LEKI MOCZOPĘDNE LEKI MOCZOPĘDNE SALIURETYKI LEKI MODYFIKUJĄCE WYDALANIE WODY LEKI MOCZOPĘDNE DIURETYKI OSMOTYCZNE KKB WPH KKD CZ AGONIŚCI ANTAGONIŚCI IAW DIURETYKI TIAZYDY DOP ADH ADH PĘTLOWE DIURETYKI PĘTLOWE furosemid, torasemid MIEJSCE DZIAŁANIA W NEFRONIE: część grubościenna ramienia wstępującego pętli MECHANIZM DZIAŁANIA hamowanie symportu Na/K/Cl w błonie luminalnej DIURETYKI PĘTLOWE Światło cewki DZIAŁANIE FARMAKODYNAMICZNE działanie diuretyczne - siła działania moczopędnego do 35% (wpływ na ładunek Na) wpływ na wydalanie elektrolitów i związków: wydalania Na+, K+, Mg2+, Ca2+, Cl- kwas moczowy inne działania: - zależne od nasilenia syntezy PG w nerkach zwiększenie GFR - rozszerzenie żylnego łożyska naczyniowego w łożysku płucnym - ciśnienia = ustępowanie obrzęku płuc zmniejszony powrót krwi żylnej do serca = obciążenia wstępnego serca 1
DIURETYKI PĘTLOWE WSKAZANIA: 1. niewydolność serca/obrzęk płuc 2. przewlekła niewydolność nerek zmniejszanie przewodnienia 3. ostra niewydolność nerek podtrzymywanie GFR 4. inne obrzęki (wodobrzusze, zespół nerczycowy) Diuretyki pętlowe Działania niepożądane: Odwodnienie i dyselekrolitemia Zakrzepica Zasadowica hipochloremiczna Ototoksyczność Hiperurykemia Hiperglikemia i hiperlipidemia 5. nadciśnienie tętnicze - leczenie doraźne i przewlekłe 6. diureza forsowna (zatrucia substancjami wydalanymi przez nerki) 7. hiperkalcemia UWAGA dla podtrzymania nasilonego wydalania Ca konieczny stały wlew NaCl 8. hiperkalemia TIAZYDY i diuretyki TIAZYDOPODOBNE hydrochlorotiazyd, indapamid ŚWIATŁO CEWKI MIEJSCE DZIAŁANIA W NEFRONIE: cewka dalsza (głównie) MECHANIZM DZIAŁANIA hamowanie symportu Na/Cl TIAZYDY i diuretyki TIAZYDOPODOBNE działanie diuretyczne siła działania moczopędnego do 15% wpływ na wydalanie elektrolitów i związków Na+, K+, Mg2+, Cl- Ca2+, kwas moczowy inne działania: GFR uwaga! P-wsk. w niewydolności nerek bez wpływu na przepływ nerkowy stymulacja cewkowo-kłębuszkowego sprzężenia zwrotnego ( GFR ) rozszerzenie tętniczego łożyska naczyniowego = oporów systemowych -RR przy przewlekłym stosowaniu TIAZYDY i diuretyki TIAZYDOPODOBNE WSKAZANIA: 1. nadciśnienie tętnicze leczenie przewlekłe 2. niewydolność serca leczenie przewlekłe 3. kamica nerkowa (wapniowa) 4. moczówka prosta nerkowopochodna powodują paradoksalne zmniejszenie (o ok. 50%) dobowej diurezy objęt. płynu wewnątrznaczyniowego = prędkości filtracji = resorpcji Na i Cl i wody w cewce bliższej = dopływu moczu pierwotnego do dalszych odcinków nefronu, gdzie następuje rozcieńczanie moczu DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: zaburzenia wodno-elektrolitowe hiperglikemia i hiperlipidemia 2
INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ Acetazolamid, dorzolamid ŚWIATŁO CEWKI MIEJSCE DZIAŁANIA Cewka kręta bliższa MECHANIZM DZIAŁANIA hamowanie anhydrazy węglanowej ZASADY- INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE: WYDALANIA HCO3-, ph moczu, krew kwasica metaboliczna wydalania Na i K wydalania fosforanów wydzielania HCO3- do cieczy wodnistej oka ph w OUN INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ ZASTOSOWANIE: 1. neutralizacja alkalozy 2. leczenie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego (jaskra) wytwarzania cieczy wodnistej dorzolamid Trusopt miejscowo, krople do worka spojówkowego lecz. przewlekłe acetazolamid Diuramid ogólnie (p.o.)- doraźnie w ostrym ataku jaskry, jako element leczenia skojarzonego 3. alkalizacja moczu dla wydalania nerkowego słabych kwasów - w ostrych zatruciach ASA, barbituranami 4. znoszenie kwasicy OUN padaczka okresowe porażenie hipo- lub hiperkaliemiczne INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ Działania niepożądane: uczulenia budowa chemiczna podobna do sulfonamidów kamica nerkowa Przeciwwskazania: niewydolność wątroby ciężka kwasica hiponatremia i hipokalemia DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS Antagoniści aldosteronu: spironolakton, eplerenon MIEJSCE DZIAŁANIA cewka dalsza i kanalik zbiorczy MECHANIZM DZIAŁANIA hamowanie przyłączania aldosteronu do receptora MR zmniejszenie wymiany Na+ z moczu na K+ i H+ (wskutek zahamowania Na+/K+-ATP-azy w błonie podstawnej oraz hamowania syntezy białek uczestniczących w transporcie Na i K) 3
światło cewki Inhibitory kanałów Na+ Antagoniści aldosteronu - spironolaktony DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS działanie diuretyczne siła działania moczopędnego max. do 5% wpływ na wydalanie elektrolitów: wydalania Na i wody wydalania K i H inne działania: RR działanie antyarytmiczne i antyproliferacyjne DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS Antagoniści aldosteronu wskazania: 1. obrzęki pochodzenia sercowego, wątrobowego, nerkowego zwykle z innymi diuretykami 2. hiperaldosteronizm pierwotny (np. zespół Conna) - wtórny 3. prewencja arytmii i przebudowy mięśnia sercowego w przewlekłej niewydolności serca działania niepożądane: zaburzenia gospodarki elektrolitowej groźna hiperkaliemia w niewydolności nerek! Ginekomastia - spironolakton jest syntetycznym steroidem DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS Inhibitory kanałów sodowych Amilorid, triamteren MIEJSCE DZIAŁANIA cewka dalsza i kanalik zbiorczy MECHANIZM DZIAŁANIA: blokowanie kanałów sodowych w błonie luminalnej komórek podstawnych zmniejszenie wymiany Na+ z moczu na K+ (zahamowanie kanałów potasowych w kom. podstawnych) i H+ (zahamowanie czynności pompy protonowej w błonie luminalnej kom. wstawkowych) działanie diuretyczne siła działania moczopędnego max. do 5% wpływ na wydalanie elektrolitów: wydalania Na i wody wydalania K i H, Ca i Mg DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS Inhibitory kanałów sodowych wskazania: 1. obrzęki w nadciśnieniu tętniczym, niewydolności serca w skojarzeniu z innymi diuretykami 2. moczówka prosta wywołana solami litu działania niepożądane: zaburzenia elektrolitowe niedobór kwasu foliowego (triamteren) kamica (triamteren słabo rozpuszczalny może precypitować) upośledzenie tolerancji glukozy (triamteren) DIURETYKI OSMOTYCZNE podane i.v. - ciśnienia osmotycznego w naczyniach - przesunięcie płynu z komórek do przestrzeni pozakomórkowej i dalej do naczyń - - spadek ciśnienia śródczaszkowgo i śródgałkowego - - przepływu nerkowego i GFR - przesączu pierwotnego siła działania moczopędnego do 20% (efekt zależny od dawki podanej w jednostce czasu) Mannitol 20 % (100 g zawiera 20 g D-mannitolu) 4
DIURETYKI OSMOTYCZNE wskazania: obrzęk mózgu leczenie i profilaktyka podwyższone ciśnienie śródgałkowe (ostry atak jaskry) ostra przednerkowa niewydolność nerek diureza forsowna ostre zatrucia (5-10% mannitol) p-wskazania niewydolność nerek z bezmoczem przy podejrzeniu: obowiązuje dawka próbna 0,25 0,5 g/kg m.c.) w ciągu 3-5 min. uzyskanie diurezy 40 ml/h lewokomorowa niewydolność serca (zaostrzenie niewydolności wskutek zwiększenia objętości płynów w naczyniach) uszkodzenie bariery krew-mózg (krwawienie śródczaszkowe) GRUPA NaCl NaHCO3 K ph krwi INHIBITORY AW kwasica DIURETYKI PĘTLOWE DIURETYKI TIAZYDOWE DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS - zasadowica,- zasadowica - kwasica LEKI STOSOWANE W LECZENIU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Nadciśnienie tętnicze = cichy zabójca ZAWAŁ SERCA UDAR MÓZGU NIEWYDOLNOŚĆ NEREK Nadciśnienie tętnicze zwykle jest asymptomatyczne Śmiertelność z nim związana wynika z progresji powikłań Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego SBP 140 mm Hg i/lub DBP 90 mm Hg u pacjentow z takimi wartościami BP obniżenie ciśnienia spowodowane terapią przynosi korzyści. ale SBP < 140 mmhg i/lub DBP <90 mmhg - jeśli pacjent jest skutecznie leczony lekami hipotensyjnymi Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego Pierwotne 90% Wtórne: miąższowa choroba nerek nadciśnienie naczyniowo-nerkowe guz chromochłonny pierwotny hiperaldosteronizm zespół Cushinga obturacyjny bezdech podczas snu koarktacja aorty polekowe 5
Leczenie nadciśnienia tętniczego Niefarmakologiczne zawsze Normalizacja masy ciała Ograniczenie spożycia soli Dieta DASH Spożycie alkoholu Palenie tytoniu Aktywność fizyczna Farmakologiczne u większości chorych KLASYFIKACJA NT Kiedy należy rozpoczynać farmakoterapię? Co należy wziąć pod uwagę? Wartości ciśnienia tętniczego oraz ilościową ocenę łącznego ryzyka sercowonaczyniowego = oszacowanie ryzyka zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych w ciągu 10 lat. Model SCORE czynniki ryzyka, bezobjawowe, powikłania narządowe, cukrzyca, powikłania narządowe JAKI POWINIEN BYĆ LEK PIERWSZEGO WYBORU ACE-I ARB β-blokery, ANTAGONIŚCI WAPNIA LEKI MOCZOPĘDNE PTNT 2015? Inne leki kolejnego wyboru Selektywne alfa1-adrenolityki Alfa2-agoniści Agoniści receptora imidazolowego Wazodylatatory Nieselektywne alfa-adrenolityki PTNT 2015 AT II w osoczu NE, ADH, NO ACE-I preload, afterload przebudowy serca ściany naczyń bradykinin w osoczu wazodilacja wydalania Na Drogi oddechowe? MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO: 1) SPADEK OPORU NACZYŃ OBWODOWYCH 2) ZMNIEJSZENIE AKTYWNOŚCI RAA 3) ZMNIEJSZENIE AKTYWNOŚCI UW 6
DZIAŁANIA NIEPOśĄDANE KORZYŚCI hamowanie i regresja przebudowy LK efekt nefro-protekcyjny leki obojętne metabolicznie zmniejszenie ryzyka rozwoju ct2 wzrost wrażliwości na insulinę (Seeman et al.2007,welch et al., 2012, Wuhl et al.,2004) ATII hipotonia pogorszenie funkcji nerek hiperkalemia teratogenność bradykinin kaszel obrzęk naczynioruchowy PRZECIWWSKAZANIA Hiperkalemia Ciężka niewydolność nerek Zwężenie tętnic nerkowych Ciąża Atopia? ARB? NIE u dzieci do 12 m.ż. (aktywność RAA konieczna dla osiągnięcia pełnej funkcji nerek) INTERAKCJE ACE-I/ARB + NLPZ = spadek skuteczności, wzrost ryzyka niewydolności nerek ACE-I/ARB + DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE K = hiperkalemia ACE-I + DIURETYKI = wzrost ryzyka uszkodzenia nerek ACEI Przykłady leków kaptopryl tylko jako lek do doraźnego stosowania! ramipryl perindopryl enalapryl chinapryl ARBs losartan walsartan 7
ACE-I czy ARB??? 1.Odmienny mechanizm działania blokowanie receptorów AT1; brak wzrostu stężenia bradykinin 2.Brak dowodów na istotne różnice co do efektów farmakodynamicznych 3.Brak korzyści z łączenia ACE-I i ARB w terapii NT (wyjątek, NT z białkomoczem) 4.ARB TAK, jeżeli brak tolerancji ACE-I (kaszel/obrzęk naczynioruchowy), atopia (?) MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO: -KURCZLIWOŚCI SERCA, CZĘSTOŚCI AKCJI, POJEMNOŚCI MINUTOWEJ - BLOKOWANIE RECEPTORÓW BETA W APARACIE PRZYKŁĘBUSZKOWYMI RAA CHARAKTERYSTYKA β-blokerów SELEKTYWNOŚĆ WAS (ISA) LIPOFILNOŚĆ DZIAŁANIE BŁONOWE CHARAKTERYSTYKA β-blokerów SELEKTYWNOŚĆ a. leki wybiórcze w stosunku do receptora β1- metoprolol, bisoprolol, atenolol ZNACZENIE mniej działań niepożądanych ALE nadal przeciwwskazane u osób z niekontrolowaną astmą oskrzelową b. leki niewybiórcze w stosunku do receptora β1- propranolol CHARAKTERYSTYKA β-blokerów SELEKTYWNOŚĆ WAS (ISA) leki o działaniu antagonistyczno-agonistycznym - acebutolol KORZYŚCI mniej ino- i chronotropowo ujemne 8
CHARAKTERYSTYKA β-blokerów SELEKTYWNOŚĆ WAS (ISA) LIPOFILNOŚĆ przechodzenie do oun propranolol ZNACZENIE działanie uspokajające, obniżające nastrój UWAGA nie powinny być stosowane u osób z depresją CHARAKTERYSTYKA β-blokerów SELEKTYWNOŚĆ WAS (ISA) LIPOFILNOŚĆ DZIAŁANIE BŁONOWE hamowanie szybkich kanałów Na (jak leki antyarytmiczne Ia, efekt chinidynopodobny) acebutolol ZNACZENIE- w dawkach terapeutyczny efekt niezauważalny, brak znaczenia klinicznego KORZYŚCI hamowanie i regresja przebudowy LK szczególnie wskazane u osób z wysoką aktywnością reninową osocza (krążenie hiperkinetyczne) ALE niekorzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową, nasilenie insulinooporności SKURCZ OSKRZELI DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE/PRZECIWWSKAZANIA UKŁAD KRĄŻENIA bradykardia zatokowa, bloki p-k, spadek rzutu, hipotonia, skurcz naczyń obwodowych (w tym wieńcowych) UKŁAD ODDECHOWY skurcz oskrzeli WPŁYW NA METABOLIZM wzrost stężenia TC, LDL-C, TG, spadek stężenia HDL-C, hipo/hiperglikemia, UWAGA osoby z ct1 wydłużanie i maskowanie hipoglikemii INTERAKCJE BETA-BLOKERY + WERAPAMIL = bradykardia, bloki av, spadek rzutu BETA-BLOKERY + LEKI ANTYARYTMICZNE = spadek rzutu BETA-BLOKERY + NLPZ = spadek aktywności hipotensyjnej 9
LEKI SYMATYKOLITYCZNE ESMOLOL beta-1 rozkładany przez esterazy E, T1/2 9-10min. okołooperacyjne zwyżki ciśnienia ALFA1-BLOKERY - doksazosyna MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA: (1) OPORU NACZYNIOWEGO, WZROST POJEMNOŚCI NACZYNIOWEJ (2) ODRUCHOWA AKTYWACJA UW, PRZEWLEKŁE LECZENIE - NORMALIZACJA KORZYSTNY WPŁYW NA GOSPODARKĘ LIPIDOWĄ PODCIŚNIENIE ORTOSTATYCZNE EFEKT I DAWKI ALFA1 I BETA-BLOKERY KARWEDILOL (1:10), LABETALOL LEKI SYMATYKOLITYCZNE METYLDOPA MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA: (1) AGONISTA PRESYNAPTYCZNYCH RECEPTORW ALFA2 W OUN (2) FAŁSZYWY NEUROPRZEKAŹNIK METYL-NE HAMOWANIE NEURONALNEJ IMPULSACJI W OUN EFEKT - WZROST POJEMNOŚCI ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO + SPADEK RZUTU DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE RBF, GFR - BZ PODCIŚNIENIE ORTOSTATYCZNE SEDACJA HIPERPROLAKTYNEMIA BRADYKARDIA ANEMIA HEMOLITYCZNA LEKI SYMATYKOLITYCZNE KLONIDYNA, GUANABENZ, GUANFACYNA MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA: AGONISTA PRESYNAPTYCZNYCH RECEPTORW ALFA2 W OUN EFEKT - WZROST POJEMNOŚCI ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO, SPADEK POJEMNOŚCI MINUTOWEJ DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE PODCIŚNIENIE ORTOSTATYCZNE SEDACJA, SUCHOŚĆ W USTACH BRADYKARDIA NAGŁE PRZERWANIE LECZENIA ZESPÓŁ ODSTAWIENNY (18-36h PO ODSTAWIENIU LEKU) WZROST BP, HR, LĘK, NIEPOKÓJ ANTAGONIŚCI KANAŁÓW Ca MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO: SPADEK OPORU NACZYŃ OBWODOWYCH (DP, WERAPAMIL), HR I KURCZLIWOŚCI SERCA (WERAPAMIL) UWAGA - POCHODNE DP AKTYWACJA UW 10
Obwodowa wazodilacja HR Kurczliwość Węzeł ZP/PK Przepływ przez naczynia w. WERAPAMIL CZY POCHODNE DP? Werapamil Diltiazem DP 0/ 0 KORZYŚCI leki obojętne metabolicznie można stosować u osób z astmą oskrzelową DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE UKŁAD KRĄŻENIA wpływ na HR (odruchowa tachykardia vs bardykardia), zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego (NDHP) rozszerzenie naczyń obwodowych (obrzęki) UKŁAD POKARMOWY - zaparcia MECHANIZM WARUNKUJĄCY OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO: WAZODILACJA - OTWARCIE KANAŁÓW K W ŚCIANIE NACZYŃ tętniczych EFEKT PRZEWLEKŁEJ TERAPII NISKIMI DAWKAMI HCT dawki do 25mg/d = przede wszystkim wazodilacja wyższe dawki i początek terapii = wzrost diurezy DIURETYK TIAZYDOWY CZY PĘTLOWY? przewlekła terapia NT - tiazydy NT + niewydolność nerek pętlowe NT + niewydolność serca - pętlowe BP (z przewodnieniem) - pętlowe, DIURETYKO OSZCZĘDZAJĄCE POTAS? ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU słabe działanie, TAK jeśli NS ANTAGONIŚCI KANAŁÓW Na przy hipokalemii spowodowanej tiazydami lub diuretykami pętlowymi DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE WZROST DIUREZY TYLKO START (DUŻE DAWKI) OSŁABIENIE, KURCZE MIĘŚNI K, Na, OBJ.PŁYN Ca SPADEK (PĘTLOWE), WZROST (TIAZYDY) GLUKOZY, KW.MOCZOWEGO, TC, TG NADWRAŻLIWOŚĆ NA ŚWIATŁO, WYSYPKI PĘTLOWE - UTRATA SŁUCHU (ZWŁASZCZA DUŻE DAWKI IV) 11
WAZODILATORY MINOKSYDYL MECHANIZM WARUNKUJACY OBNIŻENIE CIŚNIENIA: - SPADEK OPORU NACZYŃ OBWODOWYCH OTWARCIE KANAŁOW K - SILNA STYMULACJA UW DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE/INTERAKCKCJE BÓLE GŁOWY, HIPOTENSJA, TACHYKARDIA, RYZYKO ZAOSTRZENIA ChNS, ZJAWISKO PODKRADANIA hipertrychoza WAZODILATORY DIAZOKSYD otwiera kanały K, t1/2 24h obniża BP w ciągu 5 min. utrzymuje 4-12h -- hipotonia udar, chns odruchowa tachykardia, n.serca retencja Na i wody KOJARZENIE LEKÓW antagoniści wapnia dihydropirydyny GRUPA LEKÓW ACE-I/ARB SZCZEGÓLNIE WSKAZANE PRZY TOWARZYSZĄCYCH CHOROBACH Ct2 (zwłaszcza nefropatia cukrzycowa), NS, przerost LK PRZECIWWSKAZANE Ciężka niewydolność nerek, zwężenie tętnic nerkowych, ciąża, okres karmienia BLOKER KANAŁU Ca Astma, cukrzyca Bradykardia, bloki av (werapamil) BETA-BLOKERY DIURETYKI Przerost LK, krążenie hiperkinetyczne Retencja Na i wody z hiperwolemią Astma, bradykardia, bloki av, niewyrównana NS, UWAGA cukrzyca, zab. metaboliczne UWAGA cukrzyca, zab. metaboliczne Stany pilne i nagłe STANY NAGŁE - wartości SBP lub DBP, odpowiednio > 180 mm Hg lub 120 mm Hg) związane z zagrażającymi lub postępującymi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak: istotne objawy neurologiczne, encefalopatia nadciśnieniowa, udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, ostra niewydolność lewej komory, ostry obrzęk płuc, rozwarstwienie aorty, niewydolność nerek lub rzucawka. ZŁOŚLIWE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE stan nagły związany z uszkodzeniem narządów wynikającym z niedokrwienia (siatkówki, nerek, serca lub mózgu) STANY PILNE ZWIĄZANE Z NADCIŚNIENIEM - izolowane wysokie wartości BP bez uszkodzeń narządowych nie są to stany zagrożenia życia, ale wymagają opanowania poprzez przywrócenie lub zintensyfikowanie farmakoterapii hipotensyjnej i leczenie uspokajające. 12
Stany pilne i nagłe 13