Nadciśnienie tętnicze Prewencja i leczenie Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński, Kraków Warszawa.07.04.2013
Główne przyczyny zgonów na świecie Śmiertelność przypisana w tys; całość 55 861 000 Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347
Medyczne koszty bezpośrednie w leczeniu NT 1999 14 mld PLN/rok 42 13.9 15.5 leki 28.6 badania laboratoryjne konsultacje lekarskie hospitalizacje 2012 3494 PLN/rok na 1 pacjenta z NT czyli ok. 35 mld PLN/rok Hermanowski T. i inni., Costs of Hypertension in Poland, 2001 Nowiny Lekarskie 2012; 81: 145-151.
NATPOL 2011 18-79 9,5 mln POLSENIOR 80+ 0,95 mln Razem 18+ 10,5 mln Polaków
Pomiary ciśnienia przy każdej wizycie lekarskiej!!!
U większości pacjentów w Europie Wschodniej nie osiągany jest cel terapeutyczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego 7,860 leczonych pacjentów w badaniu BP- CARE w Europie Centralnej i Wschodniej % pacjentów z ciśnieniem badanym w gabinecie - kontrolowane <140/90 mmhg - niekontrolowane 140/90 mmhg Uncontrolled BP Grassi G et al. Eur Heart J 2011;32:218-25.
Nieprawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego jest związana ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności n=5128 Dopasowany model Nadciśnienie Wskaźnik ryzyka (HR) (95% CI) Śmiertelność ogółem Śmiertelność, przyczyna sercowo -naczyniowa Leczone kontrolowane 1.00 1.00 Leczone niekontrolowane 1.57 (1.28-1.91)* 1.74 (1.36-2.22)* Nieleczone 1.34 (1.12-1.62)* 1.37 (1.04-1.81)** Ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wzrosła o 74% u pacjentów z leczonym niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym 1 1. Gu Q et al. Am J Hypertens 2010;23:38-45.
Przyczyny niedostatecznej kontroli ciśnienia Ze strony lekarza suboptymalna terapia, inercja intensyfikacji leczenia nierozpoznane nadciśnienie wtórne efekt białego fartucha nadciśnienie oporne Ze strony pacjenta brak świadomości choroby nieprzyjmowanie leków przez chorego, brak compliance brak zmian stylu życia,, otyłość obecność innych chorób przyjmowanie środków (NLPZ, sól, alkohol) o działaniu presyjnym Ze strony leków siła działania hipotensyjnego monoterapia działania uboczne częstość dawkowania, trudne schematy dawkowania dostępność
Inercja terapuetyczna brak intensyfikacji terapii pomimo nieuzyskania docelowych wartości ciśnienia U ponad 80% chorych nieskutecznie leczonych lekarze nie dokonują modyfikacji leczenia Chorzy z wartościami BP > 140/90 mmhg Opóźnienie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez lekarza znacznie częściej dotyczy chorych o zwiększonym ryzyku s-n Hosie J. J Hum Hypertens 1995; 9:S15-S18. Gaciong Z. Nadciśnienie Tętnicze 2008; 12(3): 216-223
Lekarze nie zawsze reagują przy złej kontroli nadciśnienia u pacjenta. Badanie SHARE przeprowadzone wśród 2629 lekarzy w 35 krajach. Poziom SBP i DBP przy którym lekarze byli usatysfakcjonowani, zaintrygowani lub podejmowali decyzje terapeutyczne Redon J et al. J Hypertens 2011;29;1633-40.
Lekarze rozpoznają kluczowe znaczenie skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego Badanie SHARE przeprowadzone wśród 2629 lekarzy w 35 krajach. Redon J et al. J Hypertens 2011;29;1633-40.
Brak współpracy ze strony pacjenta postępowanie niefarmakologiczne nadmierna podaż soli nadmierna masa ciała palenie tytoniu nadużywanie alkoholu leczenie farmakologiczne zmiana pory przyjmowania leków pomijanie dawki zmniejszanie dawki
Gorsze zdyscyplinowanie w terapii hipotensyjnej zwiększa ryzyko hospitalizacji Ryzyko hospitaliz zacji z wszystkich powo odów (%) 50 40 30 20 10 0 44 * 39 * 36 1 19 20 39 40 59 60 79 80 100 (n=350) (n=344) (n=562) (n=921) (n=5,804) Poziom zdyscyplinowania (%) *p<0.05 vs grupa 80 100% zdyscyplinowanych * 30 * 27 Sokol et al. Med Care 2005;43:521 30
Preparaty złożone - klucz do powodzenia leczenia? Najczęściej konieczne leczenie skojarzone Im mniej tabletek tym więcej korzyści Im lepsza tolerancja leku, tym częściej pacjent kontynuuje leczenie Połączenie dwóch leków w jednej tabletce Lepsza tolerancja + mniej działań niepożądanych
Badanie STITCH Leczenie skojarzone (preparat złożony) Małe dawki Sartan/IKA + diuretyk tiazydowy Terapia standardowa vs. algorytm STITCH rozpoczynanie leczenia od preparatu złożonego Lekarze rodzinni 2048 chorych na NT 6 miesięcy obserwacji Docelowe wartości RR 53% vs. 65% Feldman RD i wsp. Hypertension 2009 Leczenie skojarzone (preparat złożony) zwiększenie dawki Sartan/IKA + diuretyk tiazydowy Dołączenie: Antagonista wapnia i zwiększanie jego dawki Dołączenie: α-adrenolityk lub β-adrenolityk lub spironolakton
Stosowanie leków złożonych w nadciśnieniu tętniczym w Polsce i w Europie Polska Europa 1,5% 98,5% 60% 40% Lancet 2008 *Dane IMS. - Preparaty złożone - Monoterapia
Poprawa kontroli nadciśnienia tętniczego w Polsce 2002-2011 100% 12% 26% 42% 12% 34% 36% 9% 30% Leczone skutecznie Leczone nieskutecznie Rozpoznane, nieleczone Nierozpoznane 0% NATPOL 2002 NATPOL 2011 Lancet 2008.
Program edukacyjny - pacjenci / populacja ogólna - lekarze Corocznie uzupełniane wytyczne odsetek chorych z NT nieprzyjmujących leków leczenie skojarzone / właściwy dobór kontrola NT śmiertelności z przyczyn s-n Kontrola RR: 16 66 %
Poprawa przestrzegania zaleceń po zastosowaniu leku złożonego oraz podjęciu działań edukacyjnych. Czy pacjent kiedykolwiek zapomniał wziąć swój lek hipotensyjny? Czy zdarza się nie przestrzegać pory przyjmowania leku? 7.0% 5.0% 45.5% 50.9% 1 wizyta 2 wizyta (po zastosowaniu leku złożonego i przekazaniu materiałów edukacyjnych) Czy pomija kolejną dawkę leku hipotensyjnego, jeśli dobrze się czuje? 26.6% 77.0% Czy pomija kolejną dawkę leku hipotensyjnego, jeśli czuje się źle w związku z jego stosowaniem? 14.3% 79.6% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% Odpowiedzi twierdzące w teście Morisky ego i Greena Dziwura-Ogonowska J. i wsp. Nadciśnienie Tętnicze 2013;1
PODSUMOWANIE Poprawa skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego nie wymaga nowych strategii, a jedynie standardowego postępowania lekarskiego: 1. Rozpoznanie pomiar ciśnienia 2. Brak inercji terapeutycznej 3. Edukacja pacjenta, dobra współpraca 4. Leki złożone