WNIOSEK O UCZESTNICTWO Załącznik nr 1 do Regulaminu przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na terenie województwa lubelskiego w wyjeździe zagranicznym, Organizatorem którego jest Województwo Lubelskie działające jako Beneficjent projektu Marketing Gospodarczy Województwa Lubelskiego realizowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013, Działanie 2.4 Marketing Gospodarczy, Schemat B. Nazwa wydarzenia Termin Cel wyjazdu 1. Informacje o Zgłaszającym Proszę załączyć aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEiDG (wydane nie później niż na 6 miesięcy przed dniem składania wniosku, kopie poświadczone za zgodność z oryginałem na każdej zadrukowanej stronie kopii) Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z KRS lub CEiDG) Nazwa firmy Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica
Nr domu Nr lokalu Telefon Faks E-mail Strona www NIP REGON KRS/nr wpisu do EDG Data rozpoczęcia działalności przez Zgłaszającego (zgodna z KRS lub EDG) 2. Informacja o uzyskanej pomocy de minimis Czy Zgłaszający korzystał już ze środków pomocowych? TAK NIE Pomoc de minimis uzyskana przez Zgłaszającego: (należy wypełnić również w przypadku, jeśli przedsiębiorca dotychczas nie korzystał wcześniej z pomocy de minimis) 1) należy załączyć kopie zaświadczeń o pomocy de minimis albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) dotyczące bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat obrotowych; 2) należy podać informacje, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), zgodnie z wzorem, stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, określonym przez Radę Ministrów w drodze
rozporządzenia, na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 3. Charakterystyka prowadzonej działalności a) Charakterystyka prowadzonej działalności (dominująca) wraz z kodem PKD: Nr PKD Nazwa b) Przedmiot i zakres działalności zgodny z tematyką organizowanego wydarzenia gospodarczego, w związku z którą przedsiębiorca ubiega się o dofinansowanie wraz z kodem PKD nie wypełniać, jeśli jest identyczny z pkt 3 a Nr PKD Nazwa c) Zgłaszający jest: producentem/usługodawcą usług własnych dystrybutorem/usługodawcą usług cudzych 4. Status przedsiębiorstwa (Należy odpowiednio zaznaczyć x ) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo UWAGA! Należy podać wielkość przedsiębiorstwa biorąc pod uwagę definicję MŚP zgodną z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.
87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str.3) 5. Potencjał kadrowy Zgłaszającego a) Liczba zatrudnionych pracowników (etaty na dzień wypełniania Wniosku):. b) Dane osoby zgłoszonej do udziału w Wyjeździe (prosimy załączyć CV osoby biorącej udział w wyjeździe). (UWAGA! Prosimy o przemyślane ustalenie reprezentacji Państwa firmy w wyjeździe, gdyż osoba wyznaczona nie podlega zmianie: ocena reprezentanta firmy stanowi element oceny Wniosku, z czym wiąże się fakt uzyskania przez firmę konkretnej liczby punktów i kwalifikacji do udziału w Wyjeździe. Dane posłużą do wykupienia biletu lotniczego, muszą być więc zgodne z danymi w paszporcie osoby zgłaszanej) Ocena 1. Imię i nazwisko 2. Stanowisko 3. Czy osoba zgłaszana jest zatrudniona w firmie w oparciu o umowę o pracę lub inną umowę cywilnoprawną? Proszę wskazać jaką. 4. Staż pracy na danym stanowisku w firmie 5. Łączny staż pracy na stanowiskach związanych z marketingiem/handlem/bezpośrednią obsługą klienta zagranicznego, w tym i poprzednich miejscach pracy (w latach)
5. Czy stanowisko związane jest z marketingiem/handlem/ bezpośrednią obsługą klientów zagranicznych (tak/nie): 6. Czy kandydat brał udział w imprezach zagranicznych o podobnym charakterze? 7. Dodatkowe certyfikaty i zaświadczenia o posiadanych kwalifikacjach (proszę wymienić jakie oraz załączyć kopie) Poziom* 8. Znajomość języków obcych 5 4 3 2 1 Język angielski 9. Telefon kontaktowy 10. E-mail *1 - oznacza brak znajomości języka 2 - oznacza podstawową znajomość języka 3 - oznacza dostateczną znajomość języka 4 - oznacza dobrą znajomość języka 5 - oznacza bardzo dobrą znajomość języka Dane paszportowe: Nr i seria paszportu Organ wydający Data wydania dokumentu Data upływu ważności Oświadczenie i zgoda reprezentanta Zgłaszającego (osoby fizycznie biorącej udział w Wyjeździe):
Oświadczam, że znam język angielski w stopniu umożliwiającym mi samodzielną prezentację oferty handlowej/usługowej/biznesowej firmy w trakcie spotkań z potencjalnymi partnerami zagranicznymi podczas Wyjazdu bez pomocy tłumacza. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z rekrutacją i realizacją Wyjazdu organizowanego w ramach Projektu Marketingu Gospodarczego Województwa Lubelskiego, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. Czytelny podpis osoby reprezentującej firmę podczas Wyjazdu 6. Informacja o posiadaniu certyfikatów w zakresie zarządzania przedsiębiorstwem: Zgłaszający posiada certyfikaty w zakresie zarządzania przedsiębiorstwem (proszę odpowiednio zaznaczyć): TAK NIE Proszę podać nazwę, charakter certyfikatów oraz załączyć kopie certyfikatów poświadczone za zgodność z oryginałem : Nazwa certyfikatu Charakter (opis) 7. Informacja dotyczącą działalności związanej z eksportem: a) Zgłaszający prowadzi sprzedaż eksportową produktów, wyrobów, surowców (proszę odpowiednio zaznaczyć): TAK NIE Jeśli TAK proszę podać, jakie towary są eksportowane i do jakich krajów:
TOWARY EKSPORTOWANE KRAJ, do którego towary są eksportowane 8. Doświadczenie w zakresie realizacji projektów promocyjno-informacyjnych ukierunkowanych na zdobywanie nowych kontraktów handlowych w ciągu ostatnich 2 lat (2011 i 2012) udział w targach, wystawach, misjach: (proszę określić ich nazwę, datę uczestnictwa oraz charakter przedsięwzięcia) Nazwa przedsięwzięcia Data i miejsce Charakter przedsięwzięcia 9. Informacja dotycząca posiadania przez Zgłaszającego certyfikatów, patentów, zezwoleń, uprawnień dotyczących działalności przedsiębiorcy w przedmiotowym sektorze, umożliwiających eksport produkcji, podjęcie współpracy na rynku światowym: (w tym również certyfikaty UE, proszę o załączenie kopii certyfikatów poświadczonych za zgodność z oryginałem ).......... 10. Proszę wskazać we Wniosku, jakiego typu partnerów poszukują Państwo w kraju docelowym (branża, zakres działalności, wielkość, rodzaj współpracy, co firma ma do zaoferowania zagranicznym partnerom itd.). Proszę o załączenie oferty handlowej/usługowej/biznesowej firmy w języku angielskim w formie pozwalającej na prezentację jej klientowi zagranicznemu: folderu/ drukowanej prezentacji slajdów etc. Wnioski niezawierające takiej oferty zostaną bezwzględnie odrzucone.
...................... 11. Informacje o produktach/eksponacie/eksponatach, jaki/e chcieliby Państwo zaprezentować podczas Wyjazdu (w tym waga):....................... 12. Oświadczenia Zgłaszającego Oświadczam, iż posiadam projekty, produkty, usługi itp., które mogą być przedmiotem współpracy z potencjalnym partnerem zagranicznym. Oświadczam, że jestem gotowy podjąć współpracę kapitałową, handlową i / lub technologiczną z partnerem zagranicznym. Oświadczam, że nie została ogłoszona upadłość ani likwidacja przedsiębiorstwa. Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie jest przedsiębiorstwem zagrożonym 1. Oświadczam, że informacje zawarte w powyższym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz jestem świadomy, że za podanie nieprawdy grozi odpowiedzialność karna. Oświadczam, że zgodnie z art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.) nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie. Oświadczam, że przedsiębiorstwo, z ramienia którego ubiegam się o dofinansowanie udziału w Wyjeździe, nie będzie dysponować własnym stoiskiem na targach oraz posiada własną stronę internetową co najmniej w języku angielskim. 1 UWAGA! Według Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) MŚP uznaje się przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. MŚP, które działają krócej niż 3 lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba, że MŚP spełnia warunek określony w lit. c).
do Wniosku, należy dołączyć wszystkie dokumenty wynikające z jego treści (wszystkie kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem) Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa (zgodnie z KRS lub CEiDG) Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa (zgodnie z KRS lub CEiDG) Stanowisko osoby upoważnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa Pieczęć firmowa Miejscowość Data