności (znaczna redukcja informacji wzrokowych) z oczami otwartymi i zamkniętymi. Zaleca się także chód z nagłym obrotem lub chód,,slalomem, chód ze skrętami głowy w prawo i w lewo [42]. Alternatywne i instrumentalne metody rehabilitacji przedsionkowej Poza klasyczną metodą rehabilitacji przedsionkowej opisanej powyżej istnieją także metody rehabilitacji instrumentalnej z użyciem ruchomej platformy [43], urządzenia Vertiquard system [44], urządzenia BrainPort [45], stymulacji optokinetycznej [46], Komputerowej Posturografii Dynamicznej [46, 47] oraz techniki Nintendo Wii Fit Plus, technologii opartej na rzeczywistości wirtualnej [48]. Alternatywną formą terapii jest technika Tai Chi, zyskująca coraz większą popularność także wśród osób w wieku podeszłym [49, 50]. Potrzeba poszukiwania alternatywnych metod rehabilitacji przedsionkowej oznacza, że niezależnie od jej zasadności, skuteczności i bezpieczeństwa klasyczna rehabilitacja przedsionkowa nie jest metodą uniwersalną dla wszystkich chorych z dysfunkcją układu równowagi, a przynajmniej nie w tym samym stopniu [51]. W Polsce aktualnie 3 ośrodki uniwersyteckie dysponują systemem Komputerowej Posturografii Dynamicznej (Smart EquiTest NeuroCom International, Inc., Clacamas, Oregon, USA), która poza możliwościami diagnostycznymi oferuje także program do rehabilitacji opartej na konfliktach zmysłowych. Zaletą rehabilitacji opartej na konfliktach zmysłowych prowadzonej w oparciu o CDP jest możliwość stosowania indywidualnych programów rehabilitacyjnych, adresowanych do poszczególnych dysfunkcyjnych układów zmysłowych. Prowadzenie ćwiczeń w zmiennych warunkach zmysłowych (ruchome podłoże, ruchome otoczenie wzrokowe) zmusza pacjenta do selekcjonowania informacji zmysłowych niezbędnych dla utrzymania równowagi i generowania właściwych odpowiedzi motorycznych. Możliwość stopniowego zwiększania trudności ćwiczeń, zależnie od możliwości chorego, stawia przed układem równowagi chorego coraz większe wyzwania i zwiększa skuteczność rehabilitacji. Wzrokowe sprzężenie zwrotne w czasie rzeczywistym ułatwia choremu rozumienie ćwiczeń, kontrolę poprawności ich wykonania i sprzyja procesowi nauki motorycznej, a prowadzącemu ćwiczenia pozwala na stałe monitorowanie efektów leczenia [52]. Wskazania do rehabilitacji przedsionkowej Wskazaniem do rehabilitacji są jednostronne, obustronne, centralne i mieszane (obwodowe i centralne) uszkodzenia narządu przedsionkowego, choć skuteczność rehabilitacji w zależności od rozległości uszkodzenia jest różna. Najlepsze efekty uzyskuje się w tzw. utrwalonych jednostronnych

5 uszkodzeniach obwodowych z niepełną kompensacją [53]. Wskazaniem do rehabilitacji są także centralne lub mieszane deficyty przedsionkowe, choć jej skuteczność jest mniejsza niż w uszkodzeniach obwodowych [53]. Rehabilitacja jest również jednym z najważniejszych elementów strategii zapobiegania upadkom u osób w wieku podeszłym. Wykazano, że rehabilitacja przedsionkowa powoduje zmniejszenie ryzyka upadków w populacji osób starszych [54]. W przypadku zawrotów psychogennych rehabilitacja przedsionkowa ma działanie wspomagające i stanowi jeden z elementów kompleksowej opieki nad tymi chorymi [53]. Trening posturalny jest także rekomendowany dla chorych z BPPV, którzy doświadczają długotrwałej niestabilności po wykonaniu manewru repozycyjnego [55]. W przypadku tzw. fluktuujących zaburzeń przedsionkowych, takich jak choroba Meniere'a i przetoka perylimfatyczna, rehabilitacja przedsionkowa jest nieuzasadniona [56]. Rehabilitacja przedsionkowa może okazać się skuteczna w każdym momencie trwania choroby, niezależnie od czasu jej wprowadzenia [31, 56] oraz nasilenia objawów [57], nie zaleca się natomiast stosowania jej w niestabilnych schorzeniach przedsionkowych, takich jak choroba Meniere'a lub postępujące uszkodzenie nerwu przedsionkowego w przebiegu guza nerwu VIII [56]. Istotna jest natomiast systematyczność i odpowiednio długi czas prowadzenia ćwiczeń podczas terapii [58] oraz zalecenie, aby chory nie unikał ruchów wyzwalających zawroty głowy, i zachęcanie go do normalnej aktywności, niezależnej od prowadzonej terapii [53]. Dłuższego czasu terapii wymagają chorzy z centralnym i mieszanym uszkodzeniem przedsionkowym [56], chorzy po urazach głowy ze współistnieniem uszkodzenia obwodowego [56], chorzy w wieku podeszłym [31, 53, 56, 57] oraz pacjenci przyjmujący leki o sedatywnym działaniu ośrodkowym [53, 56, 57]. Zaletą tradycyjnej rehabilitacji przedsionkowej jest jej prostota i skuteczność, jednakże lepsze efekty uzyskuje się, gdy prowadzona jest pod nadzorem wykwalifikowanego fizjoterapeuty [59]. Podsumowanie Rehabilitacja przedsionkowa stanowi dziś jeden z kluczowych elementów leczenia chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi o różnej etiologii, ponieważ znacznie skraca czas leczenia i przyspiesza powrót chorego do aktywności społecznej i zawodowej. Może być prowadzona indywidualnie lub grupowo, jednakże pod nadzorem wykwalifikowanego fizjoterapeuty daje najlepsze efekty. Istotnym czynnikiem decydującym o powodzeniu rehabilitacji jest jednak właściwe rozpoznanie miejsca, rozległości oraz mechanizmu uszkodzenia w układzie równowagi, atakżewłaściwy dobór ćwiczeń, dlatego w świetle obowiązujących aktualnie standardów leczenia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi kluczowa wydaje się współpraca lekarza specjalizującego się w problematyce otoneurologicznej oraz fizjoterapeuty mającego rozległą wiedzę na temat fizjologii i kliniki uszkodzeń narządu przedsionkowego oraz fizjologicznych podstaw rehabilitacji przedsionkowej. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Yardley L, Luxon L. Treating dizziness with vestibular rehabilitation. Exercises provide physical and psychological benefits. BMJ 1994;14:308. [2] Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998; 48: [3] Hannaford PC, Simpson JA, Bisset AF, Davis A, McKerrow W, Mills R. The prevalence of ear, nose and throat problems in the community: results from a national cross-sectional postal survey in Scotland. Fam Pract 2005;22: [4] Mendel B, Bergenius J, Langius-Eklof A. Dizziness: a common, troublesome symptom but often treatable. J Vestib Res 2010;20: [5] Pośpiech L. Praktyczne podejście do rehabilitacji zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Biblioteczka Prospera Menier'a Kwartalnik 1997;1:4. [6] Cawthorne T. Vestibular injuries. Proc R Soc Med 1946;39: [7] Cooksey FS. Rehabilitation in vestibular injuries. Proc R Soc Med 1946;39: [8] Held-Ziółkowska M. Organizacja zmysłowa i biomechanika układu równowagi. Magazyn ORL 2006;2: [9] Goebel JA, Tungsiripat N, Sinks B, Carmody J. Gaze stabilization test: a new clinical test of unilateral vestibular dysfunction. Otol Neurotol 2006;28: [10] Baloh RW, Honrubia V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Philadelphia: FA Davis Company; [11] Dow RS. The effects of unilateral and bilateral labyrinthectomy in monkey, baboon and chimpanzee. Am J Physiol 1938;121: [12] Magnus R. (a): Some results of studies on the physiology of posture. I Lancet 1926;2: [13] Magnus R. (b): Some results of studies on the physiology of posture. I Lancet 1926;2: [14] Allum JHJ, Shepard NT. An overview of the clinical use of dynamic posturography in the differential diagnosis of balance disorders. J Vest Res 1999;9(4):

6 [15] Allum JHJ, Mauritz KH. Compensation for intrinsic muscle stiffness by short-latency reflexes in human triceps surae muscles. J Neurophysiol 1984;52: [16] Allum JHJ, Honneger F, Schichs H. Vestibular and proprioceptive modulation of postural synergies in normal subjects. J Vest Res 1993;3: [17] Diener HC, Dichgans J, Bootz F, Bacher M. Early stabilization of human posture after a sudden disturbance: Influence of rate and amplitude of displacement. Exp Brain Res 1984;56: [18] Practical Anatomy and Physiology. Central vestibular system. W: Goebel JA, red. Practical management of the dizzy patients. Lippincot Williams & Wilkins; p [19] Practical Anatomy and Physiology. Other mechanisms of ocular motor control. W: Goebel JA, red. Practical management of the dizzy patients. Lippincot Williams & Wilkins; p [20] Zee DS. Vestibular adaptation. W: Herdman SJ, red. Vestibuar Rehabilitation. 3rd ed., Philadelphia: FA Davis Co; p [21] Halmagyi GM, Weber KP, Curthoys IS. Vestibular function after acute vestibular neuritis. Restor Neurol Neurosci 2010;28: [22] Smith PF, Darlington CL. Neuromechemical mechanisms of recovery from peripheral vestibular lesions. Brain Res Brain Res Rev 1991; 16: Erratum in: Brain Res Brain Rev 1992;17:183. [23] Tee LH, Chee NWC. Vestibular rehabilitation Therapy for the Dizzy Patients. Ann Acad Med Singapore 2005;34: [24] Curthoys IS, Halmagyi GM. Vestibular compensation: A review of oculomotor, neural and clinical of vestibular loss. J Vestib Res 1995;5: [25] Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DA, Holliday MJ, Niparko JK. Vestibular adaptation exercises and recovery: acute stage following acoustic neroma resection. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;113: [26] Herdman SJ. Role of vestibular adaptation in vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119: [27] Herdman SJ. Advances in the treatment of vestibulare disorders. Phys Ther 1997;77: [28] Gauthier GM, Robinson DA. Adaptation of the human vestibuloocular reflex to magnifying lenses. Brain Res 1975;92: [29] Schubert MC, Della Santina CC, Shelhamer M. Incremental angular vestibule-ocular reflex adaptation to active head rotation. Exp Brain Res 2008;191: [30] Tiliket C, Shelhamer M, Tan HS, Zee DS. Adaptation of the vestibule-ocular reflex with the head in different orientations and positions relative to the axis of body rotation. J Vest res 1993;3: [31] Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133: [32] Performing the Physical Exam: Testing the Vestibuloocular Reflex. Head Thrust Test. W: Goebel JA, red. Practical management of the dizzy patients. Lippincot Williams & Wilkins; p [33] Bockisch CJ, Straumann D, Hess K, Haslwanter T. Enhanced smooth pursuit eye movements in patients with bilateral deficits. Neuroreport 2004;15: [34] Bronstein AM, Hood JD. The cervico-ocular reflex in normal subjects and patients with absent vestibular function. Brain Res 1986;373: [35] Schubert MC, Das V, Tusa RJ, Herdman SJ. Cervico-ocular reflex in normal subjects and patients with unilateral vestibular hypofunction. Otol Neurotol 2004;25: [36] Shumway-Cook A, Horak FB, Yardley L, Bronstein AM. rehabilitation of balance disorders in the patient with vestibular pathology. W: Bronstein AM, Brandt T, Woolacott M, reds. Clinical Disorders of Balance Posture and Gait. London: Arnold; p [37] Horak FB. Postural compensation for vestibular loss and implications for rehabilitation. Restor Neurol Neurosci 2010;28: [38] Ford G, Marsden J. Physical exercise regimes-practical aspects. W: Luxon LM, Davies RA, reds. Handbook of Vestibular rehabilitation. London: Whurr Publishers; p [39] Pavlou M, Shumway-Cook A, Horak FB, Yardley L, Bronstein AM. Rehabilitation of balance disorders in the patient with vestibular pathology. W: Bronstein AM, Brandt T, Woollacott MH, Nutt JG, reds. Clinical Disorders of Balance, Posture and Gait. 2nd ed., London: Arnold; p [40] Bles W, Vianney de Jong JM, de Wit G. Compensation for labyrinthine defects examined by use of a tilting room. Acta Otolaryngol 1983;95: [41] Whitney SL, Herdman SJ. Physical therapy assessement of vestibular hypofunction. W: Herdman SJ, red. Vestibular Rehabilitation. 3rd ed., Philadelphia: FA Davis Co; p [42] Herdman SJ, Whitney SL. Intervention for the patients with vestibular hypofunction. W: Herdman SJ, red. Vestibular Rehabilitation. 3rd ed., Philadelphia: FA Davis Co; p [43] Corna S, Nardone A, Prestinari A, Galante M, Grasso M, Schieppati M. Comparison of Cawthorne-Cooksey exercises and sinusoidal support surface translations to improve balance in patients with unilateral vestibular deficit. Arch Phys Med Rehabil 2003;84: [44] Rossi-Izquierdo M, Ernst A, Soto-Varela A, Santos-Perez S, Faraldo-García A, Sesar-Ignacio A, Basta D. Vibrotactile neurofeedback balance training in patients with Parkinson's disease: reducing the number of falls. Gait Posture 2013;37(2): [45] Bittar RSM, de Giacomo Carneiro Barros C. Vestibular rehabilitation with biofeedback in patients with central imbalance. Braz J Otorhinolaryngol 2011;77(3): [46] Rossi-Izquierdo M, Santos-Perez S, Soto-Varela A. What is the most effective vestibular rehabilitation technique in patients with unilateral peripheral vestibular disorders? Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268: [47] Perez N, Santandreu E, Benitez J, Rey-Martinez J. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibulopathy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263: [48] Meldrum D, Herdman S, Moloney R, Murray D, Duffy D, Malone K, et al. Effectiveness of conventional versus virtual reality based vestibular rehabilitation in the treatment of dizziness, gait and balance impairment in adults with unilateral peripheral vestibular loss: a randomized trial. BMC Ear Nose and Throat Disorders 2012;12:3. [49] Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T. Reducing frailty and falls in older persons: An investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group, Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Technigues. J Am Geriatr Soc 1996;44(5): [50] Li F, Harmer P, Fisher KJ, McAuley E, Chaumeton N, Eckstrom E, et al. Tai Chi and fall reductions in older adults: A randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(2): [51] Burton MJ, Monsell EM, Rosenfeld RM. Extracts from The Cochrane Library: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction (review). Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:

7 [52] Balance Manager Systems, Clinical Interpretation Guide 2009, NeuroCom International, Inc., Clacamas, Oregon, USA. [53] Shepard NT, Telian SA. Programmatic vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112: [54] Hall CD, Heusel-Gilling L, Tusa RJ, Herdman SJ. Efficacy of gaze stabilization exercises in older adults with dizziness. J Neurol Phys Ther 2010;34: [55] Blatt PJ, Georgakakis GA, Herdman SJ, Clendaniel RA, Tusa RJ. The effect of the canalith repositio9ning maneuver on resolving postural instability in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Am J Otol 2000;21: [56] Shepard NT, Telian SA, Smith Wheelock M, Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102: [57] Shepard NT, Telian SA, Smith-Wheelock M. Habituation and balance retraining therapy. A retrospective review. Neurol Clin 1990;8: [58] Pfaltz CR. Vestibular compensation. Physiological and clinical aspects. Acta Otolaryngol 1983;95: [59] Giray M, Kirazli Y, Karapolat H. Short-Term Effects of Vestibular Rehabilitation in Patients With Chronic Unilateral Vestibular Dysfunction: A Randomized Study. Arch Phys Med Rehabil 2009;90: