miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

Transkrypt

1 ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Pieczątka imienna Pieczątka imienna Podpis Podpis Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON TAK NIE Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON TAK NIE Kwota zaległości... Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)... etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (średnia z ostatnich 12 miesięcy) w tym: do lat powyżej lat razem... 1

2 Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status prawny i podstawa działania* Numer REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacji podatkowej NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT TAK NIE Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje * podstawa działania (statut, umowa, regulamin, uchwała o powołaniu itp.) 2

3 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON TAK NIE Nr zawartej umowy Data dofinansowania oraz kwota przyznania Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON samorząd powiatowy w tym na rzecz: Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania: Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy? TAK NIE Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania: Czy Wnioskodawca ma wymagalne zobowiązania wobec PFRON? TAK NIE Z jakiego tytułu są to zobowiązania oraz jak Wnioskodawca wywiązuje się z ich realizacji? 3

4 Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika załączono do wniosku (tak/nie) uzupełniono (tak/nie) data uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) 1 kopia aktualnego wypisu z rejestru sądowego lub wypisu z ewidencji działalności gospodarczej potwierdzona przez osoby uprawnione za zgodność z oryginałem (ważny 3 miesiące)* 2 kopia statutu potwierdzona przez osoby uprawnione za zgodność z oryginałem 3 pisemne pełnomocnictwo 4 oświadczenia pełnomocników o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych przez PCPR w Nowej Soli, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) 5 udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach** 6 informacja o działaniach przeprowadzonych na rzecz osób niepełnosprawnych w przeciągu ostatnich dwóch lat W przypadku, gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej: 1 potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 2 informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku 3 informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców W przypadku, gdy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą: 1 informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (pieczęć imienna, podpis pracownika PCPR, data) Pieczęć Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli podpis... * Do pierwszego etapu rozpatrywania wniosków należy przedłożyć kserokopię wpisu do rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej. Jeżeli wniosek zostanie zakwalifikowany do realizacji, wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć aktualny wypis z rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej. ** Do pierwszego etapu rozpatrywania wniosków należy przedłożyć pisemne oświadczenie pod odpowiedzialnością karną zgodnie z art Kodeksu Karnego o posiadaniu konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach. Jeżeli wniosek zostanie zakwalifikowany do realizacji, wnioskodawca zobowiązany jest przed podpisaniem umowy dostarczyć aktualne zaświadczenie z banku. 4

5 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 2. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania: Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania.. zł 1. deklarowane środki własne 2. inne źródła finansowania zadania Źródło finansowania zł % w tym: a). b). 3. wnioskowana kwota dofinansowania z Funduszu (słownie:....zł) Ogółem 3. Informacja szczegółowa o przedmiocie wniosku Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie Imprezy w tym: zakupu sprzętu sportowego sportowej kulturalnej rekreacyjnej turystycznej Termin imprezy:...oraz miejsce imprezy: miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników ogółem... w tym osób niepełnosprawnych do lat powyżej lat Razem osób niepełnosprawnych... co stanowi...% ogólnej liczby uczestników w tym mieszkańców wsi... miasta... 5

6 Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: np.: przewidywany czas realizacji zadania itp. 4. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1 nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania program merytoryczny imprezy 2 udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 3 preliminarz/kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 4 lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności, nr i daty wydania orzeczenia oraz terminu ważności orzeczenia (nie dotyczy imprez masowych) 5 informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 6 oświadczenie, że Wnioskodawca nie ubiega się o dofinansowanie do wnioskowanego zadania z innych programów PFRON, np. programu Partner załączono do wniosku (tak/nie) uzupełniono (tak/nie) (wypełnia pracownik PCPR ) data uzupełnienia 6

7 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy.* 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie informacji o przyznanym dofinansowaniu. 4. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON. 5. Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. 6. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku i mających wpływ na jego realizację zobowiązuje się poinformować Centrum w terminie 14 dni. * niepotrzebne skreślić... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy ) Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku Pieczęć imienna, podpis pracownika PCPR, data) Pieczęć PCPR Podpis... We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki w części A oraz części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7

8 Załącznik nr 1 do wniosku Wykaz sprzętu sportowego Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia PCPR/ Razem :... ( podpis i pieczęć Wnioskodawcy) 8