WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ

LP Nazwa działania [.1] Grupa kosztów [.] Numer dokumentu [.3] Data wystawienia dokumentu [.4] Data zapłaty [.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [.6] Kwota dokumentu brutto [.7] Kwota dokumentu netto [.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [.9] CZĘŚĆ I - INFORMACJE WSTĘPNE WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ Numer Umowy o dofinansowanie [1.1] 56/D/3/1 Numer Wniosku o płatność [1.] Data początkowa okresu sprawozdawczego [1.3] dzień miesiąc 1 lipiec rok 13 dzień miesiąc Data końcowa okresu sprawozdawczego [1.4] 3 wrzesień rok 13 Procent dofinansowania [1.5] 9,% Przyznana kwota dofinansowania [1.6] 65374 CZĘŚĆ II - ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH W OKRESIE SPRAWOZDAWCZYM Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesione koszty (w tym wartości wkładu rzeczowego, kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych) Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok 1 Polska J. Gucman w lipcu (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) G.1. Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 4,4 4,4 1, zł 3 4 5 Polska J. Gucman w sierpniu (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Czechy strażniczych w Europe Środkowo-Wschodniej - Czechy VAT Bułgaria G.1. Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 4,4 4,4 1, zł G.1. Faktura nr 1-13 wrzesień 13 1 październik 13 DP 9/8 8, 8, 8, zł G.1. Faktura nr 1-13 wrzesień 13 18 październik 13 DP 9/8 644, 644, 644, zł G.1. Faktura nr 1 4 4 wrzesień 13 16 październik 13 DP 9/5 796,11 796,11 796,11 zł 6 strażniczych w Europie Środkowo-Wschodniej - Bułgaria VAT G.1. Faktura nr 1 4 4 wrzesień 13 18 październik 13 DP 9/5 631,91 631,91 631,91 zł 7 8 9 1 11 1 13 Polska J. Gucman we wrześniu Estonia strażniczych w Europie Środkowo-Wschodniej - Estonia VAT Rumunia (płatność z innego konta, refundacja w dn. 16.1.13) Litwa G.1. Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 4,4 4,4 8, zł G.1. Faktura nr 4-13 9 wrzesień 13 1 październik 13 DP 9/9 85,98 85,98 85,98 zł G.1. Faktura nr 4-13 9 wrzesień 13 18 październik 13 DP 9/9 64,7 64,7 64,7 zł G.1. Rachunek 1/UD5/13 3 wrzesień 13 16 październik 13 UZ 1/13 8, 8, 8, zł G.1. Rachunek 1/UD3/13 3 wrzesień 13 16 październik 13 UZ 1/1 8, 8, 8, zł G.1. Rachunek 1/UD9/13 3 wrzesień 13 16 październik 13 UZ 1/14 8, 8, 8, zł G.1. Rachunek 1/UD4/13 3 wrzesień 13 1 październik 13 UZ 1/5 8, 8, 8, zł 14 Chorwacja G.1. Faktura nr 5/13 3 wrzesień 13 1 październik 13 DP 9/1 85,98 85,98 85,98 zł

15 16 strażniczych w Europie Środkowo-Wschodniej - Chorwacja VAT Działanie 1: wynagrodzenie (dzieło) za analizę pt. Lokalne doświadczenia w kontroli obywatelskiej - K. Mojkowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) G.1. Faktura nr 5/13 3 wrzesień 13 18 październik 13 DP 9/1 64,7 64,7 64,7 zł Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 5 187,5 5 187,5 1, zł 17 Działanie 1: wynagrodzenie (dzieło) za analizę pt. Lokalne doświadczenia w kontroli obywatelskiej - K. Mojkowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 5 187,5 5 187,5 1, zł 18 Działanie 1: wynagrodzenie (dzieło) za analizę pt. Lokalne doświadczenia w kontroli obywatelskiej - K. Mojkowski Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 5 187,5 5 187,5 1, zł 19 Działanie : Planowanie seminarium - spotkanie opiekunki seminarium, koordynatorki projektu i partnerów (delegacje) - Zakwaterowanie z dietami, podróż - J. Gucman (zaliczka w kwocie 87 zł z dn. 3.7.13 <z VW>, opłata za przelot dn. 18.6 i 1.6 <z BGŻ Trust> zwrot płacony.7 z vw, refundacja z konta swiss w dn. 6.9) Działanie : Planowanie seminarium - spotkanie opiekunki seminarium, koordynatorki projektu i partnerów (delegacje) - Zakwaterowanie z dietami, podróż - K. Batko-Tołuć (zaliczka w kwocie 87 zł z dn. 3.7.13 <z VW>, opłata za przelot dn. 18.6 i 1.6 <z BGŻ Trust> zwrot płacony.7 z vw, refundacja z konta swiss w dn. 6.9) Rozliczenie kosztów podróży zagranicznej 1/7/13 Rozliczenie kosztów podróży zagranicznej /7/13 11 lipiec 13 lipiec 13 DP 7/7 1 71,46 1 71,46 1 71,46 zł 11 lipiec 13 lipiec 13 DP 7/6 1 491,46 1 491,46 1 491,46 zł 1 wynagrodzenie opiekunki wlipcu - J. Gucman (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 4,4 4,4 1, zł wynagrodzenie opiekunki w sierpniu - J. Gucman (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 4,4 4,4 1, zł 3 4 5 6 7 8 9 3 wynagrodzenie opiekunki we wrześniu - J. Gucman wynagrodzenie ECNL - lipiec Hanna Asipovich; sierpień Hanna Asipovich; wrzesień Hanna Asipovich; wrzesień Katerina Hadzi-Miceva (rozliczone na podstawie raportu z dn. 4.1.13) wynagrodzenie : Helsińska Fundacja Praw Człowieka (rozliczone na podstawie noty księgowej nr, zapłacone zaliczką z dn. 15.1.13) CRO, RO, BG, BG, LT, LT, RO, CRO, LV - płacone na podstawie faktur proforma N/8/13, N/9/13, N/1/13, N/11/13 Zuzana Dancikova (SK) i Jurate Guzeviciute (LT)) - płacone na podstawie faktury proforma N/1/13 Jelena Berkovic (CRO), Aet Kukk (EST), Aleksei Semjonov (EST)) - płacone na podstawie faktury proforma N/13/13 w kwocie 83 zł Kristin Rammus (EST)) - płatność na podstawie faktury proforma N/14/13 z innego konta, : Diana Bancheva (BG)) - płacone na podstawie faktury proforma nr N/15/13 Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 4,4 4,4 1, zł Charging No 1 3 wrzesień 13 1 październik 13 NOT 9/3 3 57,4 zł 3 57,4 zł 3 57,4 zł NOTA 17 październik 13 15 październik 13 NOT 1/ 8 78,5 8 78,5 3, zł 133/13 1337/13 1353/13 139/13 1399/13 sierpień 13 sierpień 13 FVZ 8/ 9 5, 9 5, 9 5, zł 1 sierpień 13 sierpień 13 FVZ 8/3 1 85, 1 85, 1 85, zł 3 sierpień 13 3 sierpień 13 FVZ 8/4 93, 93, 93, zł 3 sierpień 13 3 sierpień 13 FVZ 8/8 71, 71, 71, zł wrzesień 13 wrzesień 13 FVZ 9/1 1 11, 1 1, 1 11, zł 31 3 Milan Sagat (SK)) - płacone na podstawie faktury proforma N/16/13 z innego konta, refundacja z konta swiss w dn. 1.1.13) Sandor Lederer (HU)) - płacone na podstawie faktury proforma N/18/13 z innego konta, refundacja z konta swiss w d. 3.9.13) 1414/13 1475/13 4 wrzesień 13 5 wrzesień 13 FVZ 9/17 71, 71, 71, zł 16 wrzesień 13 17 wrzesień 13 FVZ 9/ 83, 83, 83, zł 33 Hanny Asipovich (ECNL)) - płacone na podstawie faktury proforma N/19/13 15/13 19 wrzesień 13 19 wrzesień 13 FVZ 9/4 57, 57, 57, zł 34 Stefanii Kapronczay (HU)) - płacone na podstawie faktury proforma N//13 151/13 19 wrzesień 13 19 wrzesień 13 FVZ 9/5 1 5, 1 5, 1 5, zł 35 Zsofi Moldova (HU)) - płacone na podstawie faktury proforma N/1/13 15/13 19 wrzesień 13 19 wrzesień 13 FVZ 9/6 1 53, 1 53, 1 53, zł 36 37 Działanie : Podróże (bilety na seminarium - zmiana nazwiska pasażera z Aleksei Semjonov na Elena Enhova)) (zwrot poniesionych kosztów dla K. Batko w dniu 3.1.13) Działanie : Podróże (bilety na seminarium - opłata za bagaż dla Aleksei Semjonov) (zwrot poniesionych kosztów dla K. Batko w dniu 3.1.13) Faktura nr: 311368811 4 wrzesień 13 4 wrzesień 13 DP 9/6 57,5 57,5 57,5 zł Faktura nr: 7649633743 7 wrzesień 13 7 wrzesień 13 DP 9/7 4,9 4,9 4,9 zł 38 Yaroschuk Maryna (expert)) - płacone na podstawie faktury proforma N//13 1555/13 3 wrzesień 13 7 wrzesień 13 FVZ 9/33 81, 81, 81, zł 39 Inese Voika (LV)) - płacone na podstawie faktury proforma N/3/13 1556/13 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/34 9, 9, 9, zł

4 41 4 43 44 Działanie : Materiały konfrencyjne (roll up, zaproszenia, notesy, torby, długopisy 5 szt, oprawa graficzna, teczki) (płacone na podstawie faktury proforma 1486/13) Działanie : Materiały konfrencyjne (roll up, zaproszenia, notesy, torby 47 szt, długopisy, oprawa graficzna, teczki) (płacone na podstawie faktury proforma 9/9/13/pro) Działanie : Materiały konfrencyjne (roll up, zaproszenia, notesy 1 szt., torby, długopisy, oprawa graficzna, teczki) - zwrot poniesionych kosztów przez M. Henzlera na podstawie rozliczenia zaliczki 1/9/13 z dn. 3.9.13 r, płatność Działanie w : dn. Materiały 3.1.13 konfrencyjne r. (roll up, zaproszenia, notesy, torby, długopisy, oprawa graficzna, teczki) - zwrot poniesionych kosztów przez M. Henzlera na podstawie rozliczenia zaliczki /9/13 z dn. 3.9.13 r, płatność w dn. 3.1.13 r. Działanie : Materiały konfrencyjne (roll up, zaproszenia, notesy, torby, długopisy, oprawa graficzna, teczki) - smycze 5 szt. (płacone na podstawie faktury proforma 814) Faktura VAT 1488/13 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/3 531,36 43, 88,56 zł 35/9/13 17448/PI/9/13 FP/16335/13/LW FVAT/133a/13 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/31 734,91 3,5 856,94 zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/47 85,98 3,5 85,98 zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/46 1 8,8 999, 49, zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/3 3 91,63 3 181, 59,7 zł 45 46 47 48 49 5 51 5 53 54 55 56 57 58 59 6 61 6 Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekunki Karoliny Walkiewicz danych) - przygotowanie wytycznych do budowy narzędzia - A. Tyll (płatność z innego konta.9, refundacja z konta swiss) danych) - przygotowanie propozycji formularzy - K. Nowak danych) - recenzja propozycji formularzy - A. Chęć danych) - napisanie tekstu na temat roli monitoringu w rozwiązywaniu problemów alkoholowych - A. Czerkawska danych) - przejazd i organizacja spotkania dla lokalnych partnerów A. Podgórska (dopłata do RKP 5/13 w dn. 17.1.13) (płatność z innego Działanie konta, 4: Partner refundacja 1 (Fundacja w dn...) Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji za lipiec, sierpień, wrzesień oraz przejazd na spotkanie lokalnych partnerów (rozliczone na podstawie noty nr 1a/9) Działanie 4: Partner (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji - lipiec, sierpień-wrzesień, przejazdy w celu informowania o projekcie Działanie 4: Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji - lipiec, sierpień, wrzesień 13 oraz przejazd na spotkanie parterów lokalnych i na targi organizacji pozarządowych w celu promowania działania Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika doradzającego w monitoringu funduszu korkowego - K. Izdebski w sierpniu Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika doradzającego w monitoringu funduszu korkowego - K. Izdebski we wrześniu Działanie 4: Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących monitoring - opracowanie zagadnień do narzędzia - G. Rojek w lipcu Działanie 4: Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących monitoring - napisanie artykułu - G. Rojek w sierpniu (płatność z innego konta.9, refundacja z konta swiss w dn. 1.1.13) Działanie 4: Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących monitoring - przygotowanie słownika pojęć - G. Rojek we wrześniu Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu funduszu korkowego w lipcu - A. Podgórska (wkład własny, płatność z innego konta) Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu funduszu korkowego w sierpniu - A. Podgórska (wkład własny, płatność z innego konta) Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu funduszu korkowego we wrześniu - A. Podgórska (wkład własny, płatność z innego konta) funduszu korkowego - ulotki na temat monitoringu (zwrot kosztów poniesionych przez A. Zdanowicz w dn..9.13) Rachunek 1/UD47/13 3 wrzesień 13 14 październik 13 UZ 1/8 1 8, 1 8, 1 8, zł Rachunek 1/UD45/13 9 sierpień 13 wrzesień 13 UZ 9/7 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD44/13 15 wrzesień 13 6 wrzesień 13 UZ 9/8 1, 1, 1, zł Rachunek 1/UD46/13 wrzesień 13 6 wrzesień 13 UZ 9/9 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD49/13 3 wrzesień 13 14 październik 13 UZ 1/9 5, 5, 5, zł RKP 5/13 3 wrzesień 13 3 październik 13 DP 9/11 481,59 481,59 481,59 zł NOTA 1a/9 3 wrzesień 13 31 lipiec 13 NOT 9/ 1 393, 1 393, 1 393, zł NOTA /MK 3 wrzesień 13 5 wrzesień 13 NOT 9/1 1 65,89 1 65,89 1 65,89 zł NOTA /7/13 6 październik 13 31 lipiec 13 NOT 1/1 1 87,81 1 87,81 1 87,81 zł Rachunek 1/UZ4/13 3 sierpień 13 4 wrzesień 13 UZ 9/ 6, 6, 6, zł Rachunek /UZ4/13 3 wrzesień 13 3 październik 13 UZ 1/ 6, 6, 6, zł Rachunek 1/UD34/13 31 lipiec 13 6 sierpień 13 UZ 8/1 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD43/13 5 wrzesień 13 wrzesień 13 UZ 9/6 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD48/13 3 wrzesień 13 1 październik 13 UZ 1/6 4, 4, 4, zł Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 5 187,5 5 187,5 6, zł Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 5 187,5 5 187,5 6, zł Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 5 187,5 5 187,5 6, zł 11843/PI/9/13 17 wrzesień 13 17 wrzesień 13 FVZ 9/ 47,71 331,47 47,71 zł 63 funduszu korkowego - torby 77 szt (płacone na podstawie faktury proforma 9/9/13/pro) 35/9/13 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/31 734,91 3,5 1 43,9 zł 64 funduszu korkowego - długopisy 1 szt (płacone na podstawie faktury proforma 1486/13) 1488/13 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/3 531,36 43 177,1 zł

65 funduszu korkowego - bluzy 1 sztuk (płatność z innego konta, refundacja w dn. 1.1.13) Faktura Vat nr 115/9/13 3 wrzesień 13 8 październik 13 FVZ 9/43 4 436,61 3 67, 18,31 zł 66 funduszu korkowego - notesy 5 sztuk (płacone na podstawie faktury proforma 814) Faktura VAT FVAT/133a/13 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/3 3 91,63 3 181, 47,8 zł 67 68 69 7 71 funduszu korkowego - pendrivy 5 szt. (płacone na podstawie faktury proforma 45/9/13) Działanie 5: Przygotowanie do projektu (ewaluacja i danych) - Kamil Zawadzki (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Działanie 5: Przygotowanie do projektu (ewaluacja i danych) - Zbigniew Wieczorek (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Działanie 5: Przygotowanie do projektu (ewaluacja i danych) - Stanisław Chodorowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Działanie 5: Przygotowanie do projektu, ewaluacja i danych - przygotowanie propozycji treści narzedzia do monitoringu E. Widawska 13/9/3 7 wrzesień 13 9 wrzesień 13 FVZ 9/5 1 7,56 845, 1 7,56 zł Rachunek 1/UD8/13 1 lipiec 13 1 lipiec 13 UZ 7/8 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD6/13 1 lipiec 13 1 lipiec 13 UZ 7/6 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD7/13 1 lipiec 13 1 lipiec 13 UZ 7/7 4, 4, 4, zł Rachunek 1/UD38/13 1 sierpień 13 sierpień 13 UZ 8/3 8, 8, 8, zł 7 73 74 Działanie 5: Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji - firma dpchmielewski Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika doradzającego w monitoringu sportu za lipiec - S. Osowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 4.9.13 r.) Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika doradzającego w monitoringu sportu za sierpień - S. Osowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss G.1. 6/9/13 3 wrzesień 13 14 październik 13 FVZ 9/44 3 493, 84, 3 493, zł 9/13 5 sierpień 13 13 sierpień 13 FVZ 8/1 6, 487,8 6, zł 11/13 5 wrzesień 13 1 wrzesień 13 FVZ 9/18 6, 487,8 6, zł 75 76 77 78 79 8 81 8 83 84 85 86 87 88 89 9 91 9 93 94 95 96 97 98 99 1 11 Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika doradzającego w monitoringu sportu za wrzesień - S. Osowski Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring w lipcu - K. Mojkowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring w sierpniu - K. Mojkowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring we wrześniu - K. Mojkowski Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu sportu w lipcu - A. Zdanowicz (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) (wkład własny 93 zł płacony z innego konta) Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu sportu w sierpniu - A. Zdanowicz (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 r.) (wkład własny 93 zł płacony z innego konta) Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu sportu we wrześniu - A. Zdanowicz zarządzania sportem - długopisy 1 szt (płacone zarządzania sportem - torby 17 szt (płacone na zarządzania sportem - bluzy 1 sztuk (płatność z zarządzania sportem - wydrukowanie pocztówek zarządzania sportem - Scarfa 5 szt, smycz 1 Działanie 6: Wynagrodzenie za usługę graficzą ujednolicającą stylistykę całego projektu - A. Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia - długopisy 5 szt Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia - torby 9 szt (płacone Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia (zwrot poniesionych Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia, notesy 3 szt. Działanie 6: Wynagrodzenie webmastera za przygotowywanie banerów i poprawek na Działanie 6: rysowanie komiksów i składanie filmów: 6 usług - Tomasz Maruszczak Działanie 6: rysowanie komiksów i składanie filmów: 6 usług - Kacper Zamarło przygotowanie 13/13 3 wrzesień 13 3 październik 13 FVZ 9/5 6, 487,8 6, zł Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 5 187,5 5 187,5 1 7, zł Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 5 187,5 5 187,5 1 7, zł Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 5 187,5 5 187,5 1 7, zł Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 4,4 4,4 1, zł Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 4,4 4,4 1, zł Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 4,4 4,4 1, zł 1488/13 35/9/13 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/3 531,36 43 177,1 zł 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/31 734,91 3,5 39,96 zł Faktura Vat nr 115/9/13 3 wrzesień 13 8 październik 13 FVZ 9/43 4 436,61 3 67, 18,3 zł 143/8/13 FVAT/133a/13 6 sierpień 13 6 sierpień 13 FVZ 9/35 185,73 151, 185,73 zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/3 3 91,63 3 181, 91,55 zł Rachunek 1/UD41/13 3 wrzesień 13 3 październik 13 UZ 1/4 3, 3, 3, zł 1488/13 35/9/13 FP/16335/13/LW FVAT/133a/13 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/3 531,36 43 88,56 zł 7 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/31 734,91 3,5 164,9 zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/46 1 8,8 999, 738,8 zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/3 3 91,63 3 181, 33,56 zł Lista płac 7/13 4 lipiec 13 4 lipiec 13 LP 8 4,4 4,4,4 zł Faktura 13/VII/3 7 lipiec 13 31 lipiec 13 FVZ 7/17 54, 439, 54, zł Lista płac 8/13 sierpień 13 3 sierpień 13 LP 9 4,4 4,4,4 zł Faktura 13/VIII/3 8 sierpień 13 13 wrzesień 13 FVZ 9/6 54, 439, 54, zł Lista płac 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 LP 1 4,4 4,4 4,4 zł 13/IX/4 13/IX/1 9 wrzesień 13 1 październik 13 FVZ 9/4 1, 975,61 1, zł 9 wrzesień 13 1 październik 13 FVZ 9/4 9, 731,71 9, zł Rachunek 1/UD4/13 7 sierpień 13 4 wrzesień 13 UZ 9/3 55, 55, 55, zł Rachunek 1/UD5/13 3 wrzesień 13 14 październik 13 UZ 1/1 1, 1, 1, zł Rachunek 1/UD5a/13 3 wrzesień 13 14 październik 13 UZ 1/11 35, 35, 35, zł

Koszty personelu - koordynatorka projektu 1 Katarzyna Batko-Tołuć wynagrodzenie za lipiec Koszty personelu - księgowość, wynagrodzenie 13 za lipiec 13 (płatność z innego konta, refundacja Koszty personalne partnera 1 (Fundacja Inicjatyw 14 Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - Koszty personelu - księgowość, wynagrodzenie 15 za sierpień 13 Koszty personelu - koordynatorka projektu 16 Katarzyna Batko-Tołuć wynagrodzenie za sierpień Koszty personelu - księgowość partnera 17 MCAL w okresie lipiec-wrzesień 13 r. Koszty personelu - koordynatorka projektu 18 Katarzyna Batko-Tołuć wynagrodzenie za wrzesień Koszty personelu - księgowość, wynagrodzenie 19 za wrzesień 13 Koszty biurowe - wynajem biura w lipcu (płatność 11 z innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 Koszty biurowe - lista mailingowa (płatność z 111 innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 Koszty biurowe - lista mailingowa (płatność z 11 innego konta, refundacja z konta swiss 6.9.13 Koszty biurowe - telefon komórkowy w czerwcu 113 (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss Koszty biurowe - internet mobilny w czerwcu 114 (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss Koszty biurowe - telefon i internet stacjonarny w 115 czerwcu (płatność z innego konta, refundacja z Koszty biurowe - bateria i zasilacz do laptopa 116 HP Koszty biurowe - telefony Partnera 3 (Fundacja 117 Wiedzieć Więcej) w lipcu (rozliczone na podstawie Koszty biurowe - opłata za media w biurze 118 (zaliczka płacona 11.4.13 r.) G.6. 5/13 9 lipiec 13 31 lipiec 13 FVZ 7/18 3 5, 845,53 3 5, zł G.6. 131/7/13 9 lipiec 13 13 sierpień 13 FVZ 8/6 3, 439, 575, zł G.6. NOTA 1a/9 3 wrzesień 13 6 wrzesień 13 NOT 9/ 9, 731,7 75, zł G.6. 151/8/13 8 sierpień 13 4 wrzesień 13 FVZ 9/ 3, 439, 575, zł G.6. 8/13 3 sierpień 13 4 wrzesień 13 FVZ 9/11 3 5, 845,53 3 5, zł G.6. NOTA /MK 3 wrzesień 13 5 wrzesień 13 NOT 9/1 3, 3, 3, zł G.6. 9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 FVZ 9/8 3 5, 845,53 3 5, zł G.6. 174/9/13 3 wrzesień 13 3 październik 13 FVZ 9/48 3, 439, 575, zł Rachunek z dn..7.13 lipiec 13 3 lipiec 13 DP 7/ 4, 4, 1 75, zł 37/7/13 371/7/13 1363135688 13631354 FWA 178761/7/13 3 lipiec 13 3 lipiec 13 FVZ 7/1 4,6, 4,6 zł 3 lipiec 13 3 lipiec 13 FVZ 7/ 4,6, 4,6 zł 3 lipiec 13 1 lipiec 13 FVZ 7/5 335,9 7,43 19,14 zł 3 lipiec 13 1 lipiec 13 FVZ 7/6 39,9 3,44 8, zł 4 lipiec 13 8 lipiec 13 FVZ 7/3 8,14 185,48 159,7 zł 764/13 6 lipiec 13 6 sierpień 13 FVZ 8/1 446, 36,6 446, zł 491/T/13 9 lipiec 13 31 lipiec 13 NOT 1/1 5, 4,64 5, zł Rozliczenie zaliczki 1/13 3 lipiec 13 11 kwietnia 13 DP/7/8 3 75,4 3 75,4 434,59 zł 119 Koszty biurowe - opłata za ochronę biura w lipcu ura VAT nr 13/7/8569 31 lipiec 13 1 sierpień 13 FVZ 8/7 64,14 5,15 44,89 zł 1 Koszty biurowe - przejazd taksówkami w lipcu FA/13/545 31 lipiec 13 6 sierpień 13 FVZ 8/3 6, 48, 46, zł 11 Koszty biurowe - doładowanie karty koordynatorki monitoringu funduszu korkowego (zwrot 17413313 sierpień 13 sierpień 13 FVZ 8/8 1, 81,3 1, zł 1 Koszty biurowe - internet mobilny w lipcu 13731131476 3 sierpień 13 1 sierpień 13 FVZ 8/9 39,9 3,44 8, zł 13 Koszty biurowe - telefon komórkowy w lipcu 1373113461 3 sierpień 13 1 sierpień 13 FVZ 8/1 345,96 81,7 18,8 zł 14 Koszty biurowe - telefon i internet stacjonarny w lipcu 178761/8/13 4 sierpień 13 6 sierpień 13 FVZ 8/11 17,9 176,66 15,1 zł 15 Koszty biurowe - norton internet security (płacone na podstawie faktury proforma nr ESD/13/8/13 7 sierpień 13 6 sierpień 13 FVZ 8/14 35, 191,6 35, zł 16 Koszty biurowe - zasilacz do laptopa Toshiba (zwrot kosztów poniesionych przez K. Batko z dn. 877/13 9 sierpień 13 9 sierpień 13 FVZ 8/15 14, 113,8 14, zł 17 Koszty biurowe - wynajem biura w sierpniu Rachunek z dn. 1.8.13 1 sierpień 13 14 sierpień 13 DP 8/6 4, 4, 1 75, zł 18 Koszty biurowe - bateria do laptopa Toshiba (zwrot kosztów poniesionych przez A. Zdanowicz i 894/13 14 sierpień 13 14 sierpień 13 FVZ 8/18 37,5 5, 37,5 zł 19 Koszty biurowe - telefony Partnera 3 w sierpniu, we wrześniu (Fundacja Wiedzieć Więcej) NOTA /7/13 6 październik 13 sierpień 13 NOT 1/1 15, 11,9 15, zł 13 Koszty biurowe - opłata za ochronę biura w sierpniu (płatność z innego konta, refundacja z 13/8/77556/SP/ 3 sierpień 13 4 wrzesień 13 FVZ 9/7 64,14 5,15 44,89 zł 131 Koszty biurowe - znaczki i koperty do rozesłania pocztówek informujących o rekrutacji do FV5/N151/1911 wrzesień 13 wrzesień 13 FVZ 9/13 4,1 386,1 4,1 zł 13 Koszty biurowe - wynajem biura we wrześniu Rachunek z dn. 3.9.13 3 wrzesień 13 4 wrzesień 13 DP 9/ 4, 4, 1 75, zł 133 Koszty biurowe - internet mobilny w sierpniu 138311345 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/15 39,9 3,44 8, zł 134 Koszty biurowe - telefon komórkowy w sierpniu 13831133515 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/14 33,8 63,5 14,7 zł 135 Koszty biurowe - telefon i internet stacjonarny w sierpniu FWA178761/9/13 4 wrzesień 13 3 wrzesień 13 FVZ 9/16 8,95 186,14 16,6 zł 136 Koszty biurowe - telefony Partnera (Mazurskie Centrulm Aktywności Lokalnej) lipiec-wrzesień NOTA MK 3 wrzesień 13 5 wrzesień 13 NOT 9/1 15, 11,95 15, zł 137 Koszty biurowe - pieczątki dla lokalnych koordynatorów monitoringu funduszu korkowego 67/WOL/9/13 18 wrzesień 13 18 wrzesień 13 FVZ 9/36 14, 84,55 14, zł 138 Koszty biurowe - doładowanie karty koordynatorki monitoringu funduszu korkowego (zwrot 1585133133 5 wrzesień 13 5 wrzesień 13 FVZ 9/7 1, 81,3 1, zł 139 Koszty biurowe - materiały szkoleniowe na seminarium międzynarodowe i szkolenie z 16471863 7 wrzesień 13 14 październik 13 FVZ 9/37 495,8 43,9 495,8 zł 14 Koszty biurowe - znaczki, koperty - wysłanie ulotek na temat monitoringu funduszu korkowego, FV33/N151/1911 7 wrzesień 13 7 wrzesień 13 FVZ 9/39 49,4,86 49,4 zł 141 Koszty biurowe - wydruk materiałów (np. treść narzędzia do monitoringu sportu), listów, wniosków 58/13 3 wrzesień 13 3 październik 13 FVZ 9/49 46,, 1, zł 14 Koszty biurowe - ochrona biura we wrześniu (płatność z innego konta, refundacja w dn. 13/9/75888/SP/ 3 wrzesień 13 14 październik 13 FVZ 9/45 64,14 5,15 44,89 zł 143 Koszty biurowe - przejazd taksówkami we wrześniu FA/13/695 3 wrzesień 13 3 październik 13 FVZ 9/51 135, 135, 47, zł 144 zagraniczny za raporty z Czech W14 1 1 październik 13 1 październik 13 W14 1,,, zł 145 zagraniczny za raporty z Litwy W14 1 1 październik 13 1 październik 13 W14 1,,, zł 146 zagraniczny za raporty z Estonii W14 1 1 październik 13 1 październik 13 W14 1 1, 1, 1, zł 147 zagraniczny za raporty z Chorwacji W14 11 październik 13 11 październik 13 W14 1, 1, 1, zł 148 zagraniczny za raporty z Bułgarii W14 5 16 październik 13 16 październik 13 W14 5 1, 1, 1, zł 149 zagraniczny za raporty z Węgier W14 5 16 październik 13 16 październik 13 W14 5,,, zł 15 zagraniczny za raporty z Rumunii W14 5 16 październik 13 16 październik 13 W14 5,,, zł 151 zagraniczny za raporty ze Słowacji W14 5 16 październik 13 16 październik 13 W14 5,,, zł 15 153 154 155 156 157 158 159 16 161 16 163 164 165 166 Razem 66 868 46 941 157 466, zł Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesone przez Parntera projektu koszty (w tym kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych)

LP Nazwa działania [.1] Grupa kosztów [.] Numer dokumentu [.3] Data wystawienia dokumentu [.4] Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok Data zapłaty [.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [.6] Kwota dokumentu brutto [.7] Kwota dokumentu netto [.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [.9] 1 wynagrodzenie ECNL - lipiec Hanna Asipovich (rozliczone na podstawie raportu z dn. 4.1.13) Lista płac z 31.7.13 31 lipiec 13 5 sierpień 13 13-8-7 1 347, zł 1 347, zł 1 347, zł 3 wynagrodzenie ECNL - sierpień Hanna Asipovich (rozliczone na podstawie raportu z dn. 4.1.13) wynagrodzenie : Helsińska Fundacja Praw Człowieka (rozliczone na podstawie noty księgowej nr, zapłacone zaliczką z dn. 15.1.13) Lista płac z 31.8.13 31 sierpień 13 wrzesień 13 13-9-5 345,7 zł 345,7 zł 345,7 zł Lista płac 453/IX/13 7 wrzesień 13 7 wrzesień 13 NOT 1/ 8 78,5 8 78,5 3, zł 4 wynagrodzenie ECNL - wrzesień Hanna Asipovich (rozliczone na podstawie raportu z dn. 4.1.13) Lista płac z 3.9.13 3 wrzesień 13 1 październik 13 13-1-3 1 1,31 zł 1 1,31 zł 1 1,31 zł 5 6 7 8 9 1 11 1 13 14 15 16 17 18 19 1 3 4 5 6 7 8 wynagrodzenie ECNL - wrzesień Katerina Hadzi- Miceva (rozliczone na podstawie raportu z dn. 4.1.13) Działanie 4: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji za lipiec (rozliczone na podstawie noty nr 1a/9) Działanie 4: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji za sierpień (rozliczone na podstawie noty nr 1a/9) Działanie 4: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji za wrzesień (rozliczone na podstawie noty nr 1a/9) Działanie 4 : Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut). Koszty przejazdów (zróżnicowane ze względu na potrzeby) - przejazd na spotkanie lokalnych Działanie 4: Partner (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji - lipiec (rozliczone na podtsaiwe noty nr Działanie 4: Partner (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji - sierpień-wrzesień (rozliczone na Działanie 4 : Partner (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Koszty przejazdów - przejazd związany z promocją monitoringu wśród organizacji pozarządowych (rozliczone na podtsaiwe noty nr Działanie 4: Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji - lipiec 13 (rozliczone na podstawie nowy nr /7/13) Działanie 4: Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie Działanie 4: Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Wynagrodzenia osobowe za wsparcie Działanie 4 : Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Koszty przejazdów - przejazd na Działanie 4 : Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Koszty przejazdów - targi organizacji Koszty personalne partnera 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - Koszty personalne partnera 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - Koszty personalne partnera 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - Koszty personelu - księgowość partnera MCAL w okresie lipiec-wrzesień 13 r. Koszty biurowe - telefony Partnera 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej) w lipcu (rozliczone na podstawie Koszty biurowe - telefony Partnera 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej) w sierpniu(rozliczone na Koszty biurowe - telefony Partnera 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej) we wrześniu (rozliczone na Koszty biurowe - telefony Partnera (Mazurskie Centrulm Aktywności Lokalnej) lipiec-wrzesień Lista płac z 3.9.13 3 wrzesień 13 1 październik 13 13-1-4 867,84 zł 867,84 zł 867,84 zł Rachunek do umowy zlecenia/o dzieło nr SOWP//13 Rachunek do umowy zlecenia/o dzieło nr SOWP 3/13 Rachunek do umowy zlecenia/o dzieło nr SOWP 4/13 31 lipiec 13 31 lipiec 13 SOWP/14 55, 55, 55, zł 9 wrzesień 13 1 wrzesień 13 SOWP/17 4, 4, 4, zł 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 SOWP/ 4, 4, 4, zł RKP z 3.9.13 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 SOWP/3 43, 43, 43, zł Rachunek z dn. 3.9.13 Rachunek z dn. 3.9.13 3 wrzesień 13 5 wrzesień 13 139 55, 55, 55, zł 3 wrzesień 13 5 wrzesień 13 14 8, 8, 8, zł RKP z dn. 17.9.13 17 wrzesień 13 3 wrzesień 13 144 3,89 3,89 3,89 zł Rachunek /fww/13 3 lipiec 13 31 lipiec 13 11/lipiec/13 3, 3, 3, zł Rachunek 3/fww/13 3 sierpień 13 3 sierpień 13 3/sierpień/13 3, 3, 3, zł Rachunek 4/fww/13 3 wrzesień 13 3 wrzesień 13 7/wrzesień/13 3, 3, 3, zł RKP 1/9/13 6 wrzesień 13 6 wrzesień 13 /wrzesień/13 8,5 8,5 8,5 zł RKP /9/13 8 wrzesień 13 9 wrzesień 13 6/wrzesień/13 15,31 15,31 15,31 zł G.6. Fvat FS//87/13 4 lipiec 13 7 lipiec 13 SOWP/1 3, 43,9 5, zł G.6. Fvat FS//8/13 4 sierpień 13 6 wrzesień 13 SOWP/15 3, 43,9 5, zł G.6. Fvat FS//9/13 wrzesień 13 3 wrzesień 13 SOWP/19 3, 43,9 5, zł G.6. Rachunek z dn. 3.9.13 3 wrzesień 13 5 wrzesień 13 141 3, 3, 3, zł 491/T/13 9 lipiec 13 31 lipiec 13 1/lipiec/13 5, 4,64 5, zł 499/T/13 sierpień 13 sierpień 13 1/sierpień/13 5, 4,64 5, zł 56/T/13 9 wrzesień 13 11 wrzesień 13 4/wrzesień/13 5, 4,64 5, zł 53 17 wrzesień 13 5 wrzesień 13 14 15, 11,95 15, zł Razem 18 185 17 96 1 5 [.1] Oświadczenie o wartości i sposobie kalkulacji wkładu rzeczowego wniesionego w okresie sprawozdawczym nie dotyczy

Grupy kosztów [3.1] Koszty kwalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.3] Koszty kwalifikowalne poniesione [3.4] Koszty kwalifikowlane dla danego okresu wg umowy o dofinansowanie [3.5] Koszty kwalifikowalne poniesione w okresie [3.6] Odchylenia % [3.7] Koszty kalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.8] z os tała inna s tawk a dz ienna niż we wnios k u, z e wz ględu na fak t, ż e prz y projek c ie prac owało k ilk oro k s ięgowy c h (w ty m k s ięgowi partnerów) Koszty kwalifikowalne faktycznie poniesione [3.9] Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że koordynatorka pracowała znacznie więcej niż przewidziano w projekcie, a budżet został ściśle określony, zatem jedyne rozwiązanie to obniżenie stawki koordynatorki. Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że przy projekcie pracowało kilkoro księgowych (w tym księgowi partnerów) Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że przy projekcie pracowało kilkoro księgowych (w tym księgowi partnerów) Odchylenia % [3.1] [.11] Opis kosztów personelu zarządzającego projektem poniesionych w okresie sprawozdawczym LP Stanowisko Liczba dni roboczych Stawka dzienna Forma zatrudnienia Suma (PLN) 1 Koordynatorka - Katarzyna Batko-Tołuć 5,5 umowa cywilnoprawna 15 3 4 Księgowość - Biuro księgowe Taxus - Anna Pyrz - Rogozińska Księgowość partnera Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut Ksiegowość partnera Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu 1 143,75 umowa cywilnoprawna 175 Podana 3 5 umowa cywilnoprawna 75 3 1 umowa cywilnoprawna 3 5 Komentarz RAZEM 1375 [.1] Uzasadnienie zmian w pozostałych kosztach kwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym względem budżetu i harmonogramu finansowego projektu Zmiany nastąpiły w punkcie G1. Po pierwsze zgłosiliśmy konieczność przesunięcia kwoty 35 zł na kolejny kwartał ponieważ dłużej pracowaliśmy nad merytoryczną częścią narzędzia (Działanie 4). Po drugie punkt ten nieznacznie przekroczyliśmy w wyniku konieczności odprowadzenia VATu od faktur międzynarodowych. Ważne jednak, że zamiast spodziewanych 9 krajów, objęliśmy badaniem 1. Jeden z krajów został opłacony z naszych środków. Zmiany dotyczą też punktu G - nie wykorzystaliśmy go w pełni, gdyż przesunięte zostało śniadanie prasowe. CZĘŚĆ III - POSTĘP W REALIZACJI FINANSOWEJ PROJEKTU narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdzawczym narastająco do końca okresu sprawodzawczego Nazwa grup kosztów [3.] G.1 G. Koszty usług przygotowawczych i doradczych 8 7 31 356 9% 87 31355,7 9% Koszty informacji i promocji 3 1 5 578 9 1 7 76-5% 3 3334,3 4% G.3 Koszty opłat finansowych G.4 Koszty wynikające ze specyfiki realizowanego projektu 75 1 5 75 84 75 146-1% 9859 9617,8 -% G.5 Koszty inwestycyjne i nieinwestycyjne dotyczące wsparcia instytucjonalnego G.6 Koszty personelu zarządzającego projektem 4 45 4 45 13 75 13 75 % 177 177 % G.7 Koszty biurowe WR Wkład własny rzeczowy 3 5 79 1 5 9 878-6% 14 1586,96-1% RAZEM 33 775 33 737 157 417 157 416 % 19119 191153,76 % Kwota kosztów poniesionych w okresie sprawozdawczym do przeniesienia na następny okres sprawozdawczy [3.11] Kwota niewykorzystanych środków w okresie sprawozdawczym [3.1] Kwota kosztów kwalifikowalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.13] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.14] 3 87 Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych w okresie sprawozdawczym (G5+G6+G7) [3.15] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych narastająco do końca okresu sprawozdawczego [3.16] 3 153, 53 44 Limit dla okresu sprawozdawczego 3 775 CZĘŚĆ IV - PODSUMOWANIE narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdzawczym narastająco do końca okresu sprawodzawczego Wydatki kwalifikowalne Koszty kwalifikowalne przeniesione z poprzednich okresów sprawozdawczych[4.1] Całkowite koszty kwalifikowalne [4.] 33 737 157 416 191 153 Wkład rzeczowy [4.3] Koszty kwalifikowalne poniesione przez Partnera [4.4] 141 1 5 14 393 Pieniężne wydatki kwalifikowalne 33 737 157 416 191 153 Kwota dofinansowania [4.6] 3 363 141 674 17 38 Udział własny [4.7] 3 374 15 74 19 115 Udział własny finansowy [4.8] 3 374 15 74 19 115 Podsumowanie kwoty do wypłaty Wypłacone środki [4.9] Wnioskowana kwota transzy [4.1] 34 315 15 94

CZĘŚĆ V - DANE BAKOWE Nazwa posiadacza rachunku [5.1] Sieć obywatelska - Watchdog Polska Nazwa banku posiadacza rachunku [5.] Bank Gospodarki Żywnościowej SA Numer rachunku bankowego [5.3] 54 3 45 111 69 486 Stan środków na rachunku na koniec okresu sprawozdawczego [5.4] 5 59,41 CZĘŚĆ VI - Załączniki LP 1 Nazwa załącznika Wyciąg z rachunku bankowego potwierdzający dokonanie płatności oraz kopie innych dokumentów księgowych stanowiących dowód poniesionych kosztów, zawierające datę i poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) 3 4 5 Kserokopie 3 faktur bądź innych dowodów o równoważnej wartości dowodowej o najwyższej wartości poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) Podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (nieobowiązkowe) Podpisany przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta wydruk z ewidencji księgowej prowadzonej na potrzeby projektu (obowiązkowe) Lista przeprowadzonych postępowań o udzielenie zamówienia przez Beneficjenta (obowiązkowe) CZĘŚĆ VII - OŚWIADCZENIE I PODPIS Zaświadczam, że jestem w pełni upoważniony do podpisywania danego Wniosku o płatność, a także, że starannie przeanalizowałem Wniosek o płatność, koszty i postęp w realizacji projektu, oraz że podane informacje i Wniosek o płatność są poprawne i rzetelne. Potwierdzam, że projekt ten jest realizowany zgodnie z Wnioskiem o dofinansowanie i Umową o dofinansowanie oraz, że Wniosek o płatność poprawnie odzwierciedla poniesione wydatki, wszystkie dane finansowe odzwierciedlają wydatki poniesione wyłącznie w celu realizacji projektu oraz są ujęte w ewidencji księgowej naszej instytucji. Imię i nazwisko Katarzyna Batko-Tołuć Podpis Stanowisko służbowe Koordynatorka projektu, Wiceprezeska i Dyrektorka Programowa dzień miesiąc rok Data 5 listopad 13 opcjonalnie drugi podpis Imię i nazwisko Podpis Stanowisko służbowe dzień miesiąc rok Data