Czy w dobie echo 3D cewnikowanie jest potrzebne u pacjentów z wadami wrodzonymi serca? Białystok, 16 kwietnia 2013 Dr med. Grzegorz Kopeć Klinika Chorób Serca i Naczyń UJ CM Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
DIAGNOSTYKA WAD WRODZONYCH SERCA METODY Wywiad Badanie fizykalne RTG klatki piersiowej EKG ECHOKARDIOGRAFIA 2D, 3D, TTE, TEE CT CMR KLASYCZNA ANGIOGRAFIA CEWNIKOWANIE SERCA
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA WAD WRODZONYCH SERCA Ocena struktur serca - Angiografia Ocena wysycenia krwi tlenem Pomiary ciśnieo
TAPVC TYP I ANGIO CT REKONSTRUKCJA 3D Circulation. 2011;123:e612-e613
ECHO 3D vs ECHO 2D Informacje Wymiary komór Położenie wielkich naczyo w stosunku do komór serca i przegrody międzykomorowej Anatomia zastawki przedsionkowo-komorowej lewej Anatomia zastawki przedsionkowo-komorowej prawej Anatomia zastawki aortalnej Mechanizm przecieku okołozastawkowego (proteza zastawkowa) Wykrycie podwójnego łuku aorty Łącznie 32 z 290 pacjentów (11%) Nowe klinicznie istotne informacje uzyskane w ECHO, które zmieniły istotnie postępowanie terapeutyczne lub główne rozpoznanie Ann Thorac Surg 2008;86:875 81
Pomiary hemodynamiczne 70% 95% Ciśnienia Prawy przedsionek Prawa komora 75% 80% Tętnica płucnej (skurczowe, rozkurczowe, średnie) Zaklinowanie w kapilarach płucnych (PCWP ang. pulmonary capillary wedge pressure) Wysycenie krwi tlenem (saturacja) Żyła główna górna Żyła główna dolna Prawa komora Tętnica płucna Kapilary płucne Aorta Rzut serca/ indeks serca Naczyniowy opór płucny Przeciek lewo-prawy, prawo-lewy --------- parametry hemodynamiczne największym znaczeniu rokowniczym
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA WAD WRODZONYCH SERCA Ocena naczyniowego oporu płucnego Ocena przecieków (serce, wielkie naczynia) Testy reaktywności tętnic płucnych Koronarografia (M>40rz, K po menopauzie, M i K z objawami CAD lub czynnikami ryzyka CAD) ESC 2010
Cewnikowanie prawostronne złoty standard rozpoznania nadciśnienia płucnego European Society of Cardiology 2009
Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca, pozawłośniczkowe PCWP 15 mmhg przedwłośniczkowe PH PCWP >15 mmhg pozawłośniczkowe PH ESC Guidelines 2009
PASP (RHC) a RVSP (DE)
RHC a DE 65 kolejnych pacjentów diagnozowanych w kierunku nadciśnienia płucnego (PH) w John Hopkins University (Baltimore) PH potwierdzone u 58 (89%) pacjentów (IPAH, CTD-PAH) Wiek 54 (14,7) lat Kobiety - 55 (85%) DE w ciągu godziny od zakooczenia RHC Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
PASP (RHC) a RVSP (DE) Brak TR u 6 pacjentów ( w tym 4 z PH) PASP ~ RVSP: r=0,66, p<001 RVSP > lub < PASP o 10 mmhg u 48% 16 pacjentów PASP przeszacowane o 20 mmhg 12 pacjentów PASP niedoszacowane o 20 mmhg Średnie niedoszacowanie PASP wynosiło 30 mmhg a przeszacowanie 19 mmhg Bland Altman plot Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
RAP (RHC) a RAP(DE) Szerokośd IVC Zapadanie IVC na wdechu < 20 mm >50% 5 mmhg Oszacowane RAP <20 mm <50% 10 mmhg >20 mm >50% 15 mmhg >20 mm <50% 20 mmhg Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
RAP (RHC) a RAP(DE) z 29 pacjentów z RAP DE >15 mmhg RAP RHC <10 u 11 pacjentów RAP RHC < 5 u 4 pacjentów Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
CO (RHC) a CO (DE) CO = VTI LVOT x LVOTd 2 x 0,785 x HR Metoda Ficka i termodylucji Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
CO (RHC) a CO (DE) Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
Opis przypadku Kobieta lat 60 Zmniejszona wydolnośd od dziecka Od około 2 miesięcy odczuwa znaczne pogorszenie Obecnie w klasie czynnościowej NYHA III od 2 miesięcy (po śmierci męża) musi się zatrzymad po wejściu na I pietro Ablacja cieśni trójdzielno-żylnej z powodu nawracającego częstoskurczu nadkomorowego Zaburzenia depresyjno-lękowe Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: paliła w przeszłości, nie pali od 15 lat
BADANIA LABORATORYJNE Hgb 13,8 g/dl Hct 41,7% MCV 87,6 fl AST 24 U/l ALT 70 U/l GGTP 31 U/l ALP 70 U/l NTproBNP 429 pg/ml TnT 0,013
RTG KLATKI PIERSIOWEJ
6 MINUTOWY TEST MARSZU Parametr Wyjściowo Po wysiłku Dystans 410 m Tętno [uderzeo/minutę] 70 95 SaO2 [%] pulsoksymetria 87 75 Ciśnienie tętnicze krwi [mmhg] 120/80 140/90
TEST SPIROERGOMETRYCZNY (Naughton protocol) Parametr Wyjściowo Czas 6 46 Tętno maksymalne [uderzeo/minutę]/ %przewidywanego wysiłku 98/61% Obciążenie maksymalne [METS] 4,4 Maksymalne zużycie tlenu [ml/kg/min] 9,4
BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE Parametr Wyjściowo Lewa komora [mm] 49/32 Przegroda międzykomorowa [mm] 9/11, ruch paradoksalny Tylna ściana [mm] 10/15 Frakcja wyrzutowa [%] 60 Lewy przedsionek [cm 2 ] 16 E/A 0,58 E/E 9,3 Zastawka mitralna Zastawka aortalna Niedomykalnośd umiarkowana, wypadanie płatka przedniego Prawidłowa Prawa komora RVOT [mm] 54 Prawy przedsionek [cm 2 ] 48 Pieo płucny [mm] 40 TAPSE [mm] 26 AcT [ms] 70 Zastawka trójdzielna Szacowane ciśnienie skurczowe w prawej komorze [mmhg] Ciężka niedomykalnośd, VCW = 7 mm 103
CEWNIKOWANIE PRAWOSTRONNE POMIARY SATURACJI Miejsce Saturacja VCI 67,5% VCS 97,4% Żyła ramienno- głowowa prawa (BCVR) 50,2% Żyła ramienno głowowa lewa 93% Żyła wertykalna (VV) 97% Aorta 89% Tętnica płucna 88% Miejsce Ciśnienie TĘTNICA PŁUCNA (PA) 65/11/31 PRAWY PRZEDSIONEK (RA) 9/2/4 AORTA (AO) 155/74/99 ZAKLINOWANIA W TĘTNICY PŁUCNEJ (PAWP) 11/4/8 ŻYŁA WERTYKALNA (VV) 8/3/6
OBLICZENIA RZUT SERCA I OPORY PŁUCNE PARAMETR Przepływ systemowy (Qs) [l/min] Przepływ płucny (Qp) [l/min] Naczyniowy opór płucny PVR [WU] Naczyniowy opór systemowy SVR [WU] WYNIK 3,3 12,7 2,4 28,7
RHC a DE OCENA HEMODYNAMIKI Badanie echokardiograficzne nie określa w sposób precyzyjny ciśnieo w jamach prawego serca dlatego nie może byd stosowane do definitywnego rozpoznania nadciśnienia płucnego Pomiary RAP, mpap, CO za pomocą badania echokardiograficznego nie mogą służyd do monitorowania procesu leczenia nadciśnienia płucnego Echokardiografia pozostaje podstawowym badaniem przesiewowym w nadciśnieniu płucnym Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615 621, 2009
Badanie przesiewowe - echokardiografia Podejrzenie nadciśnienia płucnego na podstawie objawów, badania fizykalnego, EKG, Rtg klatki piersiowej Echokardiografia Ciśnienie skurczowe w prawej komorze, Ocena wielkości i czynności prawej komory, Ocena lewego serca frakcja wyrzutowa, dysfunkcja skurczowa, rozkurczowa, ocena zastawek, - Podanie wstrząśniętej soli fizjologicznej bubbles w celu wykrycia ew. przecieków nie Rozważ inne niż PH przyczyny duszności Czy są inne cechy echokardiograficzne sugerujące PH? (powiększenie RV, dysfunkcja RV, spłaszczenie IVS) TAK nie Czy RVSP >35-40 mmhg? Czy występuje pospolita/częsta przyczyna zwiększonego RVSP i cech dysfunkcji RV? (choroba lewego serca, przewlekła choroba płuc, bezdech senny, przewlekła obturacyjna choroba płuc) NIE Wykonaj dodatkowe testy Lecz chorobę podstawową TAK Rola ośrodka referencyjnego JAMA 2012;308:1366
Cewnikowanie prawostronne test reaktywności tętnic płucnych Zmniejszenie średniego ciśnienia w tętnicy płucnej o co najmniej 10 mmhg do 40 mmhg Przy niezmienionej lub zwiększonej pojemności minutowej Reaktywnośd naczyo płucnych występuje tylko u 10% pacjentów z IPAH Uwaga! Nie stosowad CCB u pacjentów, którzy nie zostali poddani testowi wazoreaktywności lub uzyskali negatywny wynik European Society of Cardiology 2009
TEST REAKTYWNOŚCI TĘTNIC PŁUCNYCH
RHC Dostęp Żyła odłokciowa Żyła udowa Żyła szyjna
POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA 15 centrów doświadczonych w cewnikowaniu pacjentów z nadciśnieniem płucnym z Europy i Stanów Zjednoczonych 7218 cewnikowao w okresie 5 lat; u 73% test reaktywności tętnic płucnych, u 16,8% angiografia tętnic płucnych IPAH 51,5%, CTEPH 28,1%, PH-LHD 9,2%, PH-LD 7,1%, PH-CHD 5,8% (377 pacjentów) Cewnik zakooczony balonem (>90%) za wyjątkiem angiografii płucnych J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 52)
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 52 POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA Powikłanie Częstośd Komentarz Zgon 4 (0,055%) 1. Pęknięcie tętnicy płucnej 2. Zatrzymanie krążenia 15 min po podaniu kontrastu do tętnicy płucnej (badanie pośmiertne nie wyjaśniło bezpośredniej przyczyny zgonu) 3. Zator płucny przed cewnikowaniem (odstawienie VKA bez włączenia heparyny) 4. Nagły zgon w dzieo po cewnikowaniu (kardiomiopatia rozstrzeniowa, brak badania pośmiertnego) Inne 76 (1,1%)
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 52 POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA Rodzaj powikłania Powikłanie Liczba Następstwa Związane z miejscem wkłucia Krwiak 10 2 transfuzje krwi, 1 zaopatrzenie chirurgiczne Reakcja wazowagalna bradykardia, hipotensja 8 Skutecznie leczone płynami i atropiną Odma opłucnej 5 2 pacjentów wymagało drenażu 3 i 5 dni Przetoka tętniczożylna Nakłucie tętnicy szyjnej Kryza nadciśnieniowa w czasie nakłucia 3 2 wymagały interwencji przezskórnej lub chirurgicznej 2 Bez następstw, ręczny ucisk (72,7% z dostępu szyjnego) 1 Dobra rekcja na leczenie
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 52 POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA Rodzaj powikłania Powikłanie Liczba Następstwa Związane z cewnikowaniem serca Częstoskurcz nadkomorowy 7 1 ustąpił samoistnie, 6 wymagało leczenia Reakcja wazowagalna bradykardia, hipotensja 3 Skutecznie leczone płynami i atropiną Częstoskurcz komorowe 3 2 ustąpiły po usunięciu cewnika, 1 wymagała leczenia Hipotensja 2 1 płynoterapia, 1 katecholaminy Przemijający taka niedokrwienia (TIA) 2 Bez następstw, u jednego pacjenta zdiagnozowano PFO Kryza nadciśnieniowa w czasie nakłucia Ból w klatce piersiowej i krwioplucie po napompowaniu balonu 2 Dobra rekcja na leczenie 1 Ustąpiło samoistnie Hipotensja po pęknięciu balonu 1 Ustąpiła samoistnie Nowy RBBB 1 Bezobjawowy
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 52 POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA Rodzaj powikłania Powikłanie Liczba Następstwa Związane z testem reaktywności Związane z angiografią tętnic płucnych Niedociśnienie 11 Epoprostenol -1, wziewny iloprost 4, wziewny iloprost i sildenafil - 2, sildenafil 1, nitraty 2, CCB 1; 6 wymagało katecholamin Bronchospazm w czasie inhalacji prostanoidów Kryza nadciśnieniowa z obrzękiem płuc po podaniu kontrastu Blok AV II stopnia po podaniu kontrastu Ból w klatce piersiowej po podaniu kontrastu 4 Iloprost 1, treprostinil - 3 3 Dobra reakcja na leczenie 1 Czasowa stymulacja 1 Ustąpił samoistnie Wymioty po podaniu kontrastu 1 Ustąpiły po zastosowaniu kortykosteroidów